Postępowanie stomatologiczne w przypadku pacjentów w trakcie i po radioterapii głowy i szyi

Małgorzata H. J. Sikorska‑Jaroszyńska
Katedra i Zakład Stomatologii Wieku Rozwojowego
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Maria Mielnik-Błaszczak

Radioterapia i chemioterapia to niezwykle skuteczne metody lecznicze, które bardzo często ratują życie pacjentów. Należy jednak zaznaczyć, iż oprócz korzystnego wpływu, jaki wywierają one na organizm chorych, powodują także rozwój niekorzystnych skutków ubocznych, w tym dotyczących twardych i miękkich tkanek jamy ustnej. Oddziałują również na efektywność metod terapeutycznych stosowanych w przypadku schorzeń tych tkanek. Radioterapia wykorzystywana w nowotworach głowy i szyi (head and neck cancer – HANC) może mieć szkodliwy wpływ w związku z bezpośrednim oddziaływaniem na DNA komórek, jak i pośrednim oddziaływaniem – uszkadzanie DNA przez wolne rodniki (1).

Muñoz i wsp. na podstawie literatury przedmiotu oraz badań własnych przedstawili wpływ, jaki radioterapia wywiera na tkanki zębów, a konkretnie na występowanie choroby próchnicowej i pęknięć szkliwa. Autorzy w przeprowadzonych przez siebie badaniach zwrócili także uwagę na skuteczność i trwałość wypełnień ubytków próchnicowych.

Muñoz i wsp. skupili się na następujących celach:

• czy po napromieniowaniu występują zmiany mikrotwardości szkliwa i zębiny oraz ewentualne zmiany w składnikach organicznych i nieorganicznych w tkankach poddanych naświetlaniu w porównaniu do tkanek zdrowych;
• określeniu skuteczności metod odbudowy szkliwa poddanego radioterapii (dawki 20 Gy, 40 Gy, 70 Gy) z zastosowaniem metod adhezyjnych przy wykorzystaniu spłukiwanego wytrawiacza (etch and rinse – ER) lub samowytrawiających systemów łączących (self etch – SE) w porównaniu do nienaświetlanego szkliwa;
• ocenie skuteczności powyższych metod adhezyjnych stosowanych w przypadku poddanej radioterapii (dawki 20 Gy, 40 Gy, 70 Gy) zębiny w porównaniu do zdrowej tkanki zębinowej bezpośrednio po zastosowaniu leczenia stomatologicznego, a także po 12 miesiącach.

W badaniach in vitro wykorzystano 52 wolne od choroby próchnicowej trzecie zęby trzonowe. Badania przeprowadzono po uprzednim uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej i poinformowaniu pacjentów o celach prowadzonych badań. Mikrotwardość oceniano przy zastosowaniu testera mikrotwardości Shimadzu HMV/2000. W przypadku badania systemów wiążących wykorzystano Scotch Bond Universal (zgodnie z zaleceniami producenta). Na podstawie uzyskanych wyników autorzy stwierdzili, iż niezależnie od stosowanych dawek promieniowania dochodzi do uszkodzenia twardych tkanek zębów. W przypadku systemów wiążących przy zastosowaniu najniższej dawki promieniowania (20 Gy) nie zaobserwowano zmian w porównaniu do nienapromieniowanego szkliwa i zębiny. W przypadku pozostałych dawek (40 Gy, 70 Gy) siła wiązania zależała od ich wielkości, a także od zastosowanych metod wytrawiania. We wnioskach autorzy podkreślają, że zmiany w szkliwie i zębinie zależą od dawki promieniowania, natomiast systemy wiążące wykorzystujące ER są bardziej skuteczne w porównaniu do systemów wykorzystujących SE. Uzyskane wyniki mają niezwykle istotne implikacje kliniczne.

Muñoz i wsp. uważają jednak, iż zagadnienie to wymaga dalszych badań z uwagi na krótki okres obserwacji wypełnień, który wynosił 12 miesięcy (2). Należy podkreślić, iż radioterapia ma niezwykle duży wpływ na wybór metod leczniczych i ich skuteczność. Istotnym jest również fakt, iż uszkodzenia twardych tkanek zębów przez chorobę próchnicową dotyczą przede wszystkim powierzchni zębów z reguły odpornych na próchnicę, takich jak powierzchnie wargowe zębów siecznych. Zmiany próchnicowe zaczynają się zazwyczaj w okolicy szyjki zębów i mogą prowadzić do złamań koron zębów (1). Podobne wyniki uzyskali Santin i wsp. Zaobserwowali oni mniejszą twardość szkliwa po zastosowaniu naświetlań, jak również występowanie większej liczby niepowodzeń terapeutycznych w przypadku systemów wiążących wykorzystywanych przy zakładaniu zarówno metalowych, jak i ceramicznych zamków stosowanych w leczeniu ortodontycznym wad zgryzu (3).

Jednym z najczęstszych powikłań występujących u pacjentów poddawanych radioterapii jest zapalenie błony śluzowej jamy ustnej oraz dalszych odcinków przewodu pokarmowego występujące wkrótce po rozpoczęciu terapii, nawet przy dawce 10 Gy. Z reguły radioterapia może powodować uszkodzenie błony śluzowej, a w ciężkich przypadkach może przyczyniać się do konieczności zmniejszenia dawki promieniowania (1, 4). Ray-Chaudhuri i wsp. uważają, iż radioterapia powoduje raczej uszkodzenie komórek warstwy podstawnej nabłonka jamy ustnej, aniżeli bezpośrednie uszkodzenie komórek warstwy powierzchownej. Obraz kliniczny charakteryzuje się zaczerwienieniem błony śluzowej, jej atrofi ą, występowaniem owrzodzeń. Zmiany najczęściej zlokalizowane są na błonie śluzowej policzków, dnie jamy ustnej oraz podniebienia miękkiego (1). U pacjentów poddanych radioterapii głowy i szyi bardzo często występują zaburzenia smaku pod postacią hipogeuzji, dysgeuzji, ageuzji. Obserwuje się zaburzenia funkcji ślinianek i występowanie kserostomii.

Kolejnym powikłaniem radioterapii, które występuje u 5–38% pacjentów, jest szczękościsk pojawiający się w późniejszym etapie stosowania tej metody terapeutycznej. U chorych może dochodzić do włóknienia mięśni i więzadeł, a w konsekwencji tego do pojawienia się blizn (1). Istnieje również ryzyko osteoradionekrozy kości szczęki i żuchwy. To jedno z najbardziej niekorzystnych i niebezpiecznych skutków ubocznych stosowanego leczenia. Potencjalna sekwencja zdarzeń i prawdopodobna etiopatogeneza osteoradionekrozy to uszkodzenie twardych i miękkich tkanek jamy ustnej. W efekcie tego dochodzi do urazowych lub spontanicznych złamań kości. Charakterystyczna jest także „niezdolność” miękkich tkanek do gojenia się i ryzyko ich nadkażenia przez bakterie. W konsekwencji tego powstają bolesne owrzodzenia i niepoddające się leczeniu zmiany w odsłoniętych tkankach kostnych (1, 3, 6).

Zmiany po zastosowanej radioterapii dotyczą również tkanek przyzębia. U pacjentów poddanych temu leczeniu występuje zwiększona produkcja kolagenu, co wiąże się z pojawieniem zwłóknienia. Zmiany można zaobserwować także w cemencie, który staje się cementem bezkomórkowym, traci zdolności reparacji i regeneracji, a przebieg włókien Sharpeya ulega zmianom i staje się bardziej nieregularny. Zmiany w tkankach przyzębia mogą w efekcie doprowadzić do miejscowej destrukcji kości wyrostków zębodołowych, a nawet do osteoradionekrozy. Równocześnie należy zaznaczyć, że występujące zmiany w zdolnościach ochronnych i obronnych śliny, jak również zmiany dotyczące składu bakterii w jamie ustnej, mogą przyczynić się do destrukcji tkanek przyzębia (1).

Biorąc pod uwagę efekty uboczne radioterapii pacjenci powinni zastosować się do pewnych zaleceń. Powinni zaprzestać palenia papierosów, ograniczyć spożywanie cukrów rafi nowanych, pokarmów pikantnych, ostrych i kwaśnych. Konieczne jest stosowanie zabiegów umożliwiających utrzymanie prawidłowej higieny jamy ustnej. Pacjenci powinni używać past zawierających związki fluoru w ilości 5000 ppm i codziennie stosować bezalkoholowe płukanki z fluorkami. Wskazane jest również szczotkowanie zębów z wykorzystaniem zmodyfikowanej metody Bassa, stosowanie szczoteczek z miękkim włosiem, a także szczoteczek umożliwiających dokładne oczyszczanie powierzchni międzyzębowych. Istotne jest to zwłaszcza w przypadku pacjentów, u których występują wymioty. Równocześnie zaleca się stosowanie preparatów ograniczających dolegliwości bólowe spowodowane zapaleniem błony śluzowej jamy ustnej oraz często preparatów sztucznej śliny (1, 6). Po zakończeniu radioterapii konieczne są regularne wizyty kontrolne u lekarza stomatologa, a także kompleksowe leczenie stomatologiczne, umożliwiające polepszenie jakości życia pacjentów i powrót do pełni zdrowia. Zgodnie z dostępną literaturą przedmiotu uważa się, że niezbędna jest ścisła współpraca stomatologów z lekarzami prowadzącymi terapię schorzenia
podstawowego.

Podsumowując, radioterapia będąc niezwykle skuteczną metodą leczniczą wymaga od lekarzy stomatologów opracowania i wprowadzenia do opieki nad pacjentami indywidualnego planu diagnostyki i leczenia zmian chorobowych tkanek miękkich i twardych jamy ustnej, a także działań profi laktycznych.

PIŚMIENNICTWO

1. Ray-Chaudhuri A, Shah K, Porter RJ. The oral management of patients who have receive radiotherapy to the head and neck region. Br Dent J. 2013; 214(8): 387-393.
2. Muñoz MA, Garín-Correa C, González-Arriagada W i wsp. The adverse effects of radiotherapy on the structure of dental hard tissues and longevity of dental restoration. Int J Radiat Biol. 2020; 96(7): 910-918.
3. Santin GC, Palma-Dibb RG, Romano FL i wsp. Physical and adhesive properties of dental enamel after radiotherapy and bonding of metal and ceramic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015; 148(2): 283-292.
4. Daugėlaitė G, Užkuraitytė K, Jagelavičienė E i wsp. Prevention and treatment of chemotherapy and radiotherapy induced oral mucositis. Medicina (Kaunas). 2019; 55(2): 25. 
5. Aarup-Kristensen S, Hansen CR, Forner L i wsp. Osteoradionecrosis of the mandible after radiotherapy for head and neck cancer: risk factors and dose-volume correlations. Acta Oncol. 2019; 58(10): 1373-1377.
6. Frankart AJ, Frankart MJ, Cervenka B i wsp. Osteoradionecrosis: exposing the evidence not the bone. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2021; 109(5): 1206-1218.