Rahhali Mohamed, Belhaj Khalifa, Sakout Majid. Endodontic Surgery Management of a Large Periradicular Actinomycosis Lesion. Case Reports in Dentistry. 2025, Article ID 3573454.

 

Jednym z zabiegów chirurgii endodontycznej jest resekcja wierzchołka korzenia ze wstecznym opracowaniem kanału i wypełnieniem jego światła. Zabieg ten wykonuje się najczęściej po niepowodzeniu pierwotnego leczenia endodontycznego lub po nieskutecznej próbie leczenia powtórnego. Dzięki postępowi technologicznemu – nowoczesnym metodom obrazowania, udoskonalonym narzędziom mikrochirurgicznym oraz bioaktywnym materiałom do wypełnień wstecznych – chirurgia endodontyczna może osiągać wysokie współczynniki powodzenia leczenia przekraczające 90%, co znacznie zwiększa szanse na długoterminowe zachowanie zęba.

Najczęstszą przyczyną niepowodzenia leczenia endodontycznego jest przetrwała infekcja wewnątrzkanałowa lub wtórne zakażenie wynikające z nieszczelności koronowej. Rzadziej występującą przyczyną niepowodzeń może być pozakorzeniowa promienica (aktynomykoza), którą należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej. Gatunki Actinomyces mogą tworzyć kolonie pozakorzeniowe w tkankach okołowierzchołkowych, formując gęste, ziarniniakowate masy otoczone torebką, odizolowane od systemu kanału korzeniowego. Kolonie te są oporne na standardowe protokoły płukania i mogą pozostawać bezobjawowe przez długi czas.

 

Pacjentka w wieku 22 lat zgłosiła się do Oddziału Stomatologii Wojskowego Szpitala im. Mohammeda V w Rabacie (Maroko) z powodu klinicznie nawracającego ropnia związanego z lewym przyśrodkowym zębem siecznym górnym (ząb 21). Pacjentka nie zgłaszała chorób ogólnoustrojowych, alergii i przyjmowania leków. Wywiad dotyczący zęba wskazywał na obumarcie miazgi, do którego doszło w następstwie urazu sprzed kilku lat. Przeprowadzono konwencjonalne leczenie endodontyczne, jednak okazało się ono nieskuteczne. Kolejne nawroty przewlekłego ropnego zapalenia tkanek okołowierzchołkowych były leczone jedynie zachowawczo, z zastosowaniem antybiotykoterapii.

Badanie kliniczne wewnątrzustne wykazało prawidłową, szczelną odbudowę korony klinicznej zęba 21. W rzucie wierzchołków zębów 21, 22 stwierdzono twardy i lekko bolesny obrzęk, a ząb 21 wykazywał niewielką bolesność podczas pionowego opukiwania.

W badaniu radiologicznym stwierdzono prawidłowe wypełnienie kanału korzeniowego oraz rozległą zmianę w okolicy okołowierzchołkowej. Na podstawie obrazu klinicznego i radiologicznego rozpoznano przewlekłe zapalenie tkanek okołowierzchołkowych.

Przeprowadzono powtórne leczenie endodontyczne, jednak objawy kliniczne nie ustąpiły – pacjentka ponownie zgłosiła się z nawracającym ropniem po trzech miesiącach. Wobec nietypowego przebiegu klinicznego podejrzewano przyczynę pozakorzeniową i podjęto decyzję o leczeniu mikrochirurgicznym. Wykonano wyłuszczenie zmiany oraz resekcję wierzchołka korzenia 21. Opracowanie wsteczne przeprowadzono z użyciem końcówki ultradźwiękowej (Acteon AS6D) wraz ze stałym płukaniem roztworem 0,9% NaCl. Po uzyskaniu hemostazy, system kanałowy wypełniono od strony wierzchołka korzenia wypełnieniem wstecznym Biodentine. Leczenie farmakologiczne obejmowało amoksycylinę w dawce 1 g dwa razy dziennie, doustnie przez 4 tygodnie. Zmianę poddano badaniu histopatologicznemu, które wykazało obecność komórek zapalnych oraz bakterii Gram-dodatnich niewytwarzających zarodników, nitkowatych pałeczek, z ogniskami ropienia zawierającymi ziarnistości siarkowe (tzw. sulfur granules). Na tej podstawie rozpoznano promienicę okołowierzchołkową, czyli aktynomykozę. W trakcie regularnych kontroli klinicznych i radiologicznych zaobserwowano ustąpienie objawów infekcji – ząb stał się bezobjawowy. Po 12 miesiącach na zdjęciu radiologicznym stwierdzono znaczne postępy w gojeniu kości w okolicy wierzchołkowej z ponownym pojawieniem się szpary ozębnej i blaszki twardej, co wskazywało na prawidłowy stan przyzębia.

 

Niepowodzenie leczenia endodontycznego jest najczęściej związane z niedostateczną dezynfekcją systemu kanałowego. W większości przypadków ponowne leczenie endodontyczne jest wystarczające, jednak w niektórych sytuacjach klinicznych konieczne jest przeprowadzenie zabiegu z zakresu chirurgii endodontycznej. Pozakorzeniowe przyczyny niepowodzeń w leczeniu obejmują m.in. reakcje zapalne na substancje egzogenne czy nieodwracalny charakter zmiany zapalnej. Zakażenie pozakorzeniowe wywołane przez Actinomyces propionicus stanowi dodatkową, jednak rzadką przyczynę niepowodzeń. Drobnoustrój ten jest częścią flory komensalnej jamy ustnej, a jego chorobotwórczość ujawnia się po naruszeniu bariery śluzówkowej w skutek infekcji lub urazu. Bakterie organizują się w nitkowaty biofilm w kryptach cementowych, co chroni je przed środkami antybakteryjnymi stosowanymi podczas leczenia endodontycznego. Infekcja promienicza charakteryzuje się nawracającymi ropniami i obecnością ziarnistości siarkowych – splątanych mas rozgałęzionych włókien Actinomyces. Rozpoznanie ostateczne po badaniu histopatologicznym potwierdziło potrzebę leczenia mikrochirurgicznego z zastosowaniem zabiegu resekcji wierzchołka i wstecznego wypełnienia kanału. Dodatkowo w tej sytuacji klinicznej zastosowano przedłużoną antybiotykoterapię penicyliną. Autorzy podkreślają, że mimo rzadkiego występowania tej etiologii należy uwzględniać ją w diagnostyce różnicowej zmian okołowierzchołkowych opornych na leczenie, szczególnie w przypadkach nawracających ropni współistniejących z technicznie prawidłowo przeprowadzonym leczeniem endodontycznym.

                                                                                                                          dent. Joanna Andrzejak

                                                                                       Zakład Chirurgii Endodontycznej PUM w Szczecinie

 

 

Przedstawiony artykuł stanowi interesujący i rzadko występujący opis przypadku zastosowania leczenia mikrochirurgicznego u pacjentki z niepowodzeniem leczenia endodontycznego związanego z etiologią bakterii z gatunku Actinomyces.

Promienica to przewlekła i powoli postępująca choroba ziarniniakowa wywoływana przez nitkowate, beztlenowe bakterie Gram-dodatnie.  Bakterie te mogą kolonizować m.in. okolice szyjki macicy, klatki piersiowej i jamy brzusznej, ale mogą również powodować zakażenie okołowierzchołkowe poprzez zakażony kanał korzeniowy zęba, co określa się mianem promienicy okołowierzchołkowej (1, 2). Promieniowce mogą tworzyć kolonie okołokorzeniowe i/lub w tkankach okołowierzchołkowych, formując gęste, ziarniniakowate masy otoczone torebką, odizolowane od systemu kanału korzeniowego. Kolonie tych bakterii wykazują oporność na standardowe protokoły płukania w trakcie leczenia endodontycznego zarówno pierwotnego jak i wtórnego. Promieniowce te mogą pozostawać bezobjawowe przez długi czas i powodować objawy aktynomykozy, czyli promienicy (1, 2).

Opisany schemat leczenia w początkowym etapie był standardowy i nie wzbudzał podejrzeń w kierunku ostatecznego rozpoznania. W wywiadzie pacjentka podała uraz zęba 21 w przeszłości, który spowodował obumarcie miazgi i był przyczyną standardowego leczenia endodontycznego. Jednak pomimo prawidłowo przeprowadzonego leczenia, nienagannego obrazu radiologicznego po wypełnieniu, braku schorzeń ogólnoustrojowych, które mogłyby modyfikować proces gojenia tkanek okołowierzchołkowych pacjentka kilkukrotnie zgłaszała się z objawami nawrotu przewlekłego ropnego zaostrzonego zapalenia tkanek okołowierzchołkowych z przetoką zęba 21. Zastosowanie dodatkowej antybiotykoterapii ogólnoustrojowej, mimo braku wskazań, nie dało poprawy stanu klinicznego i ostatecznego efektu leczniczego.

Zaplanowano i przeprowadzono zabieg z zakresu mikrochirurgii endodontycznej – resekcję wierzchołka korzenia zęba 21 połączoną ze wstecznym opracowaniem i wypełnieniem materiałem Biodentine. Pobrany materiał biologiczny z okolicy okołokorzeniowej resekowanego zęba 21 poddano badaniu histopatologicznemu. Wykazało ono obecność komórek zapalnych oraz bakterii Gram-dodatnich niewytwarzających zarodników, nitkowatych pałeczek, z obszarami ropienia zawierającymi ziarnistości siarkowe (tzw. sulfur granules). Na tej podstawie ustalono rozpoznanie histopatologiczne promienicy okołowierzchołkowej (aktynomykozy).

Promienica jest przewlekłym zakażeniem wywoływanym przez fakultatywnie beztlenową bakterię Gram-dodatnią Actinomyces, powszechnie występującą w mikrobiomie jamy ustnej. U pacjentów zdrowych, z nienaruszoną ciągłością błony śluzowej jamy ustnej, objawy choroby zwykle nie występują. Sytuacja zmienia się po naruszeniu, przerwaniu ciągłości błony śluzowej jamy ustnej, szczególnie u pacjentów immunoniekompetentnych. Promienica może występować w kilku postaciach klinicznych. Jednak w zakresie głowy wyróżnia się głównie promienicę okołowierzchołkową, która jest rzadką odmianą promienicy szyjkowo-twarzowej. Przyczyną tego zjawiska jest przerwanie ciągłości nabłonka towarzyszące zabiegom chirurgicznym, urazom lub wcześniejszym infekcjom, torując drogę dla infiltracji bakteryjnej w kierunku głębiej położonych tkanek (3).

W piśmiennictwie opisano również przypadki MRONJ, czyli martwicy kości szczęk związanej z przyjmowaniem leków z grupy bisfosfonianów, w przebiegu których badanie histopatologiczne fragmentów kości uzyskanych podczas sekwestrektomii wykazało obecność Gram-dodatnich bakterii z rodzaju Actinomyces, potwierdzając rozpoznanie promienicy (4).

Happonen przebadał 16 przypadków promienicy okołowierzchołkowej leczonych chirurgicznie, wśród nich rozpoznano 8 ziarniniaków okołowierzchołkowych, 6 torbieli korzeniowych i 2 ropnie okołowierzchołkowe z towarzyszącą promienicą. Wyniki tego badania wskazują, że promienica okołowierzchołkowa może występować częściej, niż dotychczas przypuszczano, a zakażenie to cechuje się ograniczoną podatnością na standardowe metody leczenia. W takich przypadkach konieczne może być zastosowanie zabiegów z zakresu standardowej chirurgii okołowierzchołkowej w połączeniu z krótkotrwałą (7–10 dni) antybiotykoterapią (1).  Dlatego, jeżeli ząb wykazuje nawracające ropne stany zapalne tkanek okołowierzchołkowych z przetoką i słabą odpowiedź na konwencjonalne, niechirurgiczne metody leczenia endodontycznego w połączeniu z antybiotykoterapią, należy podejrzewać okołowierzchołkowe zakażenie promienicowe. W przypadku promienicy okołowierzchołkowej skuteczne postępowanie obejmuje antyseptyczne leczenie endodontyczne, a następnie chirurgię okołowierzchołkową i krótkotrwałą antybiotykoterapię. W opisywanych przypadkach gojenie przebiegało pomyślnie (6). 

Najczęstszą przyczyną niepowodzenia leczenia endodontycznego jest przetrwała infekcja wewnątrzkanałowa po pierwotnym leczeniu kanałowym lub wtórne zakażenie wynikające z nieszczelności koronowej. W opisywanym przypadku wykluczono obecność tych czynników, a przyczyną niepowodzenia okazały się bakterie z gatunku Actinomyces odpowiedzialne za rozwój promienicy (5, 6).

Opublikowany opis przypadku jest bardzo istotny z punktu widzenia diagnostycznego i klinicznego dla każdego lekarza stomatologa, a szczególnie dla lekarzy zajmujących się endodoncją lub chirurgią stomatologiczną. Autorzy podkreślają, że w przypadku braku postępów gojenia tkanek okołowierzchołkowych po prawidłowym leczeniu endodontycznym należy rozważyć diagnostykę różnicową, która uwzględni etiologię bakterii z gatunku Actinomyces, odpowiedzialne za objawy promienicy. Dla stomatologa ma to istotne znaczenie, gdyż może wymagać wdrożenia uzupełniającego leczenia farmakologicznego z antybiotykoterapią oraz zastosowaniem penicylin włącznie.