Problem dysharmonii rysów twarzy u pacjenta a montaż łuku twarzowego – rozwiązania praktyczne
Problem of facial feature disharmony in patients and facebow mounting – practical solutions
Streszczenie
W leczeniu protetycznym standardem jest wykorzystanie łuku twarzowego i artykulatora w celu dokładnego odwzorowania przestrzennej relacji szczęki i żuchwy. Jednak w przypadku pacjentów z asymetrią twarzoczaszki standardowe założenie łuku twarzowego może prowadzić do błędów – niewłaściwego ustawienia płaszczyzny zwarcia i w konsekwencji nieprawidłowego dopasowania prac protetycznych. Problem pojawia się szczególnie, gdy zewnętrzne otwory słuchowe są na różnych wysokościach lub linie poziome twarzy (źreniczna, kątów ust) są nieparalelne.
Aby uniknąć błędów, należy skorygować ustawienie łuku twarzowego bezpośrednio na twarzy pacjenta, dostosowując jego położenie do poziomej płaszczyzny referencyjnej, a nie bezwzględnie do anatomicznych punktów. W przypadku twarzy skośnej łuk powinien być dostosowany do ogólnego pochylenia poziomych linii twarzy. Badania pokazują, że nieuwzględnienie asymetrii przy montażu łuku skutkuje przechyleniem płaszczyzny zwarcia i błędami protetycznymi.
Prawidłowe zastosowanie łuku twarzowego, uwzględniające korektę ustawienia przy asymetrii, umożliwia dokładniejsze przeniesienie płaszczyzny okluzyjnej zębów górnych, co wpływa na lepszą funkcjonalność i estetykę wykonanych uzupełnień protetycznych.
Hasła indeksowe: łuk twarzowy, protetyka, asymetria twarzy
Abstract
In prosthetic treatment, the use of a facebow and articulator is the standard approach for accurately reproducing the spatial relationship between the maxilla and mandible. However, in patients with craniofacial asymmetry, standard facebow placement may lead to errors – such as improper orientation of the occlusal plane and, consequently, incorrect fit of prosthetic restorations. This issue arises particularly when the external auditory meatuses are positioned at different heights or when the facial horizontal lines (e.g., interpupillary line, lip line) are not parallel.
To avoid such errors, the facebow should be adjusted directly on the patient’s face, aligning it with a horizontal reference plane rather than relying strictly on anatomical landmarks. In cases of a slanted face, the face bow should be positioned in accordance with the general inclination of the facial horizontal lines. Studies have shown that failure to account for asymmetry during facebow transfer can result in a tilted occlusal plane and significant prosthetic inaccuracies.
Proper application of the facebow, with appropriate adjustment for asymmetry, allows for more accurate transfer of the maxillary occlusal plane. This leads to improved function and esthetics in the final prosthetic restorations.
Key words: face bow, prosthodontic, facial asymmetry
Wstęp
Standardem w leczeniu protetycznym jest zastosowanie łuku twarzowego oraz artykulatora. Rejestracja za pomocą łuku twarzowego ma na celu przeniesienie pozycji górnego łuku zębowego względem płaszczyzny referencyjnej do artykulatora. Następnie, korzystając z rejestratu zwarcia, montuje się model dolnego uzębienia względem modelu górnego. Dzięki symulacji ruchów granicznych w artykulatorze możliwe jest dostosowanie kształtu uzupełnień do toru ruchu żuchwy i wykonanie uzupełnień odpowiadających normom okluzji przy całkowitej rehabilitacji zwarcia (1, 2).
Zakładanie łuku twarzowego na twarzy pacjenta odbywa się przy nawigacji punktów i płaszczyzn referencyjnych. Względem tych samych płaszczyzn i punktów zorientowany jest artykulator (1). W przypadku symetrycznych relacji anatomicznych pacjenta przeniesienie modelu górnego przy użyciu łuku twarzowego do artykulatora odwzorowuje jego identyczną relację przestrzenną w urządzeniu. Trudności pojawiają się jednak, gdy występuje dysharmonia w budowie anatomicznej twarzoczaszki pacjenta. Założenie łuku twarzowego, zgodnie z zasadami, w takim przypadku nie uchroni przed błędem na etapie montażu modeli w artykulatorze. Efektem jest odchylenie płaszczyzny zwarcia w artykulatorze od rzeczywistej u pacjenta. Laboratorium techniczne, które nie wie o zaistniałym błędzie, wykona wyrównanie płaszczyzny zwarcia, modelując odpowiednio pracę protetyczną. Odbudowa przygotowana zgodnie z zasadami okluzji w artykulatorze nie będzie pasować funkcjonalnie i harmonijnie do unikalnej asymetrii twarzy pacjenta. Powikłań tych można uniknąć, korygując położenie łuku twarzowego na etapie jego zakładania na twarzy pacjenta (3).
Standardowym postępowaniem podczas zakładania łuku twarzowego jest umieszczenie oliwek w zewnętrznych otworach słuchowych, oparcie wspornika nosowego na punkcie glabella oraz ustawienie ramion łuku równolegle do płaszczyzny referencyjnej. Płaszczyzną referencyjną może być płaszczyzna frankfurcka lub inna płaszczyzna pośrednia wyznaczona przez producenta kompatybilnego systemu łuk-artykulator. Płaszczyzna pozioma powinna być jednocześnie równoległa do linii źrenicznej oraz linii kątów ust (1-3).
Pierwszy etap to przygotowanie widelca zgryzowego poprzez nałożenie masy do rejestracji zwarcia i wykonanie impresji filarów lub zębów pacjenta. Następnie należy dokręcić śrubę transferu 3D zamontowanego pomiędzy ramieniem łuku a przygotowanym wcześniej widelcem zgryzowym. Za pomocą tak przygotowanych elementów urządzenia lekarz przenosi model zębów górnych do artykulatora, zachowując indywidualne nachylenie płaszczyzny zgryzowej pacjenta w stosunku do linii referencyjnej (odzwierciedlonej w górnym ramieniu artykulatora) oraz indywidualną relację przestrzenną w relacji do stawów skroniowo-żuchwowych (2).
W trakcie projektowania uzupełnień, w przypadku całkowitej odbudowy zwarcia, technik dentystyczny odnosi się do linii referencyjnej, korygując i planując płaszczyznę zwarcia w łuku górnym. Łuk dolny zostaje przygotowany z uwzględnieniem kształtu górnych zębów oraz wymodelowany w ruchach ekscentrycznych z wykorzystaniem nastawień artykulatora, standardowych lub indywidualnych dla danego pacjenta (3).
Materiał i metody
Problemy pojawiające się w trakcie montażu łuku twarzowego wynikają z asymetrii twarzoczaszki pacjenta. Badania epidemiologiczne oceniające asymetrię twarzy u pacjentów ortodontycznych wykazały częstość jej występowania wahającą się od 12% do 37% w Stanach Zjednoczonych, 23% w Belgii i 21% w Hongkongu. Częstość występowania oceniana na podstawie badania radiograficznego wykazywała wartości wyższe niż 50% (4).
W przypadku gdy pacjent ma zewnętrzne otwory słuchowe na różnej wysokości, ramiona poziome łuku ulegną pochyleniu i nie będą równoległe do referencyjnej płaszczyzny poziomej, linii źrenicznej oraz linii kątów ust. Brak korekty ramion łuku spowoduje zachowanie błędnej relacji pomiędzy ramieniem łuku a płaszczyzną referencyjną, a następnie utrwalenie tego błędu poprzez montaż modeli w artykulatorze z wadliwie pochyloną płaszczyzną zwarcia. Technik dentystyczny, modelując uzupełnienia protetyczne, wyrówna płaszczyznę zwarcia w relacji do górnego ramienia artykulatora. Gotowa praca protetyczna będzie z jednej strony skrócona, z drugiej wydłużona, a przeniesiona do ust pacjenta będzie charakteryzować się błędnie zaprojektowaną płaszczyzną zwarcia. Można uniknąć tego problemu, korygując położenie poziomego ramienia łuku twarzowego bezpośrednio na twarzy pacjenta. Należy wtedy ustawić ramię łuku zgodnie z poziomą płaszczyzną referencyjną, a następnie dokręcić śrubę transferu 3D, co ustabilizuje uzyskany efekt (3) (ryc. 1).
Ryc. 1. Asymetria otworów słuchowych zewnętrznych. Ramię łuku twarzowego pochyla się względem płaszczyzny referencyjnej poziomej, linii źrenicznej oraz linii warg.
Innym źródłem problemów może być brak równoległości linii źrenicznej względem pozostałych poziomych linii. Może również występować sytuacja, w której linia warg (kątów ust) będzie pochylać się w relacji do reszty linii poziomych. Kolejne możliwe ułożenie to rozbieżnie układające się linie kątów ust i linia źreniczna przy zachowanej poziomej linii referencyjnej. W takich przypadkach ramię łuku twarzowego należy utrzymać równolegle do referencyjnej linii poziomej (3) (ryc. 2).
Ryc. 2. Konfiguracje asymetrii linii źrenicznej oraz linii warg względem poziomej płaszczyzny referencyjnej
Odrębnym przypadkiem jest twarz skośna, w wypadku której linie referencyjne przebiegają równolegle względem siebie, ale skośnie w stosunku do płaszczyzny poziomej. W takim przypadku ramię poziome łuku twarzowego należy dopasować do ogólnego pochylenia linii źrenicznej oraz linii warg, aby uzyskać prawidłową rejestrację (3) (ryc. 3).
Ryc. 3. Twarz skośna.
Wyniki badań
Z wielu badań naukowych wynika, iż zagadnienie wpływu dysharmonii rysów twarzy na błędy w zakładaniu łuku twarzowego nie jest bezpośrednio opisywane. Suman i wsp. wskazują, że satysfakcja pacjentów z użytkowania protez całkowitych wykonanych metodami tradycyjnymi, bez użycia łuku twarzowego, jest większa (1).
Nagy i wsp. opisują praktyczne zastosowanie łuku twarzowego w leczeniu protetycznym. Wskazują na problemy związane z transferem modelu względem arbitralnej osi obrotu bez wyznaczania indywidualnej osi obrotu żuchwy pacjenta oraz niewłaściwie wyznaczonym przednim punktem referencyjnym, co skutkuje przemieszczeniem płaszczyzny zwarcia (2).
Kim i wsp. (5) porównali dokładność dwóch systemów przenoszenia płaszczyzny zwarcia: tradycyjnego łuku kompatybilnego z artykulatorem oraz systemu POP współpracującego z wirtualną rzeczywistością. Wykonano model z asymetrycznym przesunięciem uszu w pionie o 3 mm. System POP posiadał elastyczne ramię zewnętrzne, które lekarz dostosował do płaszczyzny poziomej i linii źrenicznej, niezależnie od asymetrii uszu. W przypadku łuku twarzowego ramię poziome przechyliło się wymuszone asymetryczną relacją otworów słuchowych zewnętrznych, co skutkowało przechyleniem płaszczyzny zwarcia. Wyniki wskazały, że największa rozbieżność między właściwą orientacją płaszczyzny zwarcia a tą przeniesioną występowała przy użyciu łuku, szczególnie w odcinku przednim.
Wnioski
Podsumowując, bardzo istotnym elementem, wymagającym szczególnej uwagi, jest przestrzeganie opisanych zasad korekty łuku twarzowego na etapie montażu na twarzoczaszce pacjenta z asymetrycznymi rysami twarzy lub nierównoległym położeniem otworów słuchowych zewnętrznych. Pozwala to uniknąć błędnej rejestracji płaszczyzny zwarcia. Zachowanie prawidłowej rejestracji modelu szczęki względem płaszczyzny referencyjnej odzwierciedlonej w górnym ramieniu artykulatora umożliwia technikowi dentystycznemu utrzymanie lub wyrównanie płaszczyzny zwarcia podczas modelowania zębów przy przebudowie zwarcia.
Lek. dent. Agnieszka Banasiak
Zakład Stomatologii Zintegrowanej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
Kierownik jednostki: prof. dr hab. n. med. Katarzyna Grocholewicz
dr n. med. Luiza Czerniawska-Kliman
Kierownik jednostki: prof. dr hab. n. med. Katarzyna Grocholewicz
Piśmiennictwo:
- Suman V, Sonnahalli NK, Chowdhary R. Use of facebow device in prosthodontics: A systematic review on randomized control trials. J Indian Prosthodont Soc. 2021; 21(1): 11-18.
- Nagy WW, Goldstein GR. Facebow use in clinical prosthodontic practice. J Prosthodont. 2019; 28(7): 772-774.
- Fradeani M, Barducci G. Estetyczna rehabilitacja uzupełnieniami stałymi. Tom 2: Leczenie protetyczne. Systematyka osiągania estetycznej, biologicznej i czynnościowej integracji. Warszawa: Wydawnictwo Kwintesencja; 2013.
- Thiesen G, Gribel BF, Freitas MP. Facial asymmetry: A current review. Dental Press J Orthod. 2015; 20(6): 110-125.
- Kim DS, Park SH, Ahn JJ i wsp. In vitro comparison of the accuracy of an occlusal plane transfer method between facebow and POP bow systems in asymmetric ear position. J Adv Prosthodont. 2023; 15(5): 271-280.
