Ortodoncja na granicy biologii

Współczesne cele leczenia ortodontycznego obejmują nie tylko uzyskanie optymalnej estetyki i okluzji, ale również uwzględniają biologiczne ograniczenia kości wyrostka zębodołowego i tkanek przyzębia. U podstaw leczenia ortodontycznego leżą mechanizmy biologiczne związane z ortodontycznym przesuwaniem zębów pod wpływem przyłożonej siły. Proces ortodontycznego ruchu zęba jest wynikiem dynamicznej zmiany kształtu oraz budowy odpowiednich tkanek kostnych i miękkich. Działanie siły na ząb powoduje odpowiedź biologiczną struktur go otaczających, która determinuje cykl jego przesunięcia. Na najbardziej podstawowym poziomie, podczas ortodontycznego przesuwania zębów pojawiają się strefy nacisku i ciągnienia, zmieniające się w zależności od rodzaju ruchu. W obszarze ozębnowej siły nacisku następuje resorpcja kości, zaś w obszarze ciągnienia – apozycja kości (1, 2). Lecznicze przesuwanie zębów i ich fizjologiczna „wędrówka” opierają się zatem na tych samych mechanizmach biologicznych: fizjologicznej odnowie kości utrzymywanej przez osteoklasty, osteoblasty i osteocyty, fizjologicznej przemianie ozębnej, tkanki łącznej i dziąsła oraz apozycyjnym przyroście grubości cementu korzeniowego. W tym kontekście niezwykle istotna jest wielkość stosowanych podczas leczenia ortodontycznego sił. Według Schwarza siły II i III stopnia działania biologicznego, czyli siły słabe i średnie, powinny być wykorzystywane w aparatach ortodontycznych. Przekroczenie wielkości sił może prowadzić do przekroczenia możliwości biologicznych kości i tym samym do powikłań periodontologicznych, np. dehiscencji czy resorpcji korzeni (1). Mechanizm biologiczny resorpcji zewnętrznej korzeni polega na ograniczonej, jałowej martwicy aparatu zawieszeniowego zęba spowodowanej jego niedokrwieniem w miejscu ucisku przesuwanego zęba na kość. Jej etiologia w przebiegu leczenia ortodontycznego nie jest do końca wyjaśniona. Wśród czynników osobniczych predysponujących do resorpcji korzeni wymienia się: czynniki genetyczne, czynniki ogólnoustrojowe, stopień nasilenia wady zgryzu, gęstość kości wyrostka zębodołowego, budowę korzeni zębów czy położenie korzeni blisko blaszki zbitej kości. Wśród czynników związanych z leczeniem ortodontycznym znaczenie mają m.in. wydłużony czas trwania leczenia, duże wartości stosowanych sił, niektóre kierunki przesuwania zębów, takie jak torkowanie korzeni i intruzja czy sposób przyłożenia siły (1-3).

Istotny wpływ na efektywność leczenia ortodontycznego oraz możliwe efekty uboczne ma wiek pacjenta. Planując leczenie ortodontyczne u dorosłych pacjentów, należy zwrócić uwagę na fakt, że w tej grupie odpowiedź na leczenie bardziej zależna jest od istniejących ograniczeń anatomicznych, fenotypu przyzębia czy jakości kości. Pacjenci z cienkim fenotypem przyzębia, małą grubością blaszki przedsionkowej i ograniczoną objętością tkanek miękkich wykazują mniejszą tolerancję na niektóre ruchy, np. prowadzące korzeń zęba w kierunku blaszki policzkowej lub językowej (4). U dorosłych pacjentów ruch zęba jest zwykle wolniejszy niż u pacjentów młodszych, a odpowiedź biologiczna ozębnej i kości wyrostka wiąże się z bardziej zapalnym i mniej korzystnym procesem przebudowy, stąd istnieje większe ryzyko resorpcji korzeni, bólu związanego z leczeniem ortodontycznym czy powikłań periodontologicznych w postaci np. recesji przyzębia (5). Recesje przyzębia mają etiologię wieloczynnikową, jednak wśród czynników sprzyjających ich powstawaniu wymienia się: wiek, cienki biotyp przyzębia, nieprawidłowe przyczepy wędzidełek warg i policzków, nieprawidłową technikę szczotkowania, jatrogenne uzupełnienia zachowawcze i protetyczne, a także nieprawidłowe położenie zęba względem koperty kostnej czy przemieszczanie zębów doprzedsionkowo względem wyrostka podczas leczenia ortodontycznego (1, 6).

W kontekście wpływu wieku na możliwości i biologiczne ograniczenia leczenia ortodontycznego należy również podkreślić znaczenie wieku biologicznego pacjenta. Przebieg leczenia ortodontycznego zależy bowiem bardzo często od intensywności wzrostu części twarzowej czaszki. Precyzyjna ocena wieku biologicznego pacjenta w okresie rozwojowym ułatwia określenie optymalnego czasu rozpoczęcia leczenia i wykorzystanie oczekiwanych zmian mających wystąpić w jego rozwijającym się narządzie żucia. Stopień nasilenia wzrostu może wspierać lub niekiedy uniemożliwiać przeprowadzenie danej terapii (np. określenie czasu optymalnego dla leczenia czynnościowego wad o charakterze szkieletowym, graniczne przypadki leczenia ekstrakcyjnego itp.) (1).

Podsumowując, proces planowania i przebieg leczenia ortodontycznego oparte są na wykorzystaniu mechanizmów biologicznych związanych ze wzrostem pacjenta czy ortodontycznym ruchem zębów. Znajomość tych mechanizmów ułatwia planowanie leczenia ortodontycznego w aspekcie wykorzystania potencjału wzrostowego pacjenta oraz pozwala na bezpieczny przebieg leczenia w biologicznych granicach kości i przyzębia.