Do mojego gabinetu zgłosiła się 34-letnia pacjentka z nasilonymi dolegliwościami bólowymi w obrębie jamy ustnej oraz ogólnym osłabieniem. Obraz kliniczny sugerował martwicze zapalenie przyzębia. Jakie postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne należy wdrożyć zgodnie z aktualnymi zaleceniami?

Ostre stany chorobowe przyzębia definiuje się jako stany kliniczne o nagłym początku, obejmujące tkanki przyzębia lub struktury z nimi związane, którym towarzyszą ból lub dyskomfort, destrukcja tkanek oraz zakażenie. Do tej grupy należą martwicze choroby przyzębia, które ze względu na gwałtowny przebieg i szybką destrukcję tkanek wymagają pilnej oceny klinicznej oraz niezwłocznego wdrożenia odpowiedniego leczenia (1, 2).

Martwicze choroby przyzębia (ang. necrotizing periodontal diseases - NPD) występują stosunkowo rzadko, jednak należą do najcięższych schorzeń jamy ustnej związanych z obecnością biofilmu. Prowadzą do szybkiej destrukcji tkanek, a w ciężkich przypadkach mogą stanowić zagrożenie dla życia pacjenta (1, 2). Ich rozwój wiąże się z zaburzeniami odpowiedzi immunologicznej gospodarza, a charakterystyczne objawy obejmują martwicę brodawek dziąsłowych, krwawienie oraz ból (1). Klinicznie mogą przyjmować postać martwiczego zapalenia dziąseł (ang. acute necrotizing gingivitis – ANG) lub martwiczego zapalenia przyzębia (ang. acute necrotizing periodontitis – ANP), a w ciężkich przypadkach – martwiczego zapalenia jamy ustnej (1, 2).

Etiologia tych schorzeń ma charakter infekcyjny, jednak istotną rolę w ich patogenezie odgrywa osłabienie odpowiedzi immunologicznej gospodarza (1). Związana z nimi mikrobiota obejmuje krętki i bakterie wrzecionowate. W badaniach wskazano na udział Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis oraz m.in. bakterii z rodzajów Treponema, Selenomonas i Fusobacterium (1, 2). Do czynników ryzyka zalicza się: nabytą immunosupresję (m.in. w przebiegu zakażenia HIV lub AIDS, oraz chorób ogólnoustrojowych), niedożywienie, stres, zaburzenia snu, złą higienę jamy ustnej, współistniejące istniejące wcześniej zapalenie dziąseł, przebyte epizody martwiczych chorób przyzębia, palenie tytoniu, młody wiek oraz czynniki sezonowe (1, 2). Częstość występowania martwiczych chorób dziąseł wśród pacjentów korzystających z opieki stomatologicznej szacuje się na 0,51–3,3%. Wśród osób zakażonych wirusem HIV lub chorych na AIDS częstość występowania ANG jest nawet 2–3-krotnie wyższa niż w populacji ogólnej (3, 4).

W zależności od stopnia i czasu trwania zaburzeń odporności wyróżnia się dwie grupy martwiczych chorób przyzębia: występujące u pacjentów z przewlekłym, ciężkim niedoborem odporności oraz rozwijające się u osób z przejściową i/lub umiarkowaną immunosupresją przy współistnieniu czynników predysponujących. Do pierwszej grupy należą NPD występujące u dorosłych z ciężką immunosupresją, m.in. w przebiegu zakażenia HIV lub AIDS, zwłaszcza u osób, u których liczba limfocytów CD4+ wynosi mniej niż 200/µl oraz u dzieci zamieszkujących regiony dotknięte głodem i skrajnie trudnymi warunkami życia (1, 2). U tych pacjentów istnieje ryzyko progresji choroby do martwiczego zapalenia jamy ustnej czy zgorzelinowego zapalenia jamy ustnej (noma) (1, 2).  Druga grupa obejmuje osoby, u których stres, nieprawidłowe odżywianie lub palenie tytoniu przyczyniają się do przejściowego osłabienia odpowiedzi immunologicznej, sprzyjając rozwojowi NPD. W tej grupie ryzyko progresji do martwiczego lub zgorzelinowego zapalenia jamy ustnej jest niewielkie.

Najnowsze wytyczne Europejskiej Federacji Periodontologicznej (European Federation of Periodontology - EFP) obejmują zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia martwiczych chorób przyzębia (1). Do głównych objawów klinicznych martwiczego zapalenia dziąseł należą owrzodzenia brodawek dziąsłowych, krwawienie dziąseł oraz ból. Schorzeniu mogą ponadto towarzyszyć halitoza, obecność błon rzekomych, a także regionalna limfadenopatia i gorączka. U dzieci obserwuje się również ślinotok (1). Martwicze zapalenie przyzębia charakteryzuje się owrzodzeniami i martwicą brodawek dziąsłowych, krwawieniem dziąseł, halitozą oraz bólem, a także szybką utratą kości. Do objawów towarzyszących należą także obecność błon rzekomych, regionalna limfadenopatia oraz gorączka. W przebiegu martwiczego zapalenia jamy ustnej proces martwiczy szerzy się poza obręb dziąsła, prowadząc do obnażenia i zapalenia kości, a w konsekwencji jej sekwestracji (1, 2). W wywiadzie należy uzyskać informację odnośnie możliwych przyczyn osłabienia odpowiedzi immunologicznej. U pacjentów, u których nie jest możliwe wskazanie przyczyn immunosupresji, należy poszerzyć diagnostykę o ich identyfikację (1).

Eksperci EFP podkreślają, że brak podjęcia leczenia martwiczych chorób przyzębia może prowadzić zarówno do poważnych powikłań miejscowych, jak i ogólnoustrojowych. W najnowszych rekomendacjach wskazano, aby u pacjentów z przejściowym lub umiarkowanym osłabieniem odporności leczenie rozpoczynać od delikatnego mechanicznego oczyszczenia powierzchni zębów w obszarze objętym stanem zapalnym (ang. periodontal debridement), a następnie kontynuować zabiegi podczas wizyt kontrolnych w ciągu 2–7 dni. Zaleca się ostrożną instrumentację ultradźwiękową lub soniczną, uzupełnioną stosowaniem w warunkach domowych antyseptycznych płukanek do jamy ustnej zawierających chlorheksydynę lub nadtlenek wodoru (1). W przeglądzie systematycznym opublikowanym w 2026 roku na łamach Journal of Clinical Periodontology nie stwierdzono różnic w skuteczności preparatów zawierających chlorheksydynę w stężeniu 0,2%, jodopowidon w stężeniu 1% lub chlorek sodu (5). Autorzy zaznaczyli, że stosowanie wyłącznie miejscowych antyseptyków nie było skuteczne w leczeniu martwiczych chorób przyzębia, a poprawę stanu klinicznego uzyskiwano jedynie w leczeniu skojarzonym uwzględniającym procedury periodontologiczne. W przypadku leczenia periodontologicznego uzupełnionego stosowaniem chlorheksydyny z cetrymidem lub nadtlenku wodoru poprawę obserwowano w ciągu 72 godzin od rozpoczęcia terapii (5). W ostrej fazie choroby domową higienę jamy ustnej należy ograniczyć do szczotkowania zębów miękką szczoteczką manualną, z pominięciem oczyszczania przestrzeni międzyzębowych. Miejscowe środki antyseptyczne do płukania jamy ustnej należy stosować przez ograniczony czas od stwierdzenia poprawy klinicznej. Sugeruje się, aby towarzyszyły domowej higienie jamy ustnej do momentu uzyskania efektywnego poziomu kontroli płytki nazębnej za pomocą zaleconych przez lekarza dentystę zabiegów higienizacyjnych (1). Plan leczenia stomatologicznego powinien również uwzględniać terapię wcześniej istniejącego zapalenia dziąseł lub przyzębia, leczenie powikłań martwiczego zapalenia dziąseł (ANG) oraz eliminację lub ograniczenie czynników predysponujących w celu zapobiegania nawrotom choroby (1).

Farmakoterapia NDP obejmuje stosowanie nieopioidowych leków przeciwbólowych Eksperci podkreślają, żeby u pacjentów z przejściowym lub umiarkowanym osłabieniem odporności nie stosować miejscowej antybiotykoterapii. W ciężkim przebiegu choroby, m.in. w przypadku wystąpienia objawów ogólnoustrojowych, takich jak gorączka, osłabienie czy limfadenopatia, zalecają włączenie uzupełniającej antybiotykoterapii ogólnoustrojowej. W empirycznej antybiotykoterapii NPD rekomenduje się metronidazol w dawce 250 mg trzy razy na dobę przez 7 dni u dorosłych i dzieci powyżej 12. roku życia oraz 7,5 mg/kg masy ciała trzy razy na dobę przez 7 dni u dzieci do 12. roku życia (1, 6). Montero i wsp. we wspomnianym wyżej przeglądzie systematycznym odnotowali, że ogólnoustrojowe stosowanie antybiotyków, w tym metronidazolu, prowadzi do opanowania choroby w ciągu 2–7 dni (5).

 Eksperci EFP podkreślają jednak, że decyzja o wdrożeniu antybiotykoterapii ogólnoustrojowej powinna opierać się na indywidualnej ocenie ryzyka, z uwzględnieniem stopnia i przyczyny niedoboru odporności pacjenta. Stosowanie antybiotykoterapii bez miejscowej interwencji periodontologicznej nie jest zalecane. Takie postępowanie można rozważyć jedynie w przypadku braku dostępu do opieki stomatologicznej (1, 5). Przy umiarkowanym nasileniu choroby lub możliwości szybkiego podjęcia leczenia stomatologicznego korzyści z antybiotykoterapii ogólnoustrojowej są ograniczone, a miejscowe postępowanie może być wystarczające do opanowania ostrej fazy choroby (1). Jak podają Montero i wsp., już w 1954 roku zaobserwowano, że martwicze choroby przyzębia mogą być leczone za pomocą dokładnej instrumentacji periodontologicznej, postępowania profilaktycznego i domowych zabiegów higienicznych (5).

Podobne wnioski dotyczące antybiotykoterapii w przebiegu NPD przedstawiono w rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego (PTS) i Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków (NPOA). Eksperci PTS I NPOA nie zalecają rutynowego stosowania antybiotykoterapii ogólnoustrojowej w leczeniu martwiczych chorób przyzębia, wskazując na zasadność jej wdrożenia w przypadku współistnienia objawów ogólnych, takich jak wysoka gorączka, złe samopoczucie, zawroty głowy, odwodnienie lub tachykardia. W dokumencie PTS i NPOA dopuszcza się jedynie rozważenie antybiotykoterapii ogólnoustrojowej u pacjentów periodontologicznych z zaburzeniami odporności, po konsultacji z lekarzem prowadzącym leczenie choroby podstawowej (6).

U pacjentów z martwiczym zapaleniem dziąseł lub przyzębia zaleca się przeprowadzenie wizyty kontrolnej w ciągu 48–72 godzin od pierwszej wizyty. Jej celem jest ocena zmniejszenia dolegliwości bólowych i postępu gojenia owrzodzeń oraz zaplanowanie dalszego postępowania terapeutycznego (1, 5). Po ustąpieniu ostrych objawów należy kontynuować leczenie wcześniej istniejących chorób dziąseł przyzębia oraz kontrolę czynników predysponujących, takich jak palenie tytoniu, stres, nieprawidłowe odżywianie i zaburzenia snu (1, 5).  Należy ponadto ocenić następstwa NPD, takie jak utrata brodawek dziąsłowych czy obecność kraterów tkanek miękkich, oraz określić wynikające z nich potrzeby lecznicze, w tym ewentualne wskazania do rekonstrukcji brodawek oraz z zakresu stomatologii odtwórczej (1, 5). Leczenie estetycznych i czynnościowych następstw NPD ma również znaczenie w zapobieganiu nawrotom tych schorzeń (1).

Martwicze choroby przyzębia wymagają kompleksowego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, obejmującego identyfikację przyczyn immunosupresji, niezwłoczne wdrożenie leczenia, a następnie leczenie powikłań oraz regularne kontrole stomatologiczne. Postępowanie to ma na celu zapobieganie nawrotom tych schorzeń, które mogą stanowić zagrożenie dla zdrowia i życia pacjentów.

dr n. med. Joanna Rasławska-Socha

Katedra i Zakład Stomatologii Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie

Piśmiennictwo:

1. Herrera D, Papapanou PN, Chapple I, i wsp. Management of acute periodontal conditions—the EFP S2k level clinical practice guideline. J Clin Periodontol. 2026. Online: https://doi.org/10.1111/jcpe.70166.
2. Gasner NS, Brizuela M, Schure RS. Necrotizing periodontal diseases. W: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025. Online: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557417/.
3. Herrera D, Retamal-Valdes B, Alonso B, i wsp. Acute periodontal lesions (periodontal abscesses and necrotizing periodontal diseases) and endo-periodontal lesions. J Clin Periodontol. 2018; 45(Suppl 20): S78-S94.
4. Górska R, Kowalski JB. Ostre zmiany periodontalne (ropnie i choroby martwicze przyzębia) oraz zmiany endodontyczno-periodontalne. W: Górska R, red. Choroby przyzębia: klasyfikacja 2017. Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie; 2018: 67-74.
5. Montero E, Sánchez N, Zampa EP, i wsp. Management of necrotising periodontal diseases: a systematic review. J Clin Periodontol. 2026. Online: https://doi.org/10.1111/jcpe.70118.
6. Kaczmarzyk T, Babiuch K, Bołtacz-Rzepkowska E, i wsp. Rekomendacje Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego i Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków w zakresie stosowania antybiotyków w stomatologii. Warszawa: Narodowy Instytut Leków; 2019. Online: https://antybiotyki.edu.pl/wp-content/uploads/2019/01/stomatologia-zalecenia-25_01-net.pdf.