Zespół Melkerssona-Rosenthala: opis przypadku

W pracy opisano postępowanie terapeutyczne u 48-letniego mężczyzny z nawracającym obrzękiem warg i językiem pobrużdżonym bez objawów porażenia nerwu twarzowego. Badanie histologiczne biopsji małego gruczołu ślinowego wykazało jego ziarniniakowe zapalenie. Po wykluczeniu innych chorób, zarówno zakaźnych, jak i ogólnoustrojowych, rozpoznano niepełną postać zespołu Melkerssona-Rosenthala (MRS). U pacjenta nastąpiła znaczna poprawa kliniczna po comiesięcznych domięśniowych iniekcjach acetonidu triamcynolonu.

48-letni mężczyzna, chorujący na cukrzycę typu II (leczoną doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi) i palący w przeszłości papierosy został przyjęty na oddział chorób wewnętrznych z powodu obrzęku warg i błony śluzowej jamy ustnej, któremu towarzyszyło uczucie drętwienia w obrębie jamy ustnej oraz pobrużdżony język. Objawy pojawiły się 15 dni przed przyjęciem do szpitala pod postacią nagłego, obustronnego obrzmienia warg. Podczas pierwszej wizyty na szpitalnym oddziale ratunkowym obrzęk przypisano alergii pokarmowej. Pacjentowi podano cetyryzynę (Cetiral®) w dawce 10 mg raz na dobę, co przyniosło przejściową poprawę stanu klinicznego. Przed przyjęciem do szpitala pacjent nie stosował innych leków ani nie leczył się na własną rękę, poza przyjmowaniem metforminy z powodu cukrzycy typu II. Jednak tydzień później obrzęk warg nawrócił, co skłoniło do dalszej diagnostyki. Pacjent nie zgłaszał uczucia zmęczenia, gorączki, utraty masy ciała, bólu stawów, dolegliwości żołądkowo-jelitowych ani zmian skórnych mogących świadczyć o toczącym się procesie zapalnym, chorobie układowej czy nowotworowej. W wywiadzie nie odnotowano wcześniejszych epizodów obwodowego porażenia nerwu twarzowego. Badanie jamy ustnej wykazało znaczny obrzęk obu warg, język pobrużdżony oraz stan zapalny dziąseł. Nie stwierdzono zmian aftowych, owrzodzeń błony śluzowej, kserostomii ani klinicznie objawowego ogniska zakażenia w jamie ustnej. Badanie neurologiczne nie wykazało cech obwodowego porażenia nerwu twarzowego. Nie stwierdzono objawu Bella ani objawu Souquesa. Nie odnotowano także zaburzeń czucia w obrębie twarzy. Badania laboratoryjne wykazały jedynie łagodne zapalnie.

Opisane w pracy postępowanie diagnostyczne miało na celu przede wszystkim wykluczenie schorzeń ogólnoustrojowych i zakaźnych, które mogą naśladować zespół Melkerssona-Rosenthala. Prawidłowe stężenie wapnia w surowicy oraz enzymu konwertującego angiotensynę wykluczyło sarkoidozę, natomiast ujemne wyniki testów QuantiFERON-TB Gold i GeneXpert MTB/RIF wykluczyły gruźlicę. Pozostałe badania krwi nie wykazały żadnych nieprawidłowości. Dodatkowo wykonano tomografię komputerową klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy w celu wykluczenia m. in. sarkoidozy oraz wykrycia ewentualnego procesu nowotworowego; nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości. W celu oceny funkcji płuc przeprowadzono spirometrię, której wyniki także nie wykazały żadnych nieprawidłowości. Wykonano biopsję małych gruczołów ślinowych w celu zbadania nawracającego, niewyjaśnionego obrzęku okolicy ustno-twarzowej oraz oceny histopatologicznych oznak ziarniniakowatości. Badanie histopatologiczne wykazało przewlekłe, zapalenie gruczołów ślinowych, złożone z histiocytów i wielojądrowych komórek olbrzymich. Wyniki te, w połączeniu z obrazem klinicznym, potwierdziły rozpoznanie MRS. Na podstawie nawracającego obrzęku warg i towarzyszącego mu języka pobrużdżonego jak i wyników badań dodatkowych rozpoznano niepełną postać MRS. Wdrożono leczenie acetonidem triamcynolonu w dawce 40 mg na każdą wargę raz w miesiącu przez sześć miesięcy (całkowita dawka 80 mg na sesję terapeutyczną). Ze względu na cukrzycę typu II podczas hospitalizacji monitorowano poziom glukozy we krwi. Uzyskano znaczną redukcję obrzmienia warg.

Autorzy pracy sugerują, że zawsze należy brać pod uwagę zespół Melkerssona-Rosenthala (MRS) u pacjentów zgłaszających się z nawracającym lub utrzymującym się obrzękiem warg, zwłaszcza gdy obrzmieniu warg towarzyszy pobrużdżony język. Brak porażenia nerwu twarzowego nie wyklucza rozpoznania, ponieważ postacie niepełne występują częściej niż klasyczna postać z triadą objawów. Diagnostyka opiera się na zestawieniu obrazu klinicznego i odpowiadających mu zmian histopatologicznych przy jednoczesnym wykluczeniu zakaźnych, zapalnych, układowych i nowotworowych przyczyn ziarniniakowatości. U opisywanego pacjenta comiesięczne iniekcje acetonidu triamcynolonu do zmian doprowadziły do ​​znacznej poprawy klinicznej. Konieczna jest jednak długoterminowa obserwacja, gdyż mogą wystąpić nawroty oraz rozwinąć się objawy układowe, w szczególności ze strony przewodu pokarmowego lub układu nerwowego.

dr n. zdr. Włodzimierz Dura

Katedra i Zakład Stomatologii Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie

Komentarz

Opisany w artykule pt. „Melkersson-Rosenthal Syndrome (MRS): A Case Report” przypadek pacjenta z niepełnym zespołem Melkerssona-Rosenthala zwraca uwagę na trudności diagnostyczne związane z nawracającym obrzękiem warg. Jest to problem szczególnie istotny dla lekarza dentysty, ponieważ pacjent
z takim objawem często w pierwszej kolejności zgłasza się do gabinetu stomatologicznego. Pojawiający się u pacjenta obrzęk warg może mieć wiele przyczyn, począwszy od reakcji alergicznych i obrzęku naczynioruchowego, poprzez infekcje, urazy i działania niepożądane leków, aż po choroby układowe oraz przewlekłe procesy ziarniniakowe (1, 2, 3). Właściwe rozpoznanie wymaga więc nie tylko dokładnego badania miejscowego, ale spojrzenia na pacjenta w szerszym kontekście internistycznym. W opisanym przypadku początkowe rozpoznanie alergii pokarmowej było zrozumiałe, zwłaszcza, że zastosowanie leku przeciwhistaminowego przyniosło przejściową poprawę. Nawrót obrzęku po krótkim czasie powinien jednak zawsze skłaniać do ponownej oceny pierwotnej diagnozy. Przemijająca odpowiedź na leczenie przeciwalergiczne nie jest wystarczającym dowodem na alergiczną etiologię zmian. U pacjentów, u których obrzęk nawraca, utrzymuje się przez dłuższy czas albo nie można wskazać jednoznacznego czynnika wyzwalającego, konieczne jest poszerzenie diagnostyki (1, 3).

Zespół Melkerssona-Rosenthala klasycznie kojarzony jest z triadą objawów, obejmującą nawracający obrzęk warg lub twarzy, porażenie nerwu twarzowego oraz język pobrużdżony (bruzdowaty, mosznowy, szczelinowy lub popękany - lingua plicata) (1, 4). W praktyce pełna triada występuje jednak stosunkowo rzadko, natomiast częściej obserwuje się postacie niepełne (1, 2, 4). Ma to istotne znaczenie diagnostyczne, ponieważ brak porażenia nerwu twarzowego nie powinien automatycznie prowadzić do wykluczenia tego rozpoznania. W omawianym przypadku występowały dwa charakterystyczne elementy obrazu klinicznego, czyli nawracający obrzęk warg oraz język pobrużdżony, natomiast nie stwierdzono objawów uszkodzenia nerwu twarzowego. Taki obraz powinien zwiększyć czujność diagnostyczną lekarza, szczególnie jeśli przyczyna obrzęku pozostaje niejasna.

Z perspektywy stomatologicznej bardzo interesująca jest również rola badania histopatologicznego. Stwierdzenie przewlekłego procesu ziarniniakowego może istotnie wspierać rozpoznanie, jednak nie jest samo w sobie zmianą patognomoniczną dla zespołu Melkerssona-Rosenthala (2, 3). Ziarniniaki mogą pojawiać się w przebiegu wielu chorób, dlatego wynik biopsji zawsze należy interpretować w zestawieniu z obrazem klinicznym oraz wynikami diagnostyki ogólnej. W różnicowaniu należy brać pod uwagę między innymi sarkoidozę, gruźlicę, chorobę Leśniowskiego-Crohna oraz inne przewlekłe choroby zapalne i infekcyjne (1, 2, 3). W tym kontekście autorzy słusznie przeprowadzili szeroką diagnostykę mającą na celu wykluczenie alternatywnych przyczyn zmian. Należy zwrócić uwagę na znaczenie stomatologa w przypadkach, w których rozpoznanie nie ogranicza się wyłącznie do zmian w obrębie jamy ustnej. Lekarz dentysta może być pierwszą osobą, która zauważy charakterystyczne połączenie objawów i skieruje pacjenta do dalszej diagnostyki. Wymaga to jednak dokładnego badania nie tylko zębów i przyzębia, ale również warg, języka, błony śluzowej policzków oraz innych struktur jamy ustnej i okolicy twarzowej. Istotne jest także zebranie szczegółowego wywiadu dotyczącego dynamiki zmian, czasu ich trwania, nawrotowości, możliwych czynników wyzwalających, stosowanych leków
oraz objawów ogólnych (1, 2).

Omawiany przypadek dobrze pokazuje konieczność interdyscyplinarnego podejścia do pacjenta. Nawracający obrzęk warg może być objawem choroby wykraczającej poza zakres stomatologii, dlatego w zależności od obrazu klinicznego współpraca z lekarzem rodzinnym, internistą, dermatologiem, neurologiem, gastroenterologiem czy patomorfologiem może mieć kluczowe znaczenie (1, 2, 3). Szczególną uwagę należy zwrócić na możliwość współistnienia lub późniejszego ujawnienia się chorób układowych. Z tego względu nawet po ustaleniu rozpoznania wskazana jest obserwacja pacjenta, zwłaszcza jeśli pojawią się nowe objawy ze strony przewodu pokarmowego, układu nerwowego lub innych narządów.

Na uwagę zasługuje również zastosowane leczenie. Miejscowe podawanie acetonidu triamcynolonu doprowadziło do wyraźnego zmniejszenia obrzęku warg. Glikokortykosteroidy należą do najczęściej stosowanych metod leczenia zespołu Melkerssona-Rosenthala, a doogniskowe podawanie triamcynolonu jest jedną z metod wykorzystywanych szczególnie w przypadku dominującego obrzęku warg (1, 5, 6). Należy jednak pamiętać, że leczenie tego zespołu pozostaje w dużej mierze objawowe i powinno być dostosowane do nasilenia
oraz częstości nawrotów. W piśmiennictwie opisywano także inne metody terapii, jednak ich skuteczność jest zmienna, a dostępne dane pochodzą w znacznym stopniu z opisów przypadków (1, 6).

Poprawa kliniczna po zastosowaniu steroidów nie oznacza definitywnego wyleczenia, ponieważ choroba może mieć przebieg nawrotowy (1, 4, 6). Dodatkowej ostrożności wymagają pacjenci obciążeni chorobami ogólnymi, jak w tym przypadku cukrzycą typu II, ponieważ stosowanie glikokortykosteroidów może wpływać na kontrolę glikemii. Z praktycznego punktu widzenia najważniejsze przesłanie tej publikacji dotyczy czujności diagnostycznej. Nawracający obrzęk warg, szczególnie w połączeniu z językiem pobrużdżonym, nie powinien być traktowany wyłącznie jako przejściowa reakcja alergiczna. Jeżeli objawy powracają lub utrzymują się pomimo zastosowanego leczenia, konieczne jest ponowne przeanalizowanie rozpoznania i rozważenie chorób należących do spektrum ziarniniakowych stanów zapalnych okolicy ustno-twarzowej (1, 2, 3). Szczególną wartość ma wówczas połączenie dokładnego badania klinicznego, badania histopatologicznego i odpowiednio ukierunkowanej diagnostyki ogólnej.

Przypadek ten przypomina również, że w stomatologii wiele objawów miejscowych może być pierwszym sygnałem choroby o szerszym podłożu. Umiejętność ich rozpoznawania i właściwego pokierowania pacjentem ma znaczenie nie tylko dla leczenia zmian miejscowych w jamie ustnej, ale również dla wczesnego wykrywania chorób ogólnoustrojowych. Zespół Melkerssona-Rosenthala należy do schorzeń rzadkich, jednak właśnie z tego powodu łatwo może zostać przeoczony. Warto więc uwzględniać go w diagnostyce różnicowej przewlekłego i nawracającego obrzęku warg, szczególnie gdy towarzyszą mu inne charakterystyczne nieprawidłowości, takie jak język pobrużdżony (1, 4).

dr hab. n. med. Małgorzata Mazurek-Mochol, prof. uczelni

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Piśmiennictwo

1. Dhawan SR, Saini AG, Singhi PD. Management Strategies of Melkersson-Rosenthal Syndrome: A Review. Int J Gen Med. 2020;13:61-65. doi:10.2147/IJGM.S186315.
2. Wehl G, Rauchenzauner M. A Systematic Review of the Literature of the Three Related Disease Entities Cheilitis Granulomatosa, Orofacial Granulomatosis and Melkersson-Rosenthal Syndrome. Curr Pediatr Rev. 2018;14(3):196-203. doi:10.2174/1573396314666180515113941.
3. Critchlow WA, Chang D. Cheilitis Granulomatosa: A Review. Head Neck Pathol. 2014;8(2):209-213. doi:10.1007/s12105-013-0488-2.
4. Greene RM, Rogers RS 3rd. Melkersson-Rosenthal syndrome: a review of 36 patients. J Am Acad Dermatol. 1989;21(6):1263-1270. doi:10.1016/S0190-9622(89)70341-8.
5. Durgin JS, Rodriguez O, Sollecito T, Tanaka T, English JC 3rd, Shields B, Rosenbach M. Diagnosis, Clinical Features, and Management of Patients With Granulomatous Cheilitis. JAMA Dermatol. 2021;157(1):112-114. doi:10.1001/jamadermatol.2020.4383.
6. Pathania YS. Current treatment modalities in granulomatous cheilitis. Int J Dermatol. 2022;61(6):755-759. doi:10.1111/ijd.16126.