Pineda Noceda DA, Mendoza García R, Ruiz Vázquez Y, Llarena del Rosario ME. Case Rep Dent. 2026; 2026:8935257.

W pracy opisano nietypowy przypadek obwodowego ziarniniaka olbrzymiokomórkowego (peripheral giant cell granuloma – PGCG) u 10-letniego chłopca, którego obraz radiologiczny sugerował obecność zmiany wewnątrzkostnej – przede wszystkim centralnego ziarniniaka olbrzymiokomórkowego (central giant cell granuloma – CGCG). PGCG jest łagodną, reaktywną zmianą rozwijającą się najczęściej z okostnej lub ozębnej. Zazwyczaj ogranicza się do dziąsła lub wyrostka zębodołowego i jedynie sporadycznie powoduje znaczną destrukcję kości.

Do szpitala zgłosił się 10-letni chłopiec z powodu szybko powiększającej się zmiany dotyczącej dziąsła prawej części żuchwy. Początkowo pacjent i jego ojciec podawali gwałtowne powiększenie zmiany w ciągu około dwóch tygodni. Dokładniejszy wywiad wykazał jednak, że niewielkie uwypuklenie dziąsła było obecne już od około 8 miesięcy, a dopiero w ostatnim okresie nastąpiło wyraźne przyspieszenie jego wzrostu. Pacjent nie zgłaszał bólu, samoistnego krwawienia ani objawów ogólnych. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono uzębienie mieszane oraz pojedynczą, egzofityczną zmianę na dziąśle o wymiarach około 4 × 3 cm obejmującą wyrostek zębodołowy żuchwy po prawej stronie. Zmiana obejmowała obszar od mlecznego kła do pierwszego zęba przedtrzonowego. Jej powierzchnia była gładka, miejscami płatowata, o czerwono-fioletowym zabarwieniu. Guz był twardawy w badaniu palpacyjnym i niebolesny. Obserwowano jednak okresowe podrażnienie wynikające z kontaktu z zębami szczęki. Stwierdzono również niezadowalającą higienę jamy ustnej oraz liczne nieleczone ubytki próchnicowe. Na zdjęciu pantomograficznym i wewnątrzustnym uwidoczniono zmianę w obrębie warstwy korowej żuchwy. Ponieważ stopień zajęcia kości był nieproporcjonalny do klinicznego obrazu patologii pozornie ograniczonej do dziąsła, zdecydowano o wykonaniu tomografii stożkowej CBCT. Badanie wykazało ekspansywną zmianę osteolityczną o wymiarach około 40 × 25 mm i szacowanej objętości 13 cm³. Zmiana powodowała erozję warstwy korowej, obejmowała korzenie zębów przedtrzonowych, otaczała koronę zatrzymanego stałego kła oraz prawdopodobnie powodowała resorpcję mlecznego kła. Obraz radiologiczny sugerował zmianę o charakterze wewnątrzkostnym, a w diagnostyce różnicowej uwzględniono przede wszystkim CGCG oraz śluzaka zębopochodnego. W celu uzyskania rozpoznania tkankowego wykonano biopsję. W badaniu histopatologicznym stwierdzono liczne wielojądrzaste komórki olbrzymie rozmieszczone w bogatokomórkowym, włóknisto-naczyniowym zrębie, z ogniskami krwawienia i złogami hemosyderyny. Obraz odpowiadał PGCG. Ponieważ jednak podobne cechy histologiczne mogą występować również w CGCG oraz w guzach brunatnych związanych z nadczynnością przytarczyc, samo badanie mikroskopowe nie pozwalało na ustalenie rozpoznania. Wykonano zatem badania laboratoryjne obejmujące oznaczenie stężenia wapnia, fosforu, fosfatazy alkalicznej oraz parathormonu (PTH). Wszystkie parametry pozostawały w granicach normy, co umożliwiło wykluczenie nadczynności przytarczyc. Dopiero połączenie obrazu klinicznego, badań obrazowych, wyniku biopsji i badań laboratoryjnych pozwoliło na ustalenie ostatecznego rozpoznania obwodowego ziarniniaka olbrzymiokomórkowego.

Ze względu na wiek pacjenta, znaczne rozmiary zmiany oraz jej bliskie sąsiedztwo z rozwijającym się uzębieniem stałym zdecydowano o leczeniu chirurgicznym w znieczuleniu ogólnym. Zmianę wycięto w całości do poziomu okostnej, a następnie wykonano obwodową osteotomię podłoża kostnego mającą na celu zmniejszenie ryzyka wznowy. Badanie histopatologiczne całego usuniętego materiału potwierdziło wcześniejsze rozpoznanie PGCG.

Autorzy podkreślają, że w prezentowanym przypadku kluczowym problemem diagnostycznym jest znaczna rozbieżność pomiędzy klinicznie obwodowym charakterem zmiany a jej rozległym obrazem kostnym. Pomimo łagodnego charakteru, PGCG może sporadycznie powodować głęboką erozję warstwy korowej i imitować proces wewnątrzkostny. Z tego względu ostateczne rozpoznanie zmian olbrzymiokomórkowych powinno być oparte na łącznej analizie obrazu klinicznego, CBCT, badania histopatologicznego oraz badań biochemicznych.

KOMENTARZ

Obwodowy ziarniniak olbrzymiokomórkowy jest zmianą reaktywną występującą wyłącznie w obrębie dziąsła lub błony śluzowej wyrostka zębodołowego. Za czynniki inicjujące uważa się między innymi przewlekłe drażnienie związane z płytką i kamieniem nazębnym, urazem, ekstrakcją zęba, chorobą przyzębia czy nieprawidłowymi uzupełnieniami. Klinicznie PGCG przyjmuje zwykle postać czerwonego lub sinofioletowego, uszypułowanego guzka, najczęściej o średnicy poniżej 2 cm (1, 2).

Prezentowany przypadek jest szczególnie interesujący ze względu na nietypowo rozległe zajęcie tkanki kostnej. Choć powierzchowna resorpcja podłoża kostnego w PGCG jest znanym zjawiskiem, duża analiza obejmująca 2824 przypadki wykazała obecność erozji kości w około jednej trzeciej zmian. Tak zaawansowana destrukcja warstwy korowej jak u opisanego pacjenta należy jednak do rzadszych obrazów klinicznych (3). W tym kontekście decyzja autorów o wykonaniu CBCT była w pełni uzasadniona. Badanie radiologiczne ma istotne znaczenie w różnicowaniu zmiany obwodowej od zmiany pierwotnie wewnątrzkostnej, która po perforacji blaszki korowej może klinicznie manifestować się jako guz dziąsła. Nekouei i wsp. podkreślają, że diagnostyka obrazowa jest niezbędna do potwierdzenia powierzchownego pochodzenia zmiany olbrzymiokomórkowej i wykluczenia procesu centralnego (4). CBCT umożliwia ponadto trójwymiarową ocenę integralności blaszek korowych, relacji do zębów i struktur sąsiednich oraz rzeczywistego zakresu zmiany (5).

Prezentowany przypadek dobrze pokazuje ograniczenia samej tomografii. Obraz CBCT zdecydowanie bardziej odpowiadał CGCG niż typowemu PGCG, jednak ostateczne rozpoznanie było inne. Zmiany olbrzymiokomórkowe mają bowiem nakładające się cechy radiologiczne i histopatologiczne. Dlatego wynik CBCT powinien być traktowany jako istotny element diagnostyki, ale nie jako samodzielna metoda pozwalająca na pewne różnicowanie PGCG i CGCG (5). Na uwagę zasługuje również wykonanie badań gospodarki wapniowo-fosforanowej i PTH. Obraz histopatologiczny PGCG, CGCG oraz guza brunatnego w przebiegu nadczynności przytarczyc może być bardzo podobny. W literaturze opisano przypadki, w których zmiana olbrzymiokomórkowa jamy ustnej była pierwszym objawem nierozpoznanej nadczynności przytarczyc. Z tego względu przy zmianach o nietypowym przebiegu, znacznych rozmiarach lub cechach wewnątrzkostnych zasadne jest oznaczenie co najmniej stężenia wapnia, fosforanów i PTH, a często również fosfatazy alkalicznej (6, 7).

Sposób leczenia zastosowany przez autorów również znajduje potwierdzenie w piśmiennictwie. Standardem jest całkowite wycięcie PGCG obejmujące podstawę zmiany oraz eliminacja miejscowych czynników drażniących. Istotne jest odpowiednio głębokie opracowanie podłoża, ponieważ niecałkowite usunięcie zmiany zwiększa ryzyko wznowy. Chrcanovic i wsp., analizując 2824 przypadki PGCG, wykazali około 16% nawrotów po samym wycięciu, podczas gdy zastosowanie dodatkowego łyżeczkowania zmniejszało ryzyko wznowy o około 85%. W analizowanych przypadkach obwodowa osteotomia wiązała się z jeszcze mniejszą liczbą nawrotów (3).

Z tego punktu widzenia wykonanie u opisanego dziecka obwodowej osteotomii było zasadne, szczególnie wobec rozległego zajęcia kości. Pewne zastrzeżenie do wartości przedstawionego opisu przypadku budzi natomiast brak pełnej długoterminowej kontroli radiologicznej. Autorzy wskazują, że pooperacyjne badanie obrazowe nie zostało jeszcze wykonane, mimo że zmiana obejmowała rozwijające się zęby stałe i powodowała znaczną destrukcję kości. Tymczasem w przypadku zmian olbrzymiokomórkowych, szczególnie u dzieci, kontrola kliniczna i radiologiczna ma istotne znaczenie nie tylko dla wykrycia nawrotu, lecz również dla oceny odbudowy kości oraz dalszego rozwoju i wyrzynania zębów (3). Prezentowana praca dobrze zatem pokazuje, że znaczna destrukcja kości nie wyklucza obwodowego charakteru PGCG. Jednocześnie zwraca uwagę na konieczność wielokierunkowej diagnostyki. W przypadku dużej zmiany dziąsłowej u dziecka, zwłaszcza gdy obraz radiologiczny wykazuje erozję lub perforację kości, rozpoznanie nie powinno opierać się wyłącznie na obrazie klinicznym, histopatologii ani CBCT. Dopiero korelacja wszystkich tych danych wraz z wykluczeniem zaburzeń metabolicznych pozwala ograniczyć ryzyko błędnego rozpoznania CGCG i zastosowania niepotrzebnie rozległego leczenia chirurgicznego.

PIŚMIENNICTWO

1. Nekouei A, Eshghi A, Jafarnejadi P, Enshaei Z. A Review and Report of Peripheral Giant Cell Granuloma in a 4-Year-Old Child. Case Rep Dent. 2016;2016:7536304.
2. Fligelstone S, Ashworth D. Peripheral giant cell granuloma: a case series and brief review. Ann R Coll Surg Engl. 2024;106(7):649-651.
3. Chrcanovic BR, Gomes CC, Gomez RS. Peripheral giant cell granuloma: an updated analysis of 2824 cases reported in the literature. J Oral Pathol Med. 2018;47:454-459.
4. Nekouei A i wsp. A Review and Report of Peripheral Giant Cell Granuloma in a 4-Year-Old Child. Case Rep Dent. 2016;2016:7536304.
5. Shah N i wsp. Cone-beam computed tomographic imaging of central giant cell granuloma: a comprehensive review. Imaging Sci Dent. 2022, 52, 123.
6. Yousefian M, Aghakouchakzadeh A, Torki S. Peripheral giant cell granuloma as a sign of hyperparathyroidism in a patient under hemodialysis: a case report and review of literature. Clin Case Rep. 2023;11:e7823.
7. Smith BR, Fowler CB, Svane TJ. Primary hyperparathyroidism presenting as a “peripheral” giant cell granuloma. J Oral Maxillofac Surg. 1988;46:65-69.