Słowa kluczowe: augmentacja zębodołów, dwufazowy siarczan wapnia, implantacja
Key words: alveolar augmentation, biphasic calcium sulfate, implantation

Wstęp 

W kontekście rehabilitacji układu stomatognatycznego, biorąc pod uwagę długofalowe efekty kliniczne, estetykę i funkcjonalność leczenia rehabilitacyjnego coraz więcej osób wybiera procedury implantoprotetyczne. Są to pacjenci, u których rozmaite deficyty kości szczękowych powstały na skutek utraty uzębienia, a także atrofii kości wyrostków oraz otaczających tkanek miękkich w wyniku działania rozmaitych czynników. W przeważającej większości to utrata zębów i kości wyrostków zębodołowych jako odległe następstwo powikłań zapalnych próchnicy i chorób przyzębia. Istnieje wiele dowodów naukowych, iż pozostawienie zębodołu poekstrakcyjnego bez augmentacji powoduje zmniejszenie jego szerokości, najbardziej widoczne w pierwszych 6 miesiącach. Taki stan miejscowy pogłębia się dalej w wyniku naturalnych procesów przebudowy i zaniku kości wyrostków zębodołowych pozbawionych zębów. Należy także dodać, iż duża liczba pacjentów nie jest w stanie zaakceptować protetycznych uzupełnień ruchomych w jamie ustnej. Dlatego właśnie postępowanie regeneracyjne kości ma jak najefektywniej umożliwiać przeprowadzenie późniejszego leczenia implantologicznego. W sytuacji już istniejących braków uzębienia chirurgia regeneracyjna jest optymalnym sposobem postępowania, dzięki któremu wraz z implantacją uzyskujemy odtworzenie utraconych braków najbardziej zbliżone do fizjologii. Rozmaite techniki odtwórcze i biomateriały są używane przez klinicystów, z lepszym lub gorszym efektem klinicznym. 

Biorąc pod uwagę właściwości fizykochemiczne biomateriałów augmentacyjnych, oraz w odniesieniu do materiałów pochodzenia zwierzęcego, jedynie ich integrację z kością żywiciela, autorzy stosują od kilku lat twardniejący cement regeneracyjny zawierający hydroksyapatyt i dwufazowy siarczan wapnia z dobrymi i długotrwałymi efektami klinicznymi. Krótka charaktetystyka materiału została przedstawiona na łamach czasopisma w numerze 3/2024.
Wobec powyższego autorzy chcieliby zaprezentować przypadek użycia materiału Bond Apatite^® jako materiału regeneracyjnego zębodołu po złamaniu korzenia drugiego przedtrzonowca szczęki. 

Opis przypadku 

Pacjentka ogólnie zdrowa, lat 59. Zgłosiła się do tutejszej poradni chirurgii stomatologicznej z powodu nagłych dolegliwości bólowych w okolicy 25, które wystąiły kilkanaście dni wcześniej i miały tendencję wzrostową. W badaniu klinicznym stwierdzono ruchomość patologiczną zęba 25 i nasilanie się bólu. Rtg przylegające zęba 25 wykazało wieloodłamowe pęknięcie podłużne korzenia zęba 25. Dodatkowo tomografia stożkowa wykazała zanik blaszki kostnej przedsionkowej w wymiarze pionowym około 6 mm (rycina 1-3). 

                               
Rycina 1. Rtg punktowe 25-zmiany zapalne okołokorzeniowe
Rycina 2. Cbct-widoczne wieloodłamowe złamanie korzenia 25

                                         
Rycina 3. Szczelina złamania(strzałka) i deficyt blaszki przedsionkowej około 6 mm

Po rozmowie z pacjentką przyjęto następujący plan leczenia: -etap 1-usunięcie zęba 25 i bezpłatowa augmentacja zębodołu cementem regeneracyjnym, następnie po okresie minimum 16 tygodni etap 2- implantacja okolicy 25, oraz w zależności od stabilizacji pierwotnej implantu etap 3-wykonanie suprastruktury protetycznej. Wszystkie zabiegi przeprowadzono w znieczuleniu miejscowym 4% Artykainą z dodatkiem Noradrenaliny. W pierwszym etapie usunięto ząb 25. Potwierdzono uszkodzenie blaszki korowej zewnętrznej. Po opracowaniu rany ubytek wypełniono cementem regeneracyjnym (1 cm³)(rycina 4-5).

                                                

Rycina 4. Zębodół po usunięciu zęba 25.
Rycina 5. Wprowadzenie cementu regenera­cyjnego do ubytku kostnego

Brzegi rany zbliżono na odległość około 3 mm i zaopatrzono szwami (polidioksanon 4-0, igła okrągła kłująca, długość 16 mm, profil ½ koła). Po okresie 14 dni uzyskano ziarninowanie tkanki miękkiej. Kontrole utrzymania i przebudowy materiału w miejscu biorczym oraz powstawanie nowej tkanki kostnej przeprowadzono po okresie 1, 4, 8 i 12 tygodni (rycina 6-10)

           

Rycina 6. Rtg kontrolne tydzień po zabiegu-prawidłowe utrzymanie cementu w ubytku.
Rycina 7. Rtg kontrolne 4 tygodnie-widoczna resorpcja dwufazowego siarczanu wapnia w ubytku co może imitować początek zapalenia
Rycina 8. Rtg kontrolne 8 tygodni.

                                 

Rycina 9. Rtg kontrolne 12 tygodni-widoczna struktura kości gąbczastej i kryształki hydroksyapatytu.
Rycina 10. Błona śluzowa 12 tygodni po zabiegu.

Drugi etap wykonano po 4 miesiącach. Dojście do wyrostka wykonano w sposób typowy, jednym cięciem poziomym dopodniebiennie od szczytu wyrostka w okolicy 25. Po odpreparowaniu tkanek miękkich uwidoczniono pełną regenerację zniszczonej blaszki korowej kości oraz optymalną szerokość wyrostka pozwalającą na wykonanie łoża pod standardowy implant śrubowy (rycina 11).

                        

Rycina 11. Pełna regeneracja blaszki korowej 4 miesiące po augmentacji.

Powierzchnię kości poddano degranulacji przy użyciu dedykowanych przez producenta, wierteł z nasypem diamentowym.
Po opracowaniu powierzchni wyrostka wykonano łoże dla cylindrycznego implantu dł. 10 mm, śr. 3.75 mm, który wprowadzono w kość z siłą około 25 Ncm. Podczas preparacji łoża tkanka kostna obficie krwawiła co może świadczyć także o dobrej rewaskularyzacji regenerowanego ubytku(rycina 12-13).

      

Rycina 12. Preparacja łoża pod imlant. Krwawienie świadczy o efektywnej rewaskularyzacji regenerowanego ubytku
Rycina 13. Implant in situ.

Ranę zaopatrzono szwami (PTFE-politetrafluoroetylen 4-0, igła odwrotnie tnąca, profil 3/8 koła długość 16 mm).  Implant odsłonięto po kolejnych 3 miesiącach i zaopatrzono śrubą gojącą (rycina 14-16).

              

Rycina 14. cbct 3 miesiące po implantacji-widoczna stabilna blaszka korowa.
Rycina 15. rtg punktowe 3 miesiące po implantacji.

                                   

Rycina 16. Odsłonięcie implantu-śruba gojąca.

Następnie wykonano suprastrukturę protetyczną cementowaną (łącznik standardowy i korona pełnoceramiczna). Kontrola kliniczna i radiologiczna po 3 latach wykazała prawidłową strukturę kości i tkanek miękkich w okolicy 25. Ponadto nie odnotowano jakichkolwiek wtórnych powikłań zapalnych, co sugeruje taki właśnie sposób postępowania w podobnych przypadkach (rycina 17-18).

                           

Rycina 17. Rtg kontrolne 3 lata po implantacji.
Rycina 18. Kontrola kliniczna 3 lata po implantacji

 Dyskusja 

W chirurgii regeneracyjnej wyrostków zębodołowych syntetyczne i twardniejące cementy kostne, w tym właśnie zastosowany w powyższym przypadku Bond Apatite^®, mogą stanowić skuteczną alternatywę dla augmentacji auto- lub allogennej. Ponadto materiał może być wysoce efektywny w przypadkach nagłych jak zaprezentowany powyżej, gdzie pęknięcie korzenia i deficyt blaszki korowej nie daje bardziej pożądanej formy leczenia jak  implantacja, lecz ubytek tkanki kostnej nie pozwala na standardową implantację natychmiastową. Wprowadzenie hydroksyapatytu zmieszanego z dwufazowym siarczanem wapnia do procedur augmentacji wyrostka znacznie ułatwia utrzymanie pożądanego kształtu rekonstruowanych ubytków kostnych dzięki właśnie twardniejącej konsystencji.

Należy pamiętać, że mieszanki gipsu i hydroksyapatytu są znane i stosowane od dekad, poczynając od XIX wieku, jednak zawierają one którąś z postaci siarczanu wapniowego: dwu lub półwodną (postać α lub β)[1-3,5]. Natomiast formuła zastosowanego tutaj cementu regeneracyjnego jest unikalna, ponieważ zawiera w swoim składzie obie postacie siarczanu wapnia; dwu i półwodną, co umożliwia jego optymalne wiązanie i modelowanie w ubytkach kostnych w obecności krwi, śliny, białek itp. Nazwa „dwufazowy siarczan wapnia” została opatentowana w 2010 roku. Sama procedura przygotowania i zaopatrzenia miejsca biorczego eliminuje konieczność stosowania błon zaporowych, a przez to także nie upośledza odżywiania od strony okostnej dla nowo tworzącej się młodej tkanki. Za to sam materiał stanowi barierę mechaniczną dla wrastania do wnętrza ubytków kostnych tkanki łącznej reparacyjnej, co znacząco zmniejsza ryzyko wtórnych powikłań zapalnych. Również bakteriostatyczne właściwości dwufazowego siarczanu wapnia są niezmiernie ważne, szczególnie podczas zastosowania w skażonym środowisku, jakim jest jama ustna. Dzięki temu istnieje mniejsze ryzyko zakażenia wtórnego, nawet przy częściowym odsłonięciu rany. Tłumaczy to także dopuszczany przez producenta brak bezwzględnej konieczności pierwotnego i szczelnego jej zamknięcia.

Kilkuletnie doświadczenia własne autorów są zbieżne z wynikami prac klinicznych i badań innych zespołów w stosowaniu cementów regeneracyjnych zawierających dwufazowy siarczan wapnia, o czym pokrótce poniżej.

I tak, warto znowu przytoczyć na łamach czasopisma przeprowadzone kliniczne badanie własne, gdzie poddano ocenie 6-miesięcznej leczenie jednoetapowe torbieli korzeniowych u 30 pacjentów wraz z wypełnianiem ubytków kostnych cementem regeneracyjnym Bond Apatite^®. W grupie kontrolnej u 30 chorych zastosowano w podobnych zabiegach inne biomateriały. Do oceny pooperacyjnego gojenia ran przyjęto trzystopniową skalę, gdzie po 7 dniach:
- 0°- oznaczało szczelną ranę,
- I° – rozejście brzegów do 10 mm i pozostawienie rany do gojenia przez ziarninowanie ze wspomaganiem aseptyką miejscową,
- II° – rozejście się rany na odcinku powyżej 10 mm, które wymagało ponownej interwencji chirurgicznej i farmakologii ogólnej.

Analiza porównawcza wykazała jedno niepowodzenie I° w grupie badanej w 5. dobie, natomiast w grupie kontrolnej odnotowano 4 przypadki I° i kolejne 2 przypadki II° w czasie także do 5 dni. U pozostałych badanych obserwacja 6-miesięczna nie wykazała wtórnych powikłań zapalnych, a radiologiczne przebudowa i wzrost nowej kości w ubytkach przebiegały prawidłowo (4).

Potwierdzeniem możliwości regeneracyjnych zaprezentowanego cementu kostnego oraz szerokiego spektrum jego zastosowania są także badania dostępne w piśmiennictwie. Dobrym przykładem jest praca zespołu Yahava. Badanie dotyczyło obserwacji klinicznych, radiologicznych i histologicznych tkanki kostnej po zastosowaniu powyższego biomateriału w regeneracji rozmaitych defektów w obszarze kości szczękowych. Obszerne opracowanie pozwoliło na zaprezentowanie bardzo dobrych wyników w regeneracji ubytków kości po ekstrakcji zębów, ubytków periodontologicznych oraz augmentacji pionowej i bocznej (odbudowa wyrostka, podniesienie dna zatoki szczękowej, leczenie torbieli zębopochodnych). Co niezwykle istotne, analizy histologiczne wybranych procedur augmentacyjnych wykazały resorpcję biomateriału i tworzenie się nowej kości w średnim czasie 3 miesiące po zabiegach (1).

Pojawiają się także nowe, inspirujące doniesienia w aspekcie możliwości regeneracyjnych wąskich wyrostków zębodołowych. Badanie kliniczne Ferreiry i Kurtzmana pokazuje wysoką skuteczność kliniczną materiału Bond Apatite^® w odtwarzaniu utraconych deficytów wyrostkowych u 14 bezzębnych pacjentów w połączeniu z implantacją natychmiastową szczęk lub żuchwy. Kontrole kliniczne i radiologiczne były przeprowadzane co 6 miesięcy. Autorzy uzyskali w czasie 1 do 5 lat od augmentacji akceptowalne wyniki regeneracyjne oraz przeżycie wszystkich implantów bez zmian zapalnych w kości i tkankach miękkich(6).

Dodatkowo Baranes, Kurtzman i Horowitz uważają zastosowanie powyższego cementu regeneracyjnego oprócz jego skuteczności w odtwarzaniu optymalnego kształtu i objętości wyrostków jako minimalnie inwazyjne i znacznie korzystniejsze ekonomicznie w porównaniu z technikami wykorzystującymi przeszczepy kości własnej i materiały pochodzenia zwierzęcego(2-3).

Ponadto Baranes i Kurtzman rekomendują opisywany tu twardniejący cement regeneracyjny do rozmaitych zastosowań klinicznych, w tym także do regeneracji  ubytków wyrostków zębodołowych, gdzie całkowity brak ściany przedsionkowej wymusza na lekarzach augmentację tego rodzaju defektów jako pierwszy etap postępowania przedimplantacyjnego. W badaniu osiągnięto regenerację ubytków umożliwiające implantację w średnim czasie 4 miesiące (7). Porównywalne efekty kliniczne w augmentacji dużych defektów kostnych bocznego odcinka szczęki z użyciem dwufazowego siarczanu wapnia (Surgiplaster, Classimplant^®, Rome, Italy) odnotowali Laino i wsp. Przeprowadzono u 25 osób zabiegi podniesienia dna zatoki szczękowej z dostępu bocznego. W obserwacji do 6 miesięcy odnotowano znaczny przyrost i przebudowę tkanki kostnej średnio o 8,21 mm. Autorzy uważają badany biomateriał za bardziej bezpieczny od np. kości autogennej i preferowany przez nich w tego typu zabiegach (8).

I znów, Baranes zaprezentował innowacyjną technikę regeneracji wyrostka zębodołowego szczęki z mobilizacją błony śluzowej zachyłka zębodołowego zatoki szczękowej z dojścia od strony szczytu wyrostka. W 51 przypadkach zastosowano cement Bond Apatite^® i oryginalne narzędzia. Początkowa ilość kości wyrostka wynosiła średnio 1.5 mm, po okresie 4 miesięcy potwierdzono radiologicznie w projekcjach tomografii stożkowej i klinicznie podczas implantacji regenerację kości na poziomie od 4.5 do 7 mm wysokości, co przy odpowiednie j szerokości wyrostka pozwala już na implantację (9).

Reasumując powyższe krótkie rozważania należy podkreślić, na podstawie zaprezentowanego przypadku, piśmiennictwa i doświadczeń własnych autorów, że użycie cementu Bond Apatite^® efektywnie wspomaga procedury regeneracji kości, w tym odtwarzanie kości gąbczastej i blaszek korowych w zębodołach poekstrakcyjnych. Pozwala to ponadto na uzyskanie wysokiego i stabilnego efektu klinicznego przy minimalnej inwazyjności zabiegowej. Niemniej ważne jest, iż zastosowanie cementu regeneracyjnego Bond Apatite^®, jak w zaprezentowanym przypadku oraz na podstawie doniesień naukowo-klinicznych wykazuje jego wysoką efektywność w regeneracji rozmaitych ubytków kości szczękowych. Dodatkowo jego ważnymi atutami są: prosty protokół zastosowania, minimalnie inwazyjna technika chirurgiczna przygotowania miejsca biorczego i bakteriooporność materiału. Również względy ekonomiczne nie są bez znaczenia dla pacjentów. W opinii autorów, dalsze długoterminowe badania kliniczne, coraz szersze obserwacje przypadków własnych oraz dostępne już, korzystne wyniki analiz histologicznych, pozwolą na podjęcie wyzwania i wprowadzanie nowej alternatywy w sterowanej regeneracji kości.

AUTORZY: Damian Dudek^1,5, Maciej Jagielak³, Aldona Chloupek⁴, Oliwia Warmusz², Edyta Reichman-Warmusz²

1. Artmedica” Ambulatory Oral Surgery and Implantology, Toruń.
2. Katedra Histologii i Patologii Komórki w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach.
3. Klinika „Ortognatyka Jagielak”, Raszyn, Al. Krakowska 54.
4. Kliniczny Oddział Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej, Wojskowy Instytut Medyczny-Państwowy Instytut Badawczy, ul. Szasserów 128, Warszawa
5. Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Wydział Lekarski, Katedra Stomatologii Zabiegowej

Piśmiennictwo

1. Yahav A, Kurtzman GM, Katzap M, Dudek D, Baranes D. Bone Regeneration. Properties and Clinical Applications of Biphasic Calcium Sulfate. Dent Clin North Am. 2020; 64:453-472.
2. Machtei EE, Mayer J, Horowitz J, Zigdon-Giladi H. Prospective randomized controlled clinical trial to compare hard tissue changes following socket preservation using alloplasts, xenografts vs no grafting: Clinical and histological findings. Clin Implant Dent Relat Res 2019; 21: 14-20.
3. Dudek D, Reichman-Warmusz E, Kurtzman GM i wsp. The use of grafting material biphasic calcium sulfate for the treatment of osseous defects resulting from radicular cysts. Clinical study and six-month follow up. J Osteointegration. 2020; 12(4):716-721. 
4. Dreesman H. About bone healing [in German]. Beitr Klin Chir. 1892; 9:
5. Ferreira JC, Kurtzman GM. Minimal invasive horizontal ridge augmentation with Calcium Sulfate bone cement: A case series. Med Res Arch 2023; 11: 1-23.
6. Baranes D, Kurtzman GM. Biphasic Calcium Sulfate as an Alternative Grafting Material in Various Dental Applications. J Oral Implantol. 2019;45(3):247-255.
7. Laino L, Troiano G, Giannatempo G i wsp. Sinus Lift Augmentation by Using Calcium Sulphate. A Retrospective 12 Months Radiographic Evaluation Over 25 Treated Italian Patients. Open Dent J. 2015; 9:414-419.
8. Baranes D, Kurtzman GM. Use of a Biphasic Calcium Sulphate Graft to Treat Posterior Maxillary Atrophies by Avoiding a Lateral Sinus Approach. Med Res Arch 2023; https://doi.org/10.18103/mra.v11i2.3645
9. Baranes D, Kurtzman GM, Horowitz RA. Increasing Lateral Ridge Width for Implant Placement Using Calcium Sulphate Bone Cement Technique. Compend Contin Educ Dent 2022; 4: 1-4.