Podstawowym elementem diagnostyki w endodoncji jest badanie rentgenowskie. Podczas leczenia endodontycznego badanie radiologiczne może być zastosowane na trzech etapach: wstępnie podczas diagnostyki, następnie w trakcie leczenia (np. określanie długości roboczej) oraz po zakończeniu leczenia (ocena wypełnienia kanału/kanałów). Obecne możliwości radiodiagnostyki w endodoncji to przede wszystkim badanie 2D, czyli wykonanie zdjęcia rentgenowskiego oraz diagnostyka 3D, czyli tomografia stożkowa (CBCT).
W Polsce nie ma odrębnych przepisów prawa dotyczących CBCT. Zasady stosowania CBCT zawarte są w dokumencie Ochrona Radiologiczna nr 172 wydanym przez Komisję Europejską (1). Wytyczne dotyczące endodoncji opracowane zostały przez Europejskie Towarzystwo Endodontyczne oraz Amerykańskie Stowarzyszenie Endodontów (2, 3). Celem wydania zaleceń jest ułatwienie podejmowania decyzji w diagnostyce rentgenowskiej. Zalecania opracowane są przez ekspertów na podstawie analizy literatury medycznej. Założeniem towarzystw jest uaktualnianie zaleceń co kilka lat (tab. 1). Ostatnia aktualizacja zaleceń dotyczących endodoncji odbyła się w 2025 r.. Wspólne stanowisko zajęły Amerykańskie Stowarzyszenie Endodontów oraz Amerykańska Akademia Radiologii Jamy Ustnej i Szczękowo-Twarzowej (3).
Pole obrazowania
Diagnostyka z zastosowaniem CBCT jest coraz popularniejsza. Według zapisów w dokumencie nr 172, badania CBCT nie należy zlecać bez uprzedniego zebrania wywiadu i przeprowadzenia badania klinicznego. Wykonywanie badań obrazowych w trybie „rutynowym” lub „przesiewowym” jest niedopuszczalne (1). W endodoncji badanie CBCT nie jest zalecane jako standardowa metoda obrazowania. Metodą z wyboru nadal stanowi wykonanie zdjęcia zębowego wewnątrzustnego. W wybranych przypadkach wskazane może być wykonanie badania CBCT (tab. 2). Rekomendowane jest wówczas badanie CBCT o małym polu obrazowania. Wyróżnia się następujące wielkości pola obrazowania (FOV - Field of view): małe, średnie i duże. Podział związany jest z rozmiarem badanego obszaru, jakie urządzenie może uchwycić. Większe pole obrazowania zwiększa dawkę promieniowania otrzymywaną przez pacjenta. Stosowanie systemów CBCT, które nie dają możliwości ograniczenia pola obrazowania do odpowiednich wymiarów, naraża pacjenta na promieniowanie bez przynoszenia mu jakichkolwiek korzyści. W endodoncji obszar zainteresowania (ROI - region of interes) obejmuje kilka zębów, zatem preferowany jest wybór małej wielkości pola (4). Przy pozycjonowaniu należy zachować staranność, aby uniknąć konieczności powtarzania ekspozycji. W praktyce zakres pola widzenia powinien być nieznacznie większy niż ROI.
Rozdzielczość
Endodoncja wymaga wysokiej szczegółowości obrazu. dlatego obrazy muszą być o wysokiej rozdzielczości. Wybór małego pola obrazowania oraz rozmiaru woksela wynoszącego około 0,1 mm może pomóc w różnicowaniu drobnych struktur takich jak anatomia kanału korzeniowego, złamanie korzenia, perforacje (4).
Osłona tarczycy
Badania dawki promieniowania wykazały, że ulega ona obniża się o ok. 40% w przypadku zastosowania osłony (5, 6, 7). Według przepisów obowiązujących w Polsce, podczas wykonywania medycznych procedur radiologicznych u osób poniżej 16. roku życia należy stosować metody zapewniające szczególną ochronę soczewek oczu, tarczycy, piersi i gonad, pod warunkiem, że te metody umożliwią uzyskanie wyniku badania o założonej jakości diagnostycznej lub oczekiwanego efektu terapeutycznego (8).
Szkolenia
Jednym z ogólnych zaleceń dotyczących diagnostyki CBCT, na który należy zwrócić uwagę, dotyczy szkoleń. Rekomendowane są one przez europejskie (ESE) i amerykańskie (AAE) towarzystwa. Szkolenia są także obowiązkowe w Japonii. Japońskie Ministerstwo Zdrowia, Pracy i Opieki Społecznej wprowadziło obowiązek szkolenia z obsługi nowych urządzeń medycznych. Dlatego lekarze dentyści korzystający z tomografii komputerowej CBCT zobowiązani są do szkoleń w zakresie: budowy urządzeń CBCT, procedur wymaganych do obrazowania oraz interpretacji obrazu (9).
Tabela 1. Zalecenia ogólne dotyczące stosowania CBCT z uwzględnieniem endodoncji
|
|
ESE (European Society of Endodontology)
|
AAE i AAOMR (American Association of Endodontists) (American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology) |
|
Aktualizacja |
2019 r. |
2025 r. |
|
Terminy aktualizacji |
Co 4 – 5 lat |
Brak terminów. Poprzednie w 2015 r. |
|
Szkolenia |
Zalecane 2 poziomy szkoleń: Poziom 1 (kurs podstawowy) dla osób zlecających badania CBCT oraz zajmujących się pozyskiwaniem obrazów CBCT Poziom 2 (szkolenie zaawansowane) dla osób interpretujących obrazy CBCT i oferujących usługi obrazowania i raportowania obrazów CBCT |
Zalecane akredytowane kursy kształcenia ustawicznego w zakresie CBCT. Zalecana konsultacja z certyfikowanymi radiologami jamy ustnej i szczękowo – twarzowej w celu identyfikacji i oceny zmian na obrazach uzyskiwanych dowolną metodą obrazowania. |
|
Program studiów stomatologicznych |
Programy studiów powinny uwzględniać w swych planach nauczania edukację związaną z CBCT |
Programy radiologii endodontycznej oraz radiologii jamy ustnej i szczękowo-twarzowej w instytucjach kształcenia stomatologicznego z treścią dotyczącą CBCT, przeznaczonych dla osób aktualnie pracujących w służbie zdrowia. |
|
Diagnostyka w endodoncji |
Zdjęcie zębowe wewnątrzustne. W przypadku gdy konwencjonalna radiografia nie dostarcza wystarczającej informacji rozważyć wykonanie badania CBCT |
Zdjęcie zębowe wewnątrzustne. Badanie CBCT nie powinno być rutynowo stosowane w diagnostyce endodontycznej ani w badaniach przesiewowych. Badanie CBCT należy wykonywać w przypadkach uzasadnionych. |
|
CBCT w endodoncji: pole obrazowania, rozdzielczość |
Małe pole widzenia, tj. Wysoka rozdzielczość |
Skany o ograniczonym polu widzenia. Wysoka rozdzielczość. |
|
Parametry ekspozycji (mA, kV, rozmiar woksela, czas ekspozycji) |
Indywidualnie, dostosowane do potrzeb |
Zindywidualizowane protokoły obrazowania w oparciu o wiek i budowę ciała pacjenta (wzrost, masa). |
|
Kołnierz |
Brak danych w zaleceniach ESE. Według przepisów prawa w Polsce obowiązkowe do 16. roku życia [1] |
Nie jest zalecany. Użycie dostosować do wymogów w danym stanie |
|
Artefakty |
Obniżają jakość obrazu Wkłady koronowo-korzeniowe, gutaperka, materiały do wstecznego wypełnienia kanału |
Obniżają jakość obrazu. Wkłady koronowo-korzeniowe, gutaperka. Redukcja poprzez algorytmy post-processingu, najlepiej przy skanach wykonanych o 360 stopni i gdy gęsty obiekt w środku pola widzenia. |
|
Artefakty ruchowe |
Unikać poprzez stabilne ułożenia pacjenta |
Unikać. Stabilizacja pacjenta |
Tabela 2. Aktualne wytyczne dotyczące astosowania CBCT w endodoncji (2025 r.). Opracowane przez AAE oraz AAOMR
|
|
|
|
Diagnoza wstępna |
Zalecenie 1. Tomografia CBCT o ograniczonym polu widzenia powinna być preferowaną metodą obrazowania w diagnostyce zębów leczonych lub nieleczonych endodontycznie, z różnymi lub niespecyficznymi objawami klinicznymi i/lub radiologicznymi. Uzupełnieniem badania CBCT powinno być zdjęcie skrzydłowo – zgryzowe lub zębowe wewnątrzustne w przypadku ograniczeń w wykrywaniu próchnicy i/lub jej rozległości spowodowanych artefaktami obrazu. |
|
Diagnostyka w trakcie leczenia kanałowego |
Zalecenie 2. Tomografia CBCT o ograniczonym polu widzenia powinna być preferowaną metodą obrazowania w celu identyfikacji i lokalizacji zwapnień w kanale oraz błędów jatrogennych. |
|
Diagnostyka po leczeniu kanałowym |
Zalecenie 3. Preferowaną metodą diagnostyki zębów bezpośrednio po wypełnieniu kanałów jest zdjęcie zębowe wewnątrzustne. Jednak w przypadkach z powikłaniami preferowana jest tomografia CBCT o ograniczonym polu widzenia. |
|
Powtórne leczenie kanałowe |
Zalecenie 4. Tomografia o ograniczonym polu widzenia powinna być preferowana metodą z wyboru w celu oceny powikłań leczenia endodontycznego takich jak: materiał wprowadzony poza wierzchołek, obecność złamanego narzędzia, perforacja. Zalecenie 5. Tomografia CBCT o ograniczonym polu badania powinna być preferowaną metodą obrazowania w przypadku stwierdzenia braku gojenia się zmian po wcześniejszym leczeniu kanałowym, aby pomóc ustalić dalsze postępowanie: leczenie niechirurgiczne, chirurgiczne lub ekstrakcja. |
|
Złamanie pionowe korzenia |
Zalecenie 6. Badanie CBCT o ograniczonym polu widzenia jest preferowane, gdy badanie kliniczne i diagnostyka 2D nie dają jednoznacznych odpowiedzi w zakresie wykrycia pionowego złamania korzenia. Badanie CBCT jest zalecana w diagnostyce korzenia bez odbudowy ze względu obecność artefaktów spowodowanych materiałem do wypełnień i wkładów. |
|
Powtórne leczenie chirurgiczne |
Zalecenie 7. Tomografia o ograniczonym polu widzenia powinna być preferowana metodą z wyboru do planowania leczenia chirurgicznego, aby ocenić wierzchołek/wierzchołki korzenia i ocenić bliskość sąsiadujących struktur anatomicznych. |
|
Wskazania specjalne |
|
|
Implantologia |
Zalecenie 8. Tomografia o ograniczonym polu widzenia powinna być preferowana metodą obrazowania przy umieszczaniu implantów. |
|
Urazy zębów |
Zalecenie 9. Tomografia CBCT o ograniczonym polu widzenia powinna być preferowaną metodą obrazowania w diagnostyce i leczeniu miejscowych urazów zębowo – zębodołowych, złamań korzeni, zwichnięć i/lub przemieszczeń zębów przy braku innych rozległych zmian w obszarze szczękowo – twarzowym lub urazów tkanek miękkich, które wymagają zastosowania innych technik obrazowania. CBCT jest niezbędne w celu oceny złamań wyrostka zębodołowego. |
|
Resorpcje |
Zalecenie 10. Tomografia CBCT o ograniczonym polu widzenia powinna być preferowaną metodą obrazowania w celu lokalizacji i różnicowania wewnętrznych i zewnętrznych resorpcji, w celu ustalenia rokowania i leczenia |
|
Ocena procesów gojenia po leczeniu kanałowym |
Zalecenie 11. W przypadku braków objawów klinicznych zdjęcie wewnątrzustne powinno być preferowaną metodą obrazowania do oceny procesu gojenia po niechirurgicznym i chirurgicznym leczeniu endodontycznym. |
|
Kontrola leczenia |
Zalecenie 12. W przypadku braku objawów klinicznych tomografia CBCT o ograniczonym polu obrazowania może stanowić najbardziej odpowiednią metodę oceny kontrolnej, jeśli była ona wskazana do oceny wstępnej. W przypadku wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych należy zapoznać się z Zaleceniem 5. |
W pracy opisano wytyczne dotyczące stosowania CBCT podczas leczenia endodontycznego sformułowane przez Europejskie Towarzystwo Endodontyczne oraz Amerykańskie Stowarzyszenie Endodontów wraz z Amerykańską Akademią Radiologii Jamy Ustnej i Szczękowo-Twarzowej.
Piśmiennictwo
- https://www.scottishdental.nhs.scot/wp-content/uploads/2015/04/CBCT-radiation_protection_2012.pdf
- Patel S, Brown J, Semper M, Abella F, Mannocci F. European Society of Endodontology position statement: Use of cone beam computed tomography in Endodontics: European Society of Endodontology (ESE) developed by. Int Endod J. 2019 Dec;52(12):1675-1678. doi: 10.1111/iej.13187.
- Sousa Melo SL, Fayad MI, Gohel A, Johnson BR, Kalathingal S, Mahdian M, Nair M, Setzer FC, Makins SR. AAE and AAOMR Joint Position Statement: Use of Cone-Beam Computed Tomography in Endodontics 2025 Update. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2026 Jan;141(1):126-135. doi: 10.1016/j.oooo.2025.09.013.
- Pauwels R, Araki K, Siewerdsen JH, Thongvigitmanee SS. Technical aspects of dental CBCT: state of the art, Dentomaxillofacial Radiology, Volume 44, Issue 1, 1 January 2015, 20140224, https://doi.org/10.1259/dmfr.20140224
- Hidalgo A, Davies J, Horner K, Theodorakou C. Effectiveness of thyroid gland shielding in dental CBCT using a paediatric anthropomorphic phantom. Dentomaxillofac Radiol. 2015;44(3):20140285. doi: 10.1259/dmfr.20140285.
- Goren AD, Prins RD, Dauer LT, Quinn B, Al-Najjar A, Faber RD, Patchell G, Branets I, Colosi DC. Effect of leaded glasses and thyroid shielding on cone beam CT radiation dose in an adult female phantom. Dentomaxillofac Radiol. 2013;42(6):20120260. doi: 10.1259/dmfr.20120260.
- Qu XM, Li G, Sanderink GC, Zhang ZY, Ma XC. Dose reduction of cone beam CT scanning for the entire oral and maxillofacial regions with thyroid collars. Dentomaxillofac Radiol. 2012 Jul;41(5):373-8. doi: 10.1259/dmfr/30200901
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 marca 2023 r. w sprawie szczególnej ochrony niektórych kategorii osób w związku z ekspozycją medyczną w badaniach diagnostycznych, zabiegach i leczeniu
- Hayashi T, Arai Y, Chikui T. et al. Clinical guidelines for dental cone-beam computed tomography. Oral Radiol 34, 89–104 (2018). https://doi.org/10.1007/s11282-018-0314-3
