Błędy diagnostyczne oraz techniczne w leczeniu stomatologicznym – studium wybranych przypadków

Streszczenie

Każdy proces terapeutyczny, wliczając w to prowadzone leczenie stomatologiczne, obarczony jest ryzykiem niepowodzenia oraz komplikacji pozabiegowych. Pacjent powinien być każdorazowo informowany o planowanym zabiegu i możliwych następstwach jego przeprowadzenia. Ze strony lekarza istotne jest wykonywanie zabiegu zgodnie z aktualną wiedzą i sztuką medyczną. W przypadku gdy te wymagania nie zostaną zachowane, można mówić o błędzie w sztuce. Następstwem takich działań może być uszkodzenie ciała pacjenta, a w najgorszym przypadku – również zgon. W pracy zostały przedstawione przykłady błędów diagnostycznych oraz technicznych w leczeniu stomatologicznym na podstawie wybranych spraw karnych. Dodatkowo zwrócono uwagę na nieprawidłowości, których dopuszczono się podczas prowadzonego leczenia. 

Abstract

Every therapeutic process, including dental treatment is burden with the risk of failure and post-treatment complications. Patient should always be informed about the course of the procedure and possible consequences. On the part of the doctor, it is important to perform the procedure in accordance with current medical knowledge and art. When the requiremnts are not met it is possible to talk about the malpractice. The consequence of this action might be damage to the patient’s body or in the worst case - death. In our article we would like to present diagnostic and technical mistakes in the dental treatment basing on the chosen criminal cases. Moreover we tried to highlight the irregularities in the treatment protocols.

Hasła indeksowe: błędy medyczne, postępowanie karne, błąd w sztuce medycznej, stomatologia

 Wstęp

Zgodnie z art. 18 ustawy o doskonaleniu zawodowym każdy lekarz ma prawo oraz obowiązek doskonalenia zawodowego oraz stałego podnoszenia kwalifikacji. Ma to na celu zapewnienie jak najlepszej opieki nad pacjentem na podstawie aktualnej wiedzy medycznej. Zaniechanie dalszej edukacji może prowadzić do błędów w sztuce wynikających z nieznajomości wytycznych przez lekarza.

Najważniejszy element prowadzenia leczenia to dokładne badanie pacjenta oraz wdrożenie właściwej diagnostyki. Niestety wielokrotnie w procesie leczniczym jest to pomijane, a zaniedbania w prowadzonym leczeniu mogą nieść poważne konsekwencje. Wydłużenie czasu diagnostyki i wdrożenia optymalnego leczenia może skutkować ewentualnym uszczerbkiem na zdrowiu.

Praca ma na celu omówienie błędów w prowadzonym leczeniu stomatologicznym na przykładzie wybranych spraw karnych i podkreślenie najistotniejszych zaniedbań, do których doszło w każdym z przypadków.

Opisy przypadków

Przypadek 1

Pacjentka, lat 53, zgłosiła się do gabinetu stomatologicznego z powodu bólu zęba oraz zmian białawych w dnie jamy ustnej. Pacjentka paliła papierosy od kilkunastu lat, zazwyczaj jedną paczkę dziennie.

Zgodnie z przedstawioną dokumentacją medyczną (dołączoną do akt sprawy) lekarka dentystka prowadząca zajęła się leczeniem bolącego zęba. Zmiany w dnie jamy ustnej zostały opisane jako afty, zalecono stosowanie płukanek przez okres 7-10 dni (w dokumentacji brak informacji odnośnie do rodzaju farmakoterapeutyków).

Pacjentka kilkakrotnie zgłaszała się do gabinetu celem prowadzenia dalszego leczenia stomatologicznego. W dokumentacji medycznej brak opisu obserwowanej zmiany w dnie jamy ustnej. Po 3 miesiącach pacjentka, zaniepokojona wzrostem zmiany oraz wystąpieniem dodatkowych objawów w postaci dolegliwości bólowych, sama udała się do laryngologa, który pobrał wycinek ze zmiany. W badaniu histopatologicznym rozpoznano raka płaskonabłonkowego jamy ustnej. Pacjentkę zakwalifikowano do leczenia operacyjnego – resekcji guza oraz limfadenektomii. 

Błędy w leczeniu:

Nieprawidłowo prowadzona dokumentacja medyczna.

W dokumentacji medycznej należącej do akt sprawy brak było dokładnych opisów stanu jamy ustnej. Zawarto tylko informację odnośnie do zęba leczonego podczas wizyty oraz lakoniczne stwierdzenie obecności aft w dnie jamy ustnej. Opisano jedynie zalecenia w postaci stosowania płukanek przez okres 7-10 dni. Nie został jednak określony ich rodzaj. Nie było informacji o dalszym postępowaniu w przypadku braku poprawy. Podczas kolejnych wizyt opisywano jedynie leczone zęby, brak obserwacji zmian w dnie jamy ustnej.

Niezależnie od tego, czy pacjentka zgłaszała wystąpienie patologicznej zmiany w jamie ustnej, lekarz dentysta powinien zwrócić uwagę na tego typu patologię i wydać pacjentce stosowne zalecenia, nawet jeśli nie był to powód wizyty. 

Brak skierowania pacjenta celem poszerzenia diagnostyki

Nieprawidłowość w postaci braku wcześniejszego skierowania pacjentki celem dalszej diagnostyki i leczenia patologicznej zmiany dna jamy ustnej mogła narazić pokrzywdzoną na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w postaci ciężkiej choroby nieuleczalnej. W przypadku zmian o charakterze nowotworowym istotne jest jak najszybsze wdrożenie odpowiedniej diagnostyki i leczenia (chirurgicznego i/lub adiuwantowego). 

Przypadek 2

Pacjentka, lat 35, zgłosiła się do gabinetu stomatologicznego celem leczenia zachowawczego zębów. Skargi pacjentki dotyczyły głównie zęba 11, w którym doszło do złamania brzegu siecznego. Po przeprowadzonym badaniu wewnątrzustnym przystąpiono do zabiegu opracowania ubytku próchnicowego i wypełnienia go materiałem kompozytowym. Podczas próby wytrawienia doszło do wystrzelenia kwasu ortofosforowego pod dużym ciśnieniem do oczu pacjentki. Natychmiastowo przepłukano pacjentce oczy i skierowano do szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR), gdzie stwierdzono oparzenie chemiczne rogówek obu gałek ocznych. Pacjentka była leczona okulistycznie przez kilka tygodni. Pomimo zakończenia leczenia boryka się z bólem i łzawieniem oczu oraz nadwrażliwością na światło słoneczne. Pokrzywdzona, na skutek uszkodzenia wrażliwych oczu, jest podatna na zapalenia spojówek, infekcje oczu w wyniku nieczystości i ingerencji czynników zewnętrznych. 

Błędy w leczeniu: 

Niedostateczne zabezpieczenie pacjentki podczas przeprowadzania zabiegu

Podczas pracy z materiałami potencjalnie szkodliwymi należy chronić osobę narażoną na skutki niepożądane – w tym wypadku pacjentki. Aby zapewnić bezpieczeństwo w trakcie wykonywanych czynności z zakresu leczenia stomatologicznego, należało zabezpieczyć oczy pacjentki okularami ochronnymi. Istnieją również bezpieczne strzykawki z systemem luer-lock, które zapobiegają takim zdarzeniom.

Kwasy po przedostaniu się do oka powodują jedne z najcięższych uszkodzeń w wyniku procesu postępującej martwicy skrzepowej.

Nie zostały zachowane żadne środki ostrożności w pracy z materiałami żrącymi, a opieka sprawowana przez personel medyczny była nieprawidłowa, skoro dopuszczono do sytuacji narażenia pacjentki na kontakt z kwasem i na uszczerbek na zdrowiu. 

Przypadek 3

Pacjent, lat 36, zgłosił się do gabinetu stomatologicznego z powodu przewlekłego stanu zapalnego zęba 11. Dodatkowo podawał dolegliwości bólowe w okolicy zęba 37. W wywiadzie chorobowym: pacjent otyły, obciążony nadciśnieniem oraz cukrzycą. Podczas wizyty rozpoczęto leczenie endodontyczne zęba 11. W dołączonej do akt sprawy dokumentacji medycznej brak opisu przeprowadzonego badania wewnątrzustnego. Obecny jedynie opis leczenia zęba 11. U pacjenta nie została przeprowadzona dodatkowa diagnostyka obrazowa.

Z powodu znacznych dolegliwości bólowych i ogólnego osłabienia dzień później pacjent zgłosił się do samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej (SPZOZ) celem leczenia, uskarżał się na problemy z przełykaniem – stwierdzono wirusowe zapalenie gardła, odesłano do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) bez przeprowadzenia dalszej diagnostyki. Kolejnego dnia pacjent ponownie zgłosił się do SPZOZ z powodu niskich wartości ciśnienia tętniczego – podano mu kroplówkę. Kolejne dni nie przyniosły poprawy – zlecono szerokowidmowy antybiotyk z grupy penicylin oraz skierowano pacjenta do laryngologa.

Podczas planowej wizyty u laryngologa zostały zlecone badania krwi. Ze względu na brak poprawy w stanie zdrowia – dokonano zmiany w prowadzonym leczeniu farmakologicznym.

Pacjent z wynikami badań zgłosił się do lekarza pierwszego kontaktu, gdzie został w trybie pilnym skierowany na SOR. Został przyjęty na oddział otolaryngologii ze względu na ropowicę szyi i śródpiersia. Przeprowadzono diagnostykę obrazową, w wyniku której zaobserwowano rozległe zmiany zapalne okołowierzchołkowe w okolicy zębów 36, 37 oraz 38, a także znaczne zniszczenie próchnicowe koron zębów. U pacjenta w trybie pilnym wykonano tracheotomię, drenaż ropowicy szyi, usunięcie zębów przyczynowych, wlewy antybiotykowe dożylne. Pacjent zmarł z powodu niewydolności wielonarządowej w przebiegu sepsy. 

Błędy w leczeniu

Dokumentacja medyczna, która została dołączona do akt sprawy, nie zawierała pełnego opisu badania wewnątrzustnego. Odnotowano, iż pacjent podaje dolegliwości bólowe w III kwadrancie, natomiast brakowało obserwacji stanu uzębienia. Istotą pełnego badania stomatologicznego, oprócz przeprowadzenia badania podmiotowego i przedmiotowego, jest również zlecenie badań dodatkowych. W stomatologii ważna jest diagnostyka radiologiczna. Wykonanie zdjęcia pantomograficznego w tym przypadku pomogłoby ustalić priorytety lecznicze u pacjenta. W wypadku stwierdzenia rozległych zmian próchnicowych w okolicy przyczynowej, a także obecności zmian okołowierzchołkowych w zębie 37 oraz 36 lub 38 można było zakwalifikować i skierować pacjenta do leczenia chirurgicznego bez podjęcia próby zastosowanego leczenia zachowawczego. 

Zaniechanie włączenia antybiotykoterapii było czynnikiem sprzyjającym progresji stanu zapalnego, który ostatecznie doprowadził do powikłań ogólnoustrojowych.

Zbyt późno przeprowadzona sanacja jamy ustnej

Sanacja jamy ustnej w trybie natychmiastowym jest wskazana w przypadku braku poprawy stanu miejscowego, narastających parametrów stanu zapalnego mimo zastosowanego leczenia chirurgicznego i farmakologicznego.

Ze względu na stan ogólny pacjenta i schorzenia współistniejące istotne znaczenie mogło mieć przeprowadzenie sanacji jamy ustnej w najwcześniejszym możliwym terminie.

Nie ma jednak pewności, iż wykonanie tego zabiegu spowodowałoby poprawę stanu ogólnego pacjenta, tym bardziej iż został przyjęty do leczenia w warunkach szpitalnych z zaawansowaną ropowicą szyi i dna jamy ustnej, która w konsekwencji doprowadziła do sepsy, niewydolności wielonarządowej i w końcu do zgonu pacjenta.

 Dyskusja

Lekarz dentysta ma obowiązek wykonywania zawodu zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością (art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty) (1). Obowiązkowi temu po stronie pacjenta towarzyszy prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej (art. 6 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta) (2).

Każdego roku odnotowuje się wzrost liczby spraw karnych oraz cywilnych związanych z błędami medycznymi. Termin „błąd medyczny” nie posiada definicji legalnej i jest rozmaicie określany w piśmiennictwie. Należy zatem odwoływać się do poglądów najnowszych, uwzględniających refleksje nad wcześniejszymi ujęciami zagadnienia. Za błąd można uznać „sprzeczność zachowania medyka przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z normą określającą standard postępowania w określonym stanie faktycznym, czego skutkiem będzie naruszenie bądź narażenie na niebezpieczeństwo dóbr indywidualnych, takich jak życie lub zdrowie człowieka”(3).

W przypadkach ujawnienia błędów medycznych lekarzowi stomatologowi grozić będzie odpowiedzialność karna, w szczególności, gdy jego zachowanie wypełni znamiona czynu opisanego w art. 160 Kodeksu karnego, zaś w przypadku spowodowania określonego uszczerbku na zdrowiu nawet art. 156 lub 157 Kodeksu karnego (4). Poszkodowany może także skierować sprawę na drogę cywilną i żądać odszkodowania w myśl art. 471 bądź art. 415 Kodeksu cywilnego (5). Za dopuszczenie do popełnienia błędu medycznego możemy mieć także do czynienia z odpowiedzialnością dyscyplinarną, w szczególności gdy dojdzie do naruszenia obowiązków określonych w art. 8 Kodeksu etyki lekarskiej, czyli powinności działania przez medyka z należytą starannością (6).

Błędy medyczne, w zależności od swojego podłoża, zgodnie z ugruntowanymi poglądami nauki można podzielić na cztery rodzaje:

• błąd diagnostyczny,
• błąd techniczny,
• błąd terapeutyczny,
• błąd organizacyjny związany z funkcjonowaniem placówki medycznej (7).

Za błąd diagnostyczny uznaje się nieprawidłowe rozpoznanie stanu zdrowia pacjenta. W obrębie tej kategorii zasadniczo można wyróżnić trzy rodzaje błędów: błąd negatywny (stwierdzenie, że pacjent jest zdrowy pomimo obecności jednostki chorobowej), błąd pozytywny (rozpoznanie choroby mimo ogólnego zdrowia pacjenta) oraz błąd o charakterze mieszanym (rozpoznanie nieprawidłowej jednostki chorobowej) (7). 

W opisanych przez nas przypadkach 1 i 3 można stwierdzić błąd diagnostyczny. U pacjentki (przypadek 1) nie została rozpoznana zmiana o charakterze nowotworowym, była leczona jako zmiana na błonie śluzowej o charakterze afty. Nieprawidłowo postawiona diagnoza skutkowała w tym wypadku koniecznością przeprowadzenia zabiegu okaleczającego, gdy rozpoznanie zmiany na wczesnym etapie wiązać się mogło ze znacznie mniejszym zakresem zabiegu chirurgicznego u pacjentki. W przypadku 3 została nieprawidłowo poprowadzona diagnostyka (brak diagnostyki radiologicznej) skutkująca opóźnieniem wdrożenia właściwego leczenia, a w rezultacie zgonem pacjenta. 

Błąd terapeutyczny może wynikać pierwotnie z błędu diagnostycznego lub w wypadku prawidłowo rozpoznanej jednostki chorobowej – z nieprawidłowego schematu leczenia, niezgodnego z aktualną wiedzą i praktyką medyczną.

W wypadku błędu technicznego mówi się o nieprawidłowym przeprowadzeniu procesu terapeutycznego. Są to przede wszystkim przypadki nieprawidłowego posłużenia się specjalistycznym sprzętem, naruszenia zasad aseptyki czy pomyłki w podawaniu leków, pomylenia części ciała poddawanych ingerencji operacyjnej (7). Wśród wskazanych przypadków wręcz akademickim przykładem jest brak zachowania odpowiedniej ostrożności w wypadku posługiwania się żrącymi substancjami (przypadek 2). 

Błąd organizacyjny wynika z wszelkich zaniedbań na poziomie logistycznym, braku dostępu do wymaganego sprzętu czy narzędzi diagnostycznych. Dotyczy on sytuacji, w których naruszenie bądź narażenie zdrowia lub życia pacjenta stanowi konsekwencję wadliwej organizacji pracy lekarzy i personelu medycznego (7). Do tej kategorii zalicza się przede wszystkim błędy, które wynikają z nieprawidłowych decyzji osób piastujących funkcje kierownicze, rzutujących na sposób pracy osób świadczących opiekę medyczną. Z tym rodzajem błędu później często mogą być związane błędy terapeutyczne popełniane przez lekarzy pracujących w źle zarządzanej jednostce (8).

Podsumowanie

Błędy medyczne stanowią istotny problem natury prawnej ze względu na swoją złożoność. Przedstawione przypadki pokazują, że popełnienie jednego rodzaju błędu wywołuje kaskadę nieprawidłowych decyzji w procesie leczniczym, co naraża lekarzy stomatologów na konieczność udziału w postępowaniach karnych, cywilnych czy dyscyplinarnych. W tym kontekście szczególnego znaczenia nabiera obowiązek należytego prowadzenia dokumentacji medycznej, która odzwierciedlając szczegółowy zakres podjętych czynności, pozwala na wykazanie prawidłowości działania lekarza stomatologa i obronę przed ewentualnymi zarzutami w przypadkach spornych.

Autorzy
Aneta Neskoromna¹, Aneta Mamos¹, Dawid Zagacki^2
1 Instytut Ekspertyz Medycznych w Łodzi, ul. Aleksandrowska 67/93, 91-205 Łódź
² Międzynarodowa Szkoła Doktorska Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, pl. Hallera 1, 90-647 Łódź

Piśmiennictwo

1. Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2023 r. poz. 1516 ze zm.).
2. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2023 r. poz. 1545 ze zm.).
3. Guzik-Makaruk EM, Truskolaska E, Wojewoda E. Odpowiedzialność za błędy medyczne w Polsce i Republice Federalnej Niemiec – wybrane aspekty. Warszawa: Instytut Wymiaru Sprawiedliwości; 2021: 13, 25-26. Online: https://iws.gov.pl/wp-content/uploads/2021/01/2020_PKarne-EMGuzik-Makaruk-et-al.-Odpowiedzialno%C5%9B%C4%87-za-b%C5%82%C4%99dy-medyczne-w-PL-i-RFN.pdf [dostęp: 21.01.2024].
4. Ustawa z dnia z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz.U. z 2024 r. poz. 17 ze zm.).
5. Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz.U. z 2023 r. poz. 1610 ze zm.).
6. Kodeks Etyki Lekarskiej. Online: https://nil.org.pl/dokumenty/kodeks-etyki-lekarskiej [dostęp: 21.01.2024].
7. Guzik-Makaruk EM, Truskolaska E, Wojewoda E. Odpowiedzialność za błędy medyczne w Polsce i Republice Federalnej Niemiec – wybrane aspekty. Warszawa: Instytut Wymiaru Sprawiedliwości; 2021: 17-21. Online: https://iws.gov.pl/wp-content/uploads/2021/01/2020_PKarne-EMGuzik-Makaruk-et-al.-Odpowiedzialno%C5%9B%C4%87-za-b%C5%82%C4%99dy-medyczne-w-PL-i-RFN.pdf [dostęp: 21.01.2024].
8. Kędziora R. Odpowiedzialność karna lekarza w związku z wykonywaniem czynności medycznych. Warszawa: Wolters Kluwer Polska; 2009: 228.