Zastosowanie pośrednich licówek kompozytowych Grandio Disc w technologi CAD/CAM w leczeniu odtwórczym no-prep u pacjentów po leczeniu ortodontycznym – opis przypadku
Wprowadzenie
Najczęściej zadawanym pytaniem przez pacjentów odwiedzających nasze gabinety w poszukiwaniu leczenia estetycznego nie jest już o to, czy ich uśmiech może wyglądać lepiej, ale czy procedury dążące do poprawy wyglądu ich zębów nie będą niosły konieczności szlifowania tkanek ich własnych zębów.
Aby takie minimalnie inwazyjne postępowanie w przypadku planowania licówek było możliwe, konieczne są odpowiednie warunki kliniczne, takie jak niewielkie korekty wad zębów czy brak mocno przebarwionych zębów. Należy w tym wypadku również pamiętać, że licówki kompozytowe no-prep są ultracienkimi licówkami o określonej przezierności, a końcowy efekt estetyczny uzależniony jest przede wszystkim od doboru materiału, jego koloru i zastosowanego cementu. Wytrzymałość takiego uzupełnienia kształtuje się w granicy 5-7 lat, natomiast dbałość o poprawność wykonywanych procedur i etapów przy wykonywaniu uzupełnień przez lekarza dentystę, a także dbałość naszych pacjentów i odbywane przez nich odpowiednio częste wizyty kontrolne, mogą zwiększyć czas użytkowania licówek kompozytowych.
OPIS PRZYPADKU
Do gabinetu zgłosił się 43-letni pacjent chcący zmienić estetykę swojego uśmiechu. Poprosił o wykonanie licówek na zębach przednich. W wywiadzie pacjent nie zgłaszał żadnych dolegliwości bólowych w jamie ustnej, stawach skroniowo-żuchwowych i w obrębie mięśni. Nie zauważył też u siebie żadnych zaburzeń. Mankamentem , na który wskazał pacjent było wytarcie brzegów siecznych siekaczy przyśrodkowych. Nie odbyło się u niego w przeszłości leczenie ortodontyczne. Spodziewanym efektem planowanego leczenia była tylko zmiana koloru oraz nadanie zębom bardziej świeżego i młodszego wyglądu (ryc. 1).
Ryc. 1. Pierwotny stan kliniczny uzębienia pacjenta.
Ryc. 2. Obraz wyjściowej sytuacji klinicznej zwizualizowany na skanach wewnątrzustnych pobranych skanerem iTero.
Badanie ujawniło starcie patologiczne (nadmierne) szkliwa, stłoczenie zębów w odcinku 33-43, retruzję siekaczy górnych, nieprawidłowy kształt łuków zębowych (ryc. 3),
Ryc. 3. Skany iTero z zastosowanymi filtrami – widoczne zniszczenie zębów
nieprawidłowe kontakty zwarciowe oraz zaburzone prowadzenie sieczne i kłowe. W obrębie stawów brak wyraźnych zmian, bez bolesności, jednak zbyt mało miejsca w okolicy zastawowej z niewielkim dyskomfortem w trakcie palpacji. W badaniu mięśni bolesność obustronna mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego i mięśnia skrzydłowego bocznego. Brak odchyleń w przywodzeniu i odwodzeniu żuchwy. Pozostałe badania nie wykazały istotnych zaburzeń. W trakcie analizy wyników uznano, że stan kliniczny uzębienia nie pozwala na wykonanie trwałych i estetycznych licówek na zębach przednich. Pacjenta skierowano na konsultację ortodontyczną, celem oceny możliwości korekcyjnych i poprawy sytuacji klinicznej. Diagnostyka ortodontyczna potwierdziła rozpoznanie. Badaniem oceniono również klasy zębowe (I klasa Angle’a, I kasa kłowa), które okazały się prawidłowe. Budowa szkieletowa w normie. Pacjentowi zaproponowano leczenie nakładkowe aparatem Invisalign i opracowano plan leczenia, który przewidywał stworzenie lepszych warunków do odbudowy anatomicznej przyszłego kształtu zębów poprzez wychylenie siekaczy górnych, korektę kształtu łuków zębowych na parabolę i wyrównanie siekaczy dolnych.
Leczenie ortodontyczne trwało około roku. Po jego zakończeniu jeszcze przed założeniem retencji pacjent został skierowany na planowane leczenie protetyczne. Efekt leczenia ortodontycznego był zadowalający (ryc. 4).
Ryc. 4. Stan po leczeniu ortodontycznym
Relacja zwarciowa uległa poprawie – uzyskano znacznie więcej miejsca dla planowanych licówek w odcinku przednim (ryc. 5).
Ryc. 5. Obraz sytuacji klinicznej po leczeniu ortodontycznym zwizualizowany na skanach wewnątrzustnych pobranych skanerem iTero.
Na podstawie pobranych skanów wykonano wstępny projekt wirtualny w laboratoryjnym systemie projektowym Exocad – obejmował on zarówno licówki w zakresie zębów 15-25, jak i koronę na zębie 36 (ryc. 6), której wymiana została dokonana jednoczasowo ze względu na zmianę relacji zwarciowej.
Ryc. 6. Planowanie i projektowanie uzupełnienia protetycznego.
Projekt potwierdził brak konieczności preparacji zębów dzięki przedprotetycznemu etapowi leczenia ortodontycznego. Umożliwił ocenę wszystkich projektowanych licówek w każdej z ich części (ryc. 7), ak również precyzyjne określenie grubości, których wymiary wahały się od 0,25 mm przyszykowo do 0,6 mm na brzegu siecznym (ryc. 8).
Ryc. 7. Wizualizacja projektowanych licówek.
Ryc. 8. Przykładowa grubość projektowanej licówki zęba 22.
Na tym etapie dokonano wyboru materiału, który spełniał wzajemne oczekiwania. W tym przypadku istotny był fakt, że pacjent znajduje się w fazie stabilizacyjnej leczenia ortodontycznego. Brak stabilnej okluzji może spowodować ponowne i niekontrolowane przemieszczenia zębów, a nawet nieznaczne ruchy zębowe mogą zaburzyć estetykę. Dlatego projektowanie i kształtowanie nowej płaszczyzny zwarcia powinno opierać się na materiałach dających pełną elastyczność oraz kontrolę nad ewentualnymi korektami odbudowywanych zębów. Jednocześnie materiały te powinny być na tyle wytrzymałe, aby mogły stabilizować wzajemnie zęby i na tyle łagodne dla antagonistów, aby ich nie uszkadzały. Pacjentowi przedstawiono dwie alternatywne metody wykonania licówek: bezpośrednią wykonaną w ustach pacjenta z wysokoestetycznego kompozytu na podstawie projektu CAM lub pośrednią projektowaną i frezowaną w systemie CAD-CAM. Zestawiono również trwałość i wytrzymałość na uszkodzenia mechaniczne proponowanych materiałów, jak i różnice ekonomiczne. Wspólnie z pacjentem podjęto decyzję o leczeniu licówkami pośrednimi, frezowanymi w technologii CAD-CAM z materiału Grandio disc firmy Voco. Aspektami, które przeważyły nad wyborem metody i materiału były m.in:
- wysoka precyzyja frezowania i szczelność brzeżna uzupełnienia wynosząca około 40 mikrometrów
- estetyka i trwałość zbliżona do naturalnego zęba dzięki zawartości wypełniacza na poziomie 86%,
- nanohybrydowa struktura łącząca trwałość ceramiki z łatwością obróbki kompozytu, dzięki czemu naprawa uszkodzeń i polerowanie jest niezykle proste; nie wymaga glazurowania i wypalania w piecu
Matriały nanohybrydowe Grandio disc występują w 11 odcieniach w wysokiej (HT) o niskiej przezierności (LT), a także w multikolorze z trzech wzajmnie przenikających się warstwach kolorystycznych. Kolorem ostecznym wybranym przez pacjenta był kolor A1. Dlatego też kolor zębów własnych w odcieniu A2/A3 (ryc. 9)
Ryc. 9. Określenie koloru zębów własnych pacjenta.
warunkował w znacznym stopniu przy ultacienkch licówkach kolor osateczny odbudowy, który w tym przypadku mógł ulec zmianie maksymalnie o dwa odcienie w zależności od obszaru zęba i grubości licówek. Zdecydowano się na wykonanie licówek tymczasowych z materiału V-Print w kolorze B1 (ryc. 10).
Ryc. 10. Przymiarka licówek tymczasowych z materiału V-print firmy Voco.
Przymiarki dokonano, stabilizując licówki za pomocą past próbnych Bifix Veneer Try-in w trzech różnych odcieniach: bright, clear, warm. Kolor i kształt proponowanych wstępnych licówek wykonanych według projektu ostatecznego i osadzonych czasowo na Try-in w odcieniu clear został zaakceptowany przez pacjenta i lekarza prowadzącego.
Ostatecznie, wspólnie z technikiem, wybrano i użyto do wykonania licówek materiał Grandio disc w odcieniu B1 (ryc. 11) i przezierności LT, ze względu na potrzebę zamaskowania nierównej lini brzegów siecznych.
Ryc. 11. Ocena szczelności i koloru licówek przed zacementowaniem bez pasty Try-in.
Jak wspomniano na początku tekstu, dobór odpowiedniego odcienia cementu warunkuje odpowiedni efekt estetyczny. W tym przypadku zdecydowano się na zastosowanie cementu światłoutwardzalnego Bifix Veneer LC (VOCO) w kolorze clear, dedykowanego do cementowania licówek. Odcień cementu dobrano przy użyciu past próbnych. Ostatecznej próby koloru cementu dokonano jeszcze na licówkach ostatecznych przed cementowaniem (ryc. 12).
Ryc. 12. Ocena efektu estetycznego licówek ostatecznych Grandio disc z użyciem pasty Try-in w kolorze clear.
Zastosowanie cementu wiążącego tylko pod wpływem światła wydłużyło czas potrzebny na właściwe spozycjonowanie licówki na zębie. Po krótkiej fazie wstępnej polimeryzacji, trwającej kilka sekund, delikatnie i precyzyjnie oczyszczono z nadmiarów cementowane licówki, po czym utwardzono ostatecznie cement światłem lampy polimeryzacyjnej . Polerowanie końcowe zostało wykonane dwustopniowym systemem gumek Eve Diacomp Plus Twist w kolorze kolejno różowym i szaro-białym. Efekt końcowy w pełni usatysfakcjonował pacjenta (ryc. 13).
Ryc. 13. Efekt końcowy.
Ryc. 14. Pierwotny stan kliniczny uśmiechu pacjenta. Sytuacja wyjściowa.
Ryc. 15. Efekt po leczeniu ortodontycznym.
Ryc. 16. Efekt ostateczny po zacemnowaniu licówek.
Podsumowanie
Dzisiejsze możliwości odtwórczego lecznia protetycznego CAD-CAM z użyciem materiałów na bazie kompozytów otwierają drogę do niezwykle precyzyjnego, a także bezpiecznego leczenia. Materiały te stają się coraz częstszą alternatywą dla rozwiązań pełnoceramicznych, których koszt niejednokrotnie odstrasza pacjentów. Precyzja wykonania, odpowiednia dbałość o szczegóły i dokładność przeprowadzanych kolejno procedur powoduje, że nasi pacjenci długo będą się cieszyli pożądanym efektem estetycznym.
Lek. dent. Katarzyna Michalska
Grupowa Praktyka Lekarska – Pastor, Michalska. Sp. p., Legnica
