Joanna Rasławska-Socha

Neuralgia nerwu trójdzielnego w gabinecie stomatologicznym

SPECJALISTA RADZI

Do gabinetu stomatologicznego zgłosił się 56-letni pacjent z niedawno rozpoznaną neuralgią nerwu trójdzielnego. W wywiadzie opisał długotrwały i uciążliwy proces diagnostyczno-terapeutyczny oraz liczne interwencje lecznicze poprzedzające ustalenie właściwego rozpoznania. Na jakie aspekty należy zwrócić szczególną uwagę podczas sprawowania opieki stomatologicznej nad pacjentem z neuralgią nerwu trójdzielnego? Jaki jest aktualny stan wiedzy medycznej dotyczącej postępowania stomatologicznego w tej grupie pacjentów?

Neuralgia nerwu trójdzielnego (ang. trigeminal neu­ralgia – TN) charakteryzuje się nawracającymi, jed­nostronnymi napadami bólu o bardzo dużym nasile­niu, zlokalizowanego w obszarze unerwienia piąte­go nerwu czaszkowego. Częstość występowania TN w ciągu życia szacuje się na 0,16-0,3%. Choroba wy­stępuje częściej u kobiet niż u mężczyzn, a zapadal­ność na nią wzrasta wraz z wiekiem. Średni wiek w chwili zachorowania wynosi 53-57 lat, chociaż ten problem kliniczny dotyczy osób w szerokim prze­dziale wiekowym – od 24. do 93. roku życia. Choro­ba może istotnie utrudniać wykonywanie podstawo­wych czynności, takich jak mówienie, spożywanie posiłków, picie czy dotykanie twarzy, prowadząc do znacznego pogorszenia jakości życia oraz ogranicze­nia sprawności. Badania epidemiologiczne wykazu­ją, że u pacjentów z TN częściej występują zaburze­nia lękowe i depresyjne, a także obserwuje się zwięk­szone ryzyko zachowań samobójczych. Z tego wzglę­du kluczowe znaczenie mają wczesne rozpoznanie choroby, właściwie ukierunkowana diagnostyka oraz niezwłoczne wdrożenie skutecznego leczenia (1). Ból w przebiegu TN najczęściej lokalizuje się w obsza­rze unerwienia gałęzi szczękowej i żuchwowej ner­wu trójdzielnego, natomiast gałąź oczna jest zajęta jedynie w około jednej czwartej przypadków (1). Po­mimo charakterystycznego obrazu klinicznego obja­wy neuralgii nerwu trójdzielnego mogą zostać błęd­nie zinterpretowane jako ból pochodzenia zębowe­go, zwłaszcza w przypadku niedokładnie zebranego wywiadu. Stosunkowo rzadkie występowanie cho­roby oraz niewielka liczba przypadków obserwowa­nych w codziennej praktyce stomatologicznej mogą utrudniać lekarzom dentystom nabywanie doświad­czenia w jej rozpoznawaniu. Ma to szczególne zna­czenie, ponieważ pacjenci z bólem w obrębie twa­rzoczaszki często w pierwszej kolejności zgłaszają się do gabinetu stomatologicznego (2, 3).

Międzynarodowa Klasyfikacja Bólów Głowy, wy­danie trzecie (ang. International Classification of He­adache Disorders, 3rd edition – ICHD-3), definiuje neuralgię nerwu trójdzielnego jako nawracające na­pady jednostronnego bólu twarzy, ograniczonego do obszaru unerwienia nerwu trójdzielnego. Napa­dy bólu trwają od ułamka sekundy do 2 minut i cha­rakteryzują się dużym nasileniem. Dolegliwości są opisywane jako przypominające porażenie prądem, strzelające, kłujące lub ostre. Zgodnie z kryteria­mi ICHD-3 napady są wyzwalane przez bodźce od­działujące na obszar objęty bólem, które w warun­kach fizjologicznych nie aktywują nocyceptorów (1). W praktyce klinicznej obserwuje się, że niektóre na­pady TN mogą mieć samoistny charakter. Jednakże, aby spełnić kryterium diagnostyczne neuralgii ner­wu trójdzielnego, w wywiadzie lub badaniu musi występować ból prowokowany. W miarę możliwo­ści lekarz badający powinien spróbować potwierdzić wywiad przez odtworzenie zjawiska wyzwalającego. Nie zawsze jest to jednak możliwe, m.in. z powodu trudno dostępnego anatomicznego położenia strefy spustowej (4). Intensywność bólu oraz czas trwania napadów mogą się wydłużać w związku z wielolet­nim utrzymywaniem się schorzenia. U nielicznych pacjentów ból może promieniować do obszaru innej gałęzi nerwu trójdzielnego, lecz pozostaje w obrębie jego dermatomów (1, 4).

TN dzieli się dalej na postać klasyczną, wtórną lub idiopatyczną, zależnie od przyczyny. Postać kla­syczna, najczęstsza i stanowiąca 75% przypadków, jest rozpoznawana, gdy występuje konflikt naczy­niowo-nerwowy powodujący zmiany morfologicz­ne uchwytne w badaniach obrazowych po stronie występowania bólu. Postać wtórna, stanowiąca oko­ło 15% przypadków, jest następstwem choroby neu­rologicznej lub zmiany strukturalnej. Należą do niej m.in. guz kąta mostowo-móżdżkowego czy stward­nienie rozsiane. Postać idiopatyczna stanowi około 10% przypadków neuralgii nerwu trójdzielnego (1, 4). U około 2/3 pacjentów TN ma przebieg nawro­towo-remisyjny, natomiast u pozostałej 1/3 – prze­wlekły (1).

W ponad 90% przypadków napady bólu są wy­zwalane przez określone bodźce, co stanowi charak­terystyczną cechę TN. Napad może zostać sprowo­kowany przez bodźce mechaniczne oddziałujące na skórę twarzy lub błonę śluzową jamy ustnej po stro­nie występowania dolegliwości. Największy poten­cjał wyzwalający wykazuje lekki dotyk, natomiast standardowe bodźce bólowe i termiczne zazwyczaj nie prowokują napadu. Do najczęstszych czynników wyzwalających należą: dotykanie, mycie lub wycie­ranie twarzy, mówienie, żucie, picie oraz golenie (1). Napady mogą być również prowokowane przez ruchy mimiczne czy zabiegi higieniczne w obrębie jamy ustnej, w szczególności szczotkowanie zębów i stosowanie nici dentystycznej (5). U większości pa­cjentów występuje kilka czynników wyzwalających, a najczęstsze strefy spustowe obejmują fałd nosowo­-wargowy, wargę górną, boczną część wargi dolnej, okolicę bródki, policzka oraz dziąsło zębodołowe (1).

Częstość i czas trwania napadów neuralgii ner­wu trójdzielnego są bardzo zmienne nawet u tego samego pacjenta, a liczba epizodów waha się od kil­ku do kilkuset dziennie. W około 74% przypadków ból trwa od ułamków sekundy do 2 minut, jednak mogą występować napady trwające dłużej, nawet do 10 minut. Ponadto nawet 70% pacjentów może sporadycznie doświadczać serii napadów trwają­cych łącznie do 60 minut. U pacjentów z epizoda­mi bólu trwającymi ponad 2 minuty, należy dokład­nie wykluczyć m.in. patologie układu nerwowego (1). U większości osób z TN po napadzie wyzwolo­nym następuje zwykle okres trwający kilka sekund lub minut, podczas którego nie można sprowokować kolejnego epizodu; zjawisko to nazywa się okresem refrakcji. Pozwala to na różnicowanie neuralgii od pozostałych schorzeń neurologicznych (np. zespo­łu SUNCT) (1). W rzadkich przypadkach podczas bardzo silnych epizodów ból może wywołać skurcz mięśni twarzy po tej samej stronie (franc. tic doulo­ureux). Napadom mogą towarzyszyć autonomiczne objawy w obrębie twarzy, w tym: łzawienie, wyciek z nosa, nadmierne ślinienie oraz obrzęk lub zaczer­wienienie twarzy (1).

Wywiad u pacjenta z objawami sugerującymi neu­ralgię nerwu trójdzielnego wskazuje na nagły począ­tek schorzenia, typową lokalizację, bardzo silne na­pady bólu z okresami bez dolegliwości (6). Po uzy­skaniu informacji na temat objawów należy prze­prowadzić kompleksowe badanie wewnątrzustne i zewnątrzustne, ze szczególnym uwzględnieniem nerwu trójdzielnego i pozostałych nerwów czaszko­wych. Ocena neurologiczna powinna obejmować sta­ranne poszukiwanie wewnątrzustnych stref spusto­wych i obszarów ubytku czucia, ewentualnie defi­cytów ruchowych. W przebiegu TN zazwyczaj w ba­daniu przedmiotowym nie znajduje się nieprawidło­wości, chociaż u około 30% pacjentów mogą wystę­pować zaburzenia czucia, np. łagodna niedoczulica. Nieodzownym elementem postępowania w neuralgii nerwu trójdzielnego jest diagnostyka obrazowa, któ­ra obejmuje badanie rezonansem magnetycznym (1).

W badaniu pacjenta z podejrzeniem neuralgii ner­wu trójdzielnego należy zwrócić uwagę na objawy zaliczane do tzw. czerwonych flag (ang. red flags), wymagające starannego wykluczenia poważnych pa­tologii, m.in. guzów układu nerwowego. Ze wzglę­du na rzadkość występowania jednoczesne obustron­ne lub naprzemienne jednostronne napadowe bóle w obszarze nerwu trójdzielnego są wskazaniem do pilnego poszerzenia diagnostyki. Szczególną czuj­ność powinno wzbudzić zachorowanie przed 50. ro­kiem życia, a do wdrożenia szczególnie pilnego po­stępowania diagnostycznego – przed 30. rokiem ży­cia. Ponadto należy zwrócić uwagę na: poważne za­burzenia czucia i deficyty ruchowe w rejonie neu­ralgii, niedosłuch lub głuchotę, obecność zapalenia nerwu wzrokowego, a także objawy ogólne, takie jak gorączka czy utrata masy ciała. Pilnego postępowa­nia wymagają również osoby, u których w wywia­dzie uzyskano informację na temat choroby nowo­tworowej lub neurologicznej (1, 4, 6).

Diagnostyka różnicowa neuralgii nerwu trójdziel­nego obejmuje: przyczyny zębopochodne (m. in. za­palenie miazgi, nadwrażliwość zębiny, choroby przy­zębia, zespół pękniętego zęba, utrudnione wyrzyna­nie zębów), choroby gruczołów ślinowych (m.in. ka­mica), dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowego, laryngologiczne (zapalenie zatoki szczękowej), ból neuropatyczny (m.in. pourazową neuropatię nerwu trójdzielnego, neuralgię okolicznych nerwów, zespół pieczenia jamy ustnej, neuralgię popółpaścową, al­lodynię, fantomowy ból zębów), a także bóle gło­wy (m.in. klasterowy ból głowy) oraz bóle twarzy (przetrwały idiopatyczny ból twarzy, migrena z bó­lem twarzy) (1, 4, 6). Neuralgia nerwu trójdzielnego może być również związana z chorobami autoimmu­nologicznymi i reumatologicznymi, dlatego u kobiet poniżej 40. roku życia z objawami TN zaleca się rów­nież diagnostykę w kierunku stwardnienia rozsiane­go (4, 5). Kluczową cechą neuralgii jest ból wywoły­wany przez nieszkodliwe bodźce w obszarze uner­wienia nerwu trójdzielnego, w tym w jamie ustnej. Możliwość skórnego wyzwalania napadów bólowych w przebiegu neuralgii różni się od np. allodynii tym, że w TN strefa spustowa i miejsce odczuwania bólu mogą być oddzielne, natomiast w allodynii nie (1). Natomiast przy jednoczesnym występowaniu bólu głowy i twarzy należy wziąć pod uwagę ostre zapa­lenie zatok przynosowych, którego obraz kliniczny obejmuje ból pulsujący, czasem zależny od pozycji i często jednostronny, chociaż może on również pro­mieniować do obszarów gałęzi ocznej i szczękowej nerwu trójdzielnego. Bólowi zatok zwykle towarzy­szy co najmniej jeden dodatkowy objaw, np. zaburze­nia drożności nosa lub obecność wydzieliny.

Pacjenci z bólem ustno-twarzowym w przebiegu neuralgii nerwu trójdzielnego często w pierwszej kolejności zgłaszają się do lekarza dentysty, dlatego istotne jest doskonalenie kompetencji diagnostycz­nych w zakresie rozpoznawania tego schorzenia. W przypadku podejrzenia neuralgii nerwu trójdziel­nego należy udzielić choremu informacji, że dolegli­wości mogą odpowiadać objawom tego schorzenia, i poinformować o konieczności przeprowadzenia konsultacji specjalistycznej (neurologicznej i neuro­chirurgicznej) oraz odpowiednich badań, w tym ob­razowych (6, 7). Warto omówić sprowokowany cha­rakter bólu związany z bodźcami, w tym uciskiem, w przebiegu gałęzi nerwu trójdzielnego. Korzystne jest również prowadzenie przez pacjenta dziennicz­ka bólu, aby monitorować skuteczność wdrożenia farmakoterapii. Istotne jest także uświadomienie pa­cjentowi uciążliwości schorzenia i skierowanie go do grupy wsparcia psychologicznego. W przypadkach ciężkich i uniemożliwiających codzienne funkcjono­wanie dolegliwości należy pilnie skierować pacjen­ta do lekarza POZ w celu szybkiego rozpoczęcia le­czenia farmakologicznego i podjęcia dalszej ścieżki diagnostycznej (6).

Po ustaleniu rozpoznania, często na podstawie obrazu klinicznego, wdraża się leczenie obejmują­ce farmakoterapię oraz zabiegi chirurgiczne, w tym procedury radiochirurgiczne. Karbamazepina i oks­karbazepina są lekami pierwszego wyboru, zapew­niającymi początkową kontrolę bólu u niemal 90% pacjentów. Z czasem ich skuteczność może się jed­nak zmniejszać, a występujące działania niepożąda­ne mogą skłaniać pacjentów do przerwania terapii. Pozostałe preparaty, m.in. lamotrygina, gabapenty­na, pregabalina i baklofen, mogą być stosowane sa­modzielnie lub jako leczenie uzupełniające po kon­sultacji specjalistycznej. Podskórne i podśluzówko­we iniekcje toksyny botulinowej typu A pozostają przedmiotem badań, dlatego obecnie mogą być sto­sowane jedynie jako leczenie wspomagające. Dotych­czasowe wyniki wskazują, że odsetek pacjentów od­powiadających na terapię wynosi 68–86%, w porów­naniu z 15–32% w grupie placebo (1).

Leczenie operacyjne TN jest na ogół zarezerwo­wane dla pacjentów z wyniszczającym bólem opor­nym na farmakoterapię. Mikrodekompresja naczy­niowa nerwu trójdzielnego jest preferowaną metodą operacyjną u pacjentów z uciskiem naczyniowo-ner­wowym. Metody ablacyjne leczenia neuralgii obej­mują: ucisk balonem, termokoagulację prądem o czę­stotliwości radiowej, rizolizę glicerolową oraz niein­wazyjną radiochirurgię stereotaktyczną (np. Gamma Knife). Tego typu procedury można zaproponować, gdy w badaniu obrazowym nie stwierdza się kon­fliktu naczyniowo-nerwowego, gdy występują prze­ciwwskazania ogólne do mikrodekompresji naczy­niowej albo pacjent nie akceptuje związanego z nią ryzyka (1).

U znacznego odsetka pacjentów z neuralgią nerwu trójdzielnego współistnieją problemy stomatologicz­ne, które mogą wynikać m.in. z niedostatecznej hi­gieny jamy ustnej. Jej prawidłowe utrzymanie bywa utrudnione przez napady bólu prowokowane szczot­kowaniem zębów (3). Ponadto, niezależnie od roz­poznania neuralgii, należy uwzględnić możliwość wpływu schorzeń stomatologicznych na występo­wanie dodatkowych dolegliwości, w tym bólowych (3). Należy jednak pamiętać, że u pacjentów z po­dejrzeniem lub rozpoznaniem neuralgii nerwu trój­dzielnego nie należy podejmować nieodwracalnego leczenia stomatologicznego wyłącznie na podstawie lokalizacji bólu, bez uprzedniego potwierdzenia jego zębopochodnej etiologii.

U chorych na neuralgię nerwu trójdzielnego ob­serwuje się tendencję do większej akumulacji płytki nazębnej i kamienia nazębnego, a w związku z tym – częstsze występowanie zapalenia dziąseł i przyzębia oraz próchnicy. Ponadto u pacjentów może występo­wać zwiększona skłonność do kserostomii, kandy­dozy, nawracających nadżerek błony śluzowej jamy ustnej oraz zapalenia kątów ust (2, 5).

Zakres i przebieg leczenia stomatologicznego na­leży dostosować do najpilniejszych potrzeb terapeu­tycznych pacjenta, a podczas zabiegów ograniczyć do minimum stymulację obszarów wyzwalających napady bólu. U pacjentów, u których nasilenie bólu zmienia się w ciągu dnia, wizyty należy planować w porach najmniejszego nasilenia dolegliwości lub w okresach remisji neuralgii nerwu trójdzielnego, z uwzględnieniem schematu farmakoterapii, w celu zapewnienia możliwie największego komfortu pod­czas leczenia. Podczas podawania znieczulenia miej­scowego należy zachować szczególną ostrożność, aby ograniczyć uraz tkanek i ryzyko nasilenia dole­gliwości bólowych. Wybór środka znieczulającego powinien być poprzedzony dokładną analizą poten­cjalnych interakcji z lekami stosowanymi przez pa­cjenta. W indywidualnych przypadkach można roz­ważyć podanie znieczulenia miejscowego po zakoń­czeniu zabiegu, aby opóźnić wystąpienie dyskomfor­tu pooperacyjnego (2). Instruktaż higieny jamy ust­nej powinien uwzględniać ograniczenia wynikają­ce z neuralgii, które mogą uniemożliwiać stosowa­nie niektórych metod oczyszczania zębów. W takich przypadkach należy przeprowadzić szczegółowy wy­wiad dotyczący czynników wyzwalających napady bólu, a następnie opracować indywidualne zalece­nia w zakresie higieny jamy ustnej (5). Rekomen­dowane jest stosowanie szczoteczek o bardzo mięk­kim włosiu. Pacjenci mogą stosować zarówno szczo­teczki manualne, jak i elektryczne. Zaletą szczote­czek elektrycznych jest większa kontrola i precyzja oczyszczania oraz ograniczenie konieczności wyko­nywania ruchów charakterystycznych dla manual­nych technik szczotkowania. W okresie znacznego nasilenia objawów neuralgii szczotkowanie zębów można krótkotrwale zastąpić delikatnym oczyszcza­niem jamy ustnej za pomocą miękkiej gąbki lub gazy nasączonej roztworem chlorheksydyny. W zależno­ści od preferowanej przez pacjenta tekstury oraz sta­nu tkanek przyzębia można stosować różne przybo­ry ułatwiające higienę przestrzeni międzyzębowych, w tym: silikonowe czyściki do przestrzeni między­ zębowych (ang. soft picks), nici typu Super floss. Pomocne może być również stosowanie irygatorów. Można rozważyć stosowanie bezalkoholowej płukan­ki do jamy ustnej o działaniu antyseptycznym lub płynu do płukania jamy ustnej zawierającego fluor. U pacjentów z wysokim ryzykiem próchnicy fluor można także codziennie aplikować w indywidual­nych szynach (2, 5).

Chorzy z neuralgią nerwu trójdzielnego bywają skłonni do unikania zabiegów wymagających ma­nipulacji w obrębie jamy ustnej, co niekiedy prowa­dzi do rezygnacji z wizyt stomatologicznych. Istot­ne jest jednak poinformowanie pacjentów, że zna­jomość obrazu klinicznego choroby oraz lokalizacji stref spustowych pozwala personelowi stomatolo­gicznemu odpowiednio zaplanować postępowanie i ograniczyć dyskomfort związany z leczeniem. Po­nadto systematyczna opieka stomatologiczna oraz regularne monitorowanie stanu zdrowia jamy ustnej pozwalają ograniczyć potrzebę wykonywania zabie­gów inwazyjnych w przyszłości (2, 5).

Pacjenci z bólem ustno-twarzowym w przebiegu neuralgii nerwu trójdzielnego często w pierwszej ko­lejności zgłaszają się do lekarza dentysty, co podkre­śla znaczenie jego kompetencji w zakresie diagno­styki tego schorzenia. Wczesne ustalenie właściwe­go rozpoznania, skierowanie pacjenta do odpowied­niego specjalisty oraz niezwłoczne wdrożenie lecze­nia mogą zwiększyć skuteczność terapii, ograniczyć ryzyko powikłań i pozwolić uniknąć nieuzasadnio­nych interwencji medycznych.