Aspekt stomatologiczny przygotowywania pacjentów do chemio- i radioterapii

Małgorzata H. J. Sikorska‑Jaroszyńska
Katedra i Zakład Stomatologii Wieku Rozwojowego
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Maria Mielnik-Błaszczak

Pacjenci ze schorzeniami nowotworowymi zgłaszający się do gabinetów stomatologicznych stanowią grupę chorych specjalnej troski. Wynika to z jednej strony ze schorzenia podstawowego, często zagrażającego życiu, a z drugiej strony z niektórych metod wykorzystywanych w leczeniu chorób nowotworowych. Pacjenci poddawani chemioterapii, jak też radioterapii narażeni są na występowanie szeregu niekorzystnych efektów ubocznych, ingerujących między innymi w prawidłowe funkcjonowanie układu immunologicznego.

W przypadku miękkich, jak i twardych tkanek jamy ustnej mogą występować powikłania związane ze stosowaną terapią. Można do nich zaliczyć:
 odwapnienie twardych tkanek zębów,
 chorobę próchnicową,
 osteoradionekrozę,
 zapalenia błony śluzowej jamy ustnej,
 schorzenia przyzębia,
 zaburzenia smaku,
 halitozę,
 zmiany w składzie i szybkości wydzielania śliny.

Zdając sobie sprawę z faktu, jak zaburzające prawidłowe funkcjonowanie jamy ustnej i pogarszające jakość życia pacjentów są omawiane terapie, konieczne jest zastosowanie odpowiednich metod profilaktycznych, jak też „przygotowanie” i zabezpieczenie w odpowiedni sposób tkanek jamy ustnej przed niekorzystnymi skutkami chemioterapii i/lub radioterapii jeszcze przed ich wdrożeniem. W przypadku pacjentów, u których w związku z chorobą podstawową planowana jest chemioterapia i/lub radioterapia głowy i szyi konieczne jest w pierwszej kolejności przeprowadzenie dokładnego badania stomatologicznego, łącznie z oceną radiologiczną. Wskazana jest również konsultacja i ścisła współpraca z lekarzem prowadzącym, a także opracowanie indywidualnego i dostosowanego do stanu zdrowia i potrzeb pacjenta planu działań profilaktycznych oraz leczenia. Należy podkreślić, iż pierwszorzędową sprawą jest eliminacja istniejących i potencjalnych ognisk zakażenia zlokalizowanych w jamie ustnej.

Sim i wsp. przeprowadzili badania wśród 24 pacjentów, u których planowano radioterapię z zastosowaniem techniki modulacji intensywności wiązki (intensity-modulated radiotherapy – IMRT). Pacjentów podzielono na dwie grupy – pierwsza otrzymywała placebo (SnF2/NaF), druga poddana została leczeniu fosfopeptydem kazeiny – amorficznym fosforanem wapnia (CPP-ACP) łącznie z SnF2/NaF. Ogólnie przeprowadzono pięć wizyt. Pierwsza miała miejsce przed rozpoczęciem radioterapii i działań profilaktycznych, po starannym oczyszczeniu jamy ustnej. Druga odbyła się po rozpoczęciu radioterapii i po tygodniowym profilaktycznym stosowaniu związków fluoru. Trzecia miała miejsce 4 tygodnie po rozpoczęciu radioterapii. Czwarta odbyła się 2 tygodnie po zakończeniu radioterapii, a ostatnia 12 tygodni po zakończeniu leczenia. Pacjenci zostali poinformowani, aby 24 godziny przed planowaną wizytą nie szczotkowali zębów, a na godzinę przed powstrzymali się od jedzenia i picia. Autorzy określili szybkość wydzielanej śliny spoczynkowej. W pobranych próbkach oznaczono poziom jonów fluoru.

Sim i wsp. określili również występowanie u pacjentów choroby próchnicowej stosując Międzynarodowy System Wykrywania i Oceny Próchnicy (International Caries Detection and Assesment System – ICDAS II). Przed przeprowadzeniem badania wszystkie zęby zostały oczyszczone oraz osuszone. Badania określające występowanie choroby próchnicowej zostały przeprowadzone przed rozpoczęciem radioterapii, a także 12 tygodni po jej zakończeniu. Określono stopień zaawansowania i progresji choroby próchnicowej. Autorzy stwierdzili, iż szybkość wydzielania śliny spoczynkowej po zastosowaniu radioterapii uległa zmniejszeniu. Wywnioskowali, że łączne stosowanie fosfopeptydu kazeiny – amorficznego fosforanu wapnia z SnF2/NaF przyczyniło się do zmniejszenia progresji choroby próchnicowej w porównaniu z grupą otrzymującą jedynie SnF2/NaF (1).

Zapobieganie chorobie próchnicowej przed rozpoczęciem radioterapii czy też chemioterapii powinno polegać na zmianie nawyków żywieniowych, a zatem na ograniczeniu spożywania cukrów, w tym cukrów ukrytych, unikaniu pokarmów o niskim pH, a także pokarmów pikantnych. Równocześnie wskazane jest zintensyfikowanie profilaktyki fluorkowej, w tym stosowanie past do zębów o podwyższonej zawartości związków fluoru (5000 ppm), stosowanie płukanek zawierających fluorki, a także tych umożliwiających chemiczną kontrolę płytki nazębnej. W przypadku pacjentów w ciężkim stanie klinicznym leczenie zachowawcze może czasami ograniczać się jedynie do wykonania wypełnień czasowych. Leczenie tego typu stosuje się, aby „zyskać na czasie” i zapobiec dalszemu rozwojowi procesu próchnicowego, do czasu poprawy stanu klinicznego pacjenta. W przypadku pacjentów, u których planowana jest radioterapia głowy i szyi konieczne jest zabezpieczenie przed wystąpieniem osteoradionekrozy. Martwica popromienna kości występuje częściej u pacjentów posiadających zęby, ze złym stanem higieny jamy ustnej i występującymi schorzeniami tkanek zębów, aniżeli u pacjentów bezzębnych.

Kojima i wsp. objęli badaniami 392 pacjentów z nowotworami głowy i szyi, którzy zostali poddani radioterapii. U 30 badanych stwierdzono po zastosowanej terapii występowanie osteoradionekrozy. U większości z nich (23 chorych) stwierdzono występowanie tego powikłania w okolicy zębów trzonowych żuchwy ze zmianami w tkankach okołowierzchołkowych. W związku z uzyskanymi wynikami wskazana jest ekstrakcja tych zębów przed rozpoczęciem radioterapii. Z reguły zaleca się wykonanie ekstrakcji zębów 2 tygodnie przed rozpoczęciem radioterapii (2).

Należy podkreślić, że w trakcie trwania radioterapii, jak również do 12 miesięcy po jej zakończeniu nie powinno się przeprowadzać ekstrakcji zębów. Wiąże się to z faktem, że zębodół po ekstrakcji może stanowić wrota infekcji przechodzącej na kość. Czynnikiem ryzyka wystąpienia martwicy kości w związku z radioterapią są również źle dopasowane protezy. Dlatego też sprawą kluczową jest ich odpowiednie dopasowanie przed rozpoczęciem naświetlań. Wykonanie nowych protez zaleca się dopiero po upływie 6–12 miesięcy od zakończenia leczenia.

Kolejnym problemem związanym ze stosowaniem radioterapii i/lub chemioterapii jest zapalenie błony śluzowej jamy ustnej (3, 4). Daugėlaitė i wsp. na podstawie przeglądu literatury przedmiotu opracowali artykuł dotyczący metod zapobiegania i/lub leczenia zapalenia błony śluzowej jamy ustnej. Autorzy stwierdzili, iż celem zapobieżenia występowania niekorzystnych efektów stosowanej radioterapii i/lub chemioterapii pacjenci powinni starannie dbać o higienę jamy ustnej, stosując preparaty zawierające chlorheksydynę. Wskazane jest także stosowanie dismektytu, benzydaminy, suplementacja cynku, poddawanie krioterapii oraz laseroterapii (5).

Podsumowując, terapia stomatologiczna pacjentów poddawanych napromienianiu tkanek głowy i szyi i/lub chemioterapii jest sprawą złożoną, wymagającą od lekarza ogromnej wiedzy nie tylko stomatologicznej, ale i ogólnomedycznej, oraz współpracy z lekarzami leczącymi schorzenie podstawowe. Kluczową sprawą w przypadku pacjentów ze schorzeniami nowotworowymi jest edukacja prozdrowotna. Równocześnie wskazana jest modyfi kacja diety zarówno pod względem jakościowym i ilościowym, a także spożywanie pokarmów nieuszkadzających tkanki jamy ustnej. Konieczne jest również stosowanie zintensyfi kowanej profilaktyki fluorkowej. Pacjentów należy uprzedzić o możliwości występowania suchości jamy ustnej, halitozy oraz o sposobach radzenia sobie z tymi problemami. W przypadku chorych poddawanych radioterapii i/lub chemioterapii niezwykle trafne jest stwierdzenie „Be proud of your mouth for your happiness and well-being”, co można przetłumaczyć następująco „Bądź dumny ze swojej jamy ustnej zarówno z uwagi na swoje zadowolenie oraz na dobre samopoczucie”.

PIŚMIENNICTWO

1. Sim CPC, Walker GD, Manton DJ i wsp. Anticariogenic efficacy of a saliva biomimetic in head-and-neck cancer patients undergoing radiotherapy. Aust Dent J. 2019; 64(1): 47-54.
2. Kojima Y, Yanamoto S, Umeda M i wsp. Relationship between dental status and development of osteoradionecrosis of the jaw: a multicenter retrospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2017; 124(2): 139-145.
3. Plevová Prevention and treatment of chemotherapy- and radiotherapy-induced oral mucositis: a review. Oral Oncol 1999; 35(5): 453-470.
4. Wang G, Jia L. Herb medicine for relieving radiation induced oral mucositis: a systematic review and meta-analysis protocol. Medicine (Baltimore). 2019; 98(50): e18337.