MS 2022; 1: 80-83.

Bulimia – problem wciąż aktualny w aspekcie stanu zdrowia jamy ustnej

Małgorzata H. J. Sikorska‑Jaroszyńska
Katedra i Zakład Stomatologii Wieku Rozwojowego
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Maria Mielnik-Błaszczak

Bulimia nervosa, czyli żarłoczność psychiczna to jedno z podstawowych zaburzeń odżywiania. Stanowi problem znajdujący się w spektrum zainteresowania przedstawicieli szeregu specjalności, w tym lekarzy stomatologów, psychiatrów, psychologów czy dietetyków. Bulimia została opisana w 1979 r. przez George'a Russella, choć uważa się, że schorzenie to było obserwowane już przed końcem lat 70. XX wieku. Obecnie przyjmuje się, iż u około 1–3% kobiet w ciągu życia można zdiagnozować pełnoobrazową bulimię, a epizody gwałtownego objadania się występują u 5–10% młodych kobiet. W przypadku mężczyzn częstość występowania bulimii kształtuje się poniżej 1/10 częstości rozpowszechnienia wśród kobiet. Bulimia rzadziej występuje w krajach rozwijających się.

Istotną rolę w etiopatogenezie tego schorzenia odgrywają zaburzenia funkcjonowania OUN (nieprawidłowy poziom serotoniny), zaburzenia dotyczące obwodowych mechanizmów sytości (uwalnianie cholecystokininy), jak i stres, lęk, przygnębienie, depresja, uzależnienie od alkoholu i narkotyków. Uważa się, iż obawa przed występowaniem otyłości u dzieci zarówno u nich samych, jak i ich opiekunów może przyczyniać się do zwiększenia podatności na rozwój żarłoczności klinicznej. Do najczęstszych i najbardziej intensywnych objawów bulimii należy gwałtowne objadanie się. Równocześnie pacjenci mają poczucie braku kontroli nad swoim zachowaniem. Uważa się, iż bulimię można rozpoznać na podstawie występowania epizodów objadania się dwa razy w tygodniu przez okres 3 miesięcy.

Po epizodach żarłoczności u pacjentów występuje konieczność złagodzenia ich skutków, a zatem prowokowanie wymiotów, stosowanie środków wymiotnych, przeczyszczających czy też moczopędnych. Można wyróżnić dwa podtypy zachowań umożliwiających kontrolę masy ciała u osób zmagających się z bulimią:

• pierwszy podtyp polega na prowokowania wymiotów i biegunki, co doprowadza do ograniczenia ilości kalorii dostarczanych do organizmu, równocześnie zaburzając gospodarkę wodno-elektrolitowąl
• drugi podtyp dotyczy pacjentów, którzy po napadach objadania się stosują obciążające intensywne ćwiczenia fizyczne, a także głodówki. W tej grupie chorych rzadziej występują zaburzenia dotyczące gospodarki wodno–elektrolitowej.

Bulimicy w sposób niezwykle intensywny skupiają się na ocenie swojego wyglądu i własnej masy ciała oraz zapobieganiu jej wzrostowi, a także wstydzie przed własnym ciałem i wyglądem. W przeciwieństwie do pacjentów z anorexia nervosa dążą oni do utrzymania masy ciała, a nie do jej utraty. Śmiertelność w przypadku bulimii jest dosyć niska. Należy zaznaczyć, iż połowa osób zdrowieje w ciągu 10 lat, natomiast u 25% chorych żarłoczność psychiczna przechodzi w anorexia nervosa (1, 2, 3).

W leczeniu bulimii konieczna jest terapia psychologiczna (behawioralna terapia poznawcza), a w przypadkach bardziej zaawansowanych wskazane jest stosowanie leków antydepresyjnych (selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny), z tym że ich mechanizm działania jest inny, aniżeli w przypadku pacjentów z depresją. W przypadku, gdy stosowane metody terapeutyczne są nieskuteczne wskazana jest hospitalizacja i prowadzenie skojarzonej terapii behawioralnej oraz leków.

W tej grupie chorych konieczne jest wdrożenie leczenia stomatologicznego z uwagi na destruktywny wpływ choroby na stan jamy ustnej. Leczenie to umożliwia odtworzenie funkcjonalności uzębienia, estetycznego wyglądu zębów, co z kolei wpływa na poprawę samopoczucia w odniesieniu do własnego wyglądu. Pacjenci uważają, że są lepiej odbierani przez otoczenie, a to z kolei poprawia jakość ich życia (2, 4, 5). Sprawdźmy, jaki jest wpływ bulimii na stan jamy ustnej. Co mówią na ten temat doniesienia z piśmiennictwa zagranicznego?

Panico R, Piemonte E, Lazos J i wsp. Oral mucosal lesions in anorexia nervosa, bulimia nervosa and EDNOS. J Psychiatr Res. 2018; 96: 178-182.

Panico i wsp. przeprowadzili badania na grupie 65 pacjentów z zaburzeniami odżywiania, w tym 46 z bulimia nervosa, pozostali chorzy cierpieli na anorexia nervosa i zaburzenia odżywiania nie sprecyzowane inaczej (EDNOS – eating disorder not otherwise specified). W grupie z żarłocznością psychiczną u prawie 95% pacjentów zaobserwowano występowanie zmian w obrębie jamy ustnej. Część z nich dotyczyła zmian zabarwienia błony śluzowej. Były to zaczerwieniania (rumień) błony śluzowej policzków, jak również zabarwienie podniebienia na kolor żółto–pomarańczowy. U badanych zaobserwowano też występowanie wybroczyn, zmian atroficznych i wrzodziejących na błonie śluzowej. Często stwierdzano przygryzanie warg i policzków oraz występowanie złuszczającego zapalenia warg. U dwojga z badanych pacjentów wykryto także erozję szkliwa zębów. Zaburzenia odżywiania wykazują szeroki zakres zmian na błonie śluzowej jamy ustnej, które można uznać za ich wczesne objawy.

Hasan S, Ahmed S, Panigrahi R i wsp. Oral cavity and eating disorders: an insight to holistic health. J Family Med Prim Care. 2020; 9(8): 3890-3897.

Niezwykle ciekawą pozycję piśmiennictwa stanowi artykuł Hasan i wsp. Autorzy w bardzo interesujący i wyczerpujący sposób przedstawili objawy występujące w jamie ustnej u pacjentów z bulimią. Objawy te spowodowane są najczęściej niedożywieniem, występowaniem niedoborów witaminowych oraz makro– i mikroelementów. Z drugiej strony objawy te mogą wynikać z wywoływania przez pacjentów wymiotów, osobliwych, a nawet jak twierdzą autorzy „absurdalnych” nawyków żywieniowych, stosowania niektórych leków, nieprawidłowej higieny jamy ustnej. Obecnie można wyróżnić trzy główne grupy zaburzeń dotyczącymi tkanek jamy ustnej. Pierwszą grupę stanowi erozja zębów i utrata zębów, drugą – choroba próchnicowa, trzecią – zaburzenia wynikające ze zmniejszonej produkcji śliny.

Erozja twardych tkanek zębów u osób z bulimią spowodowana jest oddziaływaniem na nie kwasów pochodzenia wewnętrznego (sok żołądkowy), jak i zewnętrznego (pokarmy). Początkowo erozja szkliwa pojawia się na powierzchniach podniebiennych zębów i objawia się jako gładkie błyszczące zmiany, przyjmujące z czasem postać ubytków. W dalszym etapie powstają zmiany na powierzchniach zwarciowych i brzegach siecznych. Najmniej narażone na występowanie erozji są powierzchnie językowe przednich zębów dolnych, a dzieje się tak z uwagi na ich ochronę przez ślinę wydzielaną przez ślinianki podżuchwowe i podjęzykowe oraz przez język. U chorych dość często występuje nadwrażliwość zębów i choroba próchnicowa. Czynnikami przyczyniającymi się do występowania próchnicy są niedostateczna higiena jamy ustnej, niedożywienie, spożywanie produktów kariogennych. Kolejną zmianą obserwowaną u pacjentów z bulimią może być obustronne powiększenie ślinianek, nie mające podłoża zapalnego, czy też nowotworowego.

U chorych z bulimią może występować kserostomia zarówno rzekoma, jak i prawdziwa. Kolejne objawy to zapalenie dziąseł i przyzębia, które z reguły jest spowodowane niedoborem witaminy C. Z kolei przyczyną recesji dziąseł mogą być nie tylko regularne ataki kwasów na tkanki przyzębia, ale i nieprawidłowe szczotkowanie. U bulimików można zaobserwować występowanie osteopenii i osteoporozy. W odniesieniu do błony śluzowej zmiany patologiczne mogą być spowodowane przez niezbilansowaną dietę. Równocześnie u chorych z bulimią można zaobserwować zapalenie kątów ust, palenie błony śluzowej, stomatodynię czy martwiczą sialometaplazję. Istotne znaczenie mają zmiany dotyczące języka – glossodynia. U pacjentów z bulimią można stwierdzić występowanie zaburzeń smaku, utratę smaku czy też zmniejszenie percepcji smaku (hypogeusia). W przypadku badania śliny odnotować można podwyższony poziom bakterii kwasotwórczych oraz próchnicotwórczych.

Podsumowanie

Uważa się, iż w zdiagnozowaniu bulimii niezwykle istotną rolę odgrywają lekarze stomatolodzy i to oni mogą być lekarzami pierwszego kontaktu, diagnozującymi występowanie nieprawidłowości i zmian patologicznych w jamie ustnej sugerujących występowanie tego zaburzenia odżywiania. Dzieje się tak z uwagi na fakt, iż pacjenci starają się ukryć przed rodziną i znajomymi, a nawet lekarzami medycyny występowanie niekontrolowanych napadów żarłoczności, prowokowanie wymiotów czy stosowanie, często dostępnych bez recepty, środków przeczyszczających i moczopędnych. Osoby z otoczenia pacjentów obserwują wprawdzie dbałość o utrzymanie prawidłowej masy ciała, odpowiedniej formy fizycznej oraz prawidłowego i atrakcyjnego wyglądu, z reguły nie mają jednak pojęcia o występowaniu zmian w jamie ustnej.

W przypadku stwierdzenia zmian patologicznych lekarz stomatolog powinien zyskać znacznego stopnia zaufanie pacjentów, umożliwiające przeprowadzenia szczegółowego wywiadu. W wywiadzie należy położyć nacisk na to, kiedy pacjent zauważył i czy w ogóle zauważył występowanie zmian w jamie ustnej. Zapytać o stosowaną dietę, o to czy jest ona zbilansowana czy niedoborowa. Należy zebrać informacje odnośnie liczby spożywanych w ciągu dnia posiłków, czy są one spożywane regularnie czy zawierają kwasy owocowe oraz uzyskać dane dotyczące nawyków higienicznych. Trzeba podkreślić, iż lekarz stomatolog musi liczyć się z uzyskaniem nieprawdziwych informacji. Wynika to z faktu, iż pacjenci z bulimią z jednej strony dbając o swój wygląd stosują „swoistą terapię” narażając się na utratę zdrowia. Z drugiej strony mając świadomość, iż ich zachowanie jest naganne i nieprawidłowe starają się je ukryć również przed lekarzami stomatologami.

Pacjenci będący z reguły osobami oczytanymi w temacie bulimii –  znającymi objawy mogące sugerować występowanie choroby, będą starać się przypisać ich występowanie innym schorzeniem, w tym m.in.: niedoborom witamin, zaburzeniom czynnościowym stawów skroniowo–żuchwowych, przewodu pokarmowego, czy też stosowanym lekom.                                                                             

Lekarz stomatolog powinien także przeprowadzić dokładne badanie fizykalne pacjenta ze szczególnym uwzględnieniem występowania na przykład objawu Russella (blizny zlokalizowane na grzbietowej powierzchni palców, wynikające z kontaktu skóry palców z zębami siecznymi w trakcie prowokowania wymiotów). Lekarz stomatolog powinien przeprowadzić dokładne i staranne badanie zewnątrzustne i zewnątrzustne. Dodatkowo ocenić stan higieny jamy ustnej stosując w tym celu na przykład wskaźnik OHI–S, a także ocenić szybkość wydzielania śliny mieszanej niestymulowanej (szybkość wydzielania śliny mieszanej stymulowanej z reguły mieści się w granicach wartości referencyjnych).

Jak już stwierdzono bulimia wywołuje szereg zmian patologicznych i problemów dotyczących:

• twardych tkanek jamy ustnej – erozja szkliwa, nadwrażliwość zębów, choroba próchnicowa;
• miękkich tkanek jamy ustnej – zapalenie dziąseł i przyzębia, atrofia błony śluzowej, zmiany wrzodziejące i barwnikowe błony śluzowej jamy ustnej, zapalenie języka, martwicza sialometaplasia;
• ślinianek – ich powiększenie, zaburzenia wydzielania i składu śliny (kserostomia), zmiany dotyczące szybkości jej wydzielania, zdolności buforowych oraz składu śliny (6).

Można zatem stwierdzić, iż rola lekarza stomatologa w diagnostyce i leczeniu bulimii jest niezwykle istotna. Jak pisze Kisely „no mental health without oral health” (7). W przypadku bulimii jest to szczególnie istotne, gdyż bez zdrowia jamy ustnej nie jest możliwe odzyskanie prawidłowego zdrowia psychicznego oraz poprawa jakości życia pacjentów.

PIŚMIENNICTWO

1. Russell G. Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. Psychol Med. 1979; (9)3: 429-448.
2. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL i wsp. Interna Harrisona. Lublin: Czelej; 2009.
3. Bassiouny MA. Oral health considerations in anorexia and bulimia nervosa. 1. Symptomatology and diagnosis. Gen Dent. 2017; 65(4): 34-40.
4. Derchi G, Vano M, Peñarrocha D i wsp. Minimally invasive prosthetic procedures in the rehabilitation of a bulimic patient affected by dental erosion. Case Reports. J Clin Exp Dent. 2015; 7(1): e170-e174.
5. Bassiouny MA, Tweddale E. Oral health considerations in anorexia and bulimia nervosa. 2. Multidisciplinary management and personalized dental care. Gen Dent. 2017; 65(5): 24-31.
6. Hasan S, Ahmed S, Panigrahi R i wsp. Oral cavity and eating disorders: an insight to holistic health. J Family Med Prim Care. 2020; 9(8): 3890-3897.
7. Kisely S. No Mental Health without Oral Health. Can J Psychiatry. 2016; 61(5): 277-282.