Powikłania poekstrakcyjne stanowią stosunkowo częsty problem kliniczny i są szeroko opisywane w piśmiennictwie. W przypadku ekstrakcji zębów szczęki szczególne znaczenie ma bliskie sąsiedztwo anatomiczne zatoki szczękowej, co czyni ją najczęstszą lokalizacją potencjalnych powikłań. Znacznie rzadziej obserwuje się natomiast przemieszczenie struktur zębowych do innych części układu zatok przynosowych, takich jak komórki sitowe. Tego typu przypadki mają charakter kazuistyczny i mogą stanowić istotne wyzwanie diagnostyczne, zwłaszcza ze względu na nietypowy obraz kliniczny.

W pracy przedstawiono przypadek 54-letniej pacjentki z przewlekłym jednostronnym zapaleniem zatok, rozwijającym się w ciągu kilku miesięcy po ekstrakcji zęba trzonowego szczęki. Pacjentka zgłaszała niedrożność lewego przewodu nosowego, obecność zielonkawej wydzieliny oraz uczucie ucisku w lewej połowie twarzy, utrzymujące się pomimo wielokrotnie podejmowanego leczenia zachowawczego, obejmującego antybiotykoterapię, leczenie donosowe oraz irygację jamy nosowej. W badaniu endoskopowym jamy nosowej stwierdzono nasilony obrzęk w obrębie lewego przewodu nosowego środkowego oraz obecność gęstej wydzieliny ropnej. Kluczowe znaczenie diagnostyczne miało badanie tomografii komputerowej zatok przynosowych, które ujawniło obecność ogniska hiperdensyjnego w obrębie sitowia, odpowiadającego fragmentowi korzenia oraz rozległe zmiany zapalne zatok przynosowych po stronie lewej. Na podstawie całości obrazu klinicznego oraz badań obrazowych najbardziej prawdopodobnym mechanizmem przemieszczenia fragmentu korzenia był transport śluzowo-rzęskowy w obrębie układu zatok przynosowych. Pacjentkę zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. Wykonano funkcjonalną endoskopową operację zatok z usunięciem fragmentu korzenia zęba drogą przeznosową. Zabieg przebiegł bez powikłań śród- i pooperacyjnych i doprowadził do całkowitego ustąpienia objawów oraz uzyskania prawidłowego obrazu w badaniach kontrolnych, bez cech nawrotu choroby.

Na uwagę zasługuje fakt, że przemieszczenie fragmentów korzenia zęba poza zatokę szczękową może pozostawać nierozpoznane przez długi czas, szczególnie w przypadku niespecyficznych objawów klinicznych. Brak jednoznacznych objawów bezpośrednio po ekstrakcji nie wyklucza obecności powikłań jatrogennych, które mogą ujawniać się z opóźnieniem. Przedstawiony przypadek podkreśla znaczenie pogłębionej diagnostyki w sytuacjach utrzymujących się objawów zapalenia zatok, szczególnie gdy ich przebieg jest nietypowy lub oporny na leczenie. Niespecyficzny obraz kliniczny może maskować obecność ciała obcego w mniej typowych lokalizacjach, co wymaga rozszerzenia diagnostyki poza najczęściej rozpatrywane obszary, takie jak zatoka szczękowa. W praktyce klinicznej kluczowe znaczenie ma zachowanie wysokiej czujności diagnostycznej oraz uwzględnienie mniej oczywistych lokalizacji patologii w procesie różnicowania.

Opracowała: dr n. med. Krystyna Kabacińska

Specjalista chirurgii stomatologicznej

 Komentarz do streszczenia

Przedstawiony przez Almatrafi’ego artykuł stanowi ciekawy i wartościowy opis powikłania po ekstrakcji zęba, który był związany z przemieszczeniem fragmentu korzenia do komórek sitowych lewych przednich. Zabieg ekstrakcji zęba przyczynowego był przeprowadzony 6 miesięcy wcześniej. Krótko po nim pacjentka zaczęła zgłaszać objawy niedrożności lewego przewodu nosowego, obecność zielonkawej wydzieliny o nieprzyjemnym zapachu, hiposomię oraz ucisk po lewej stronie twarzy w okolicy nasady nosa. W związku z tymi objawami była wielokrotnie leczona antybiotykoterapią doustną, sterydami podawanymi donosowo oraz irygacjami jamy nosowej z zastosowaniem fizjologicznego roztworu soli, bez poprawy. W badaniu endoskopowym stwierdzono nasilony obrzęk w obrębie lewego przewodu nosowego środkowego z gęstą wydzieliną ropną, która spływała po tylnej ścianie gardła. Tomografia komputerowa (TK) zatok przynosowych wykazała ognisko hyperdensyjne o wymiarach 10 x 6 mm w obrębie lewej przedniej zatoki sitowej. Dodatkowo stan zapalny objął swoim zasięgiem zatoki przynosowe po stronie lewej. W trakcie endoskopowej operacji zatok (FESS, ang. Functional Endoscopic Sinus Surgery) usunięto przemieszczony fragment korzenia z obszaru komórek sitowych przednich.

• niekorzystnymi uwarunkowaniami anatomicznymi,
• obecnością zmian zapalnych,
• błędami technicznymi podczas przeprowadzania zabiegu.

Kluczową rolę odgrywa bliska relacja wierzchołków korzeni z dnem zatoki, cienka blaszka kostna oraz rozległa pneumatyzacja zachyłka zębodołowego (2). Do wtłoczenia korzeni zęba do zatoki szczękowej często dochodzi w trakcie pozornie rutynowych zabiegów wykonywanych bez odpowiedniej analizy warunków anatomicznych. Szczególnie narażone na takie powikłanie są korzenie podniebienne zębów trzonowych górnych. Ważną rolę odgrywa również doświadczenie operatora. Mniej doświadczeni lekarze częściej stosują tzw. techniki siłowe, podczas gdy chirurdzy szczękowo-twarzowi kwalifikują przypadki wysokiego ryzyka do ekstrakcji chirurgicznej lub separacji korzeni już na etapie planowania zabiegu (3, 4). Dodatkowo właściwy dobór techniki obrazowania RTG (zdjęcie zębowe wewnątrzustne, pantomogram, TK, CBCT) oraz jej prawidłowa analiza i interpretacja zmniejszają ryzyko powikłań śródzabiegowych (5, 6).

W dostępnej literaturze istnieje wiele opisów przypadków dotyczących wtłoczenia zębów, korzeni zębów oraz implantów do zatoki szczękowej (7-10). Jednak transportacja ich z zatoki szczękowej do komórek sitowych jest już rzadkością. W opisywanym przypadku integralność przyśrodkowej ściany zatoki szczękowej w badaniu (TK) była zachowana, więc najbardziej prawdopodobnym mechanizmem przemieszczenia fragmentu korzenia był transport śluzowo-rzęskowy w obrębie układu zatok przynosowych (10). Obecność ciała obcego zaburza wówczas funkcję nabłonka oddechowego, aparatu rzęskowego i w tym mechanizmie najprawdopodobniej powoduje stan zapalny (9).

Ciała obce, jatrogennie przemieszczone do zatok szczękowych czy przynosowych, mogą pozostać bezobjawowe przez długi czas. Bywa, że są wykrywane przypadkowo w obrazie radiologicznym (TK lub CBCT). Czasami pojawienie się objawów u pacjenta zmusza lekarza dentystę lub laryngologa do poszukiwania przyczyny. Obecność objawów, tj.: jednostronnego zapalenia zatok przynosowych z towarzyszącą im niedrożnością nosa, wydzieliny o nieprzyjemnym zapachu, zaburzeń powonienia i bóle twarzy, powinny wzbudzić niepokój diagnostyczny u lekarza. Wnikliwe badanie pacjenta oraz wywiad, w którym pojawia się wątek zabiegu z zakresu chirurgii stomatologicznej w przeszłości powinien być wskazaniem do zastosowania badania obrazowego z wykorzystaniem TK lub CBCT.

W większości przypadków usunięcie ciała obcego z zastosowaniem FESS prowadzi do całkowitego ustąpienia objawów. Zabieg jest mało inwazyjny, wymaga jednak posiadania specjalistycznego sprzętu oraz odpowiednich umiejętności. Endoskopowe usunięcie małego ciała obcego jest w tej sytuacji klinicznej metodą z wyboru. W sytuacji przypadkowego stwierdzenia obecności ciała obcego w obszarze zatok szczękowych lub przynosowych, nawet bez wystąpienia objawów klinicznych, należy o tym fakcie niezwłocznie poinformować pacjenta. Wczesna identyfikacja i usunięcie fragmentu, bądź kierowanie do chirurga stomatologicznego lub chirurga szczękowo-twarzowego mają kluczowe znaczenie w zapobieganiu odległym powikłaniom, tj.: dalszym niekontrolowanym przemieszczeniu ciała obcego bądź rozwoju zapalenia zatok przynosowych z następczymi komplikacjami (11, 12).

Przedstawiony opis przypadku przemieszczenia fragmentu korzenia zęba do komórek sitowych przednich u 54-letniej pacjentki stanowi wartościowe uzupełnienie literatury przedmiotu związanej z rzadko występującymi powikłaniami po niekompletnej ekstrakcji zębów w bocznym odcinku szczęki. Zastosowanie tomografii komputerowej pozwoliło zlokalizować ognisko hyperdensyjne odpowiadającemu fragmentowi korzenia w obrębie lewej zatoki sitowej przedniej. Przeznosowa funkcjonalna operacja zatok wydaje się być najbardziej właściwym sposobem usunięcia ciała obcego z tej okolicy anatomicznej. W okresie po zabiegowym uzyskano całkowite ustąpienie objawów a roczna obserwacja kliniczna z endoskopową oceną jamy nosowej nie wykazały nawrotu choroby.

Do refleksji zmusza jednak długi okres diagnozowania pacjentki, która skarżyła się na uciążliwe i niekomfortowe objawy. Stosowanie przedłużonej doustnej antybiotykoterapii ogólnej mogło wpłynąć na wytworzenie odporności wybranych szczepów bakterii na leki. Donosowo dawkowane sterydy również nie przyniosły spodziewanych rezultatów. Brak zbędnej zwłoki w wykonaniu (TK) z pewnością przyśpieszyłby ostateczne rozpoznanie kliniczne i skróciłby czas niekomfortowego samopoczucia pacjentki.

Podsumowując, opublikowany opis jest bardzo istotny z punktu widzenia diagnostycznego, klinicznego i chirurgicznego dla każdego lekarza stomatologa, a w szczególności praktykującego chirurga stomatologicznego i szczękowo-twarzowego.

 

Lek. dent. Michał Karpiński

specjalista chirurgii stomatologicznej

 Piśmiennictwo:

1. Levin M, Sommer DD. Endoscopic removal of ectopic sinonasal teeth: a systematic review. J Otolaryngol Head Neck Surg 2019;48:30.
2. Yildirim T, Tuba i wsp. Topographic relationship between maxillary sinus and roots of posterior teeth: a cone beam tomographic analysis. European Oral Research, vol. 55,1 (2021): 39-44.
3. Sisk AL, Hammer WB, Shelton DW i wsp. Complications following removal of impacted third molars: The role of the experience of the surgeon. J Oral Maxillofac Surg. 1986;44:855-9.
4. Azenha MR, Kato RB, Bueno RB i wsp. Accidents and complications associated to third molar surgeries performed by dentistry students. J Oral Maxillofac Surg. 2014;18:459-64.
5. Regnstrand T, Torres A, Petitjean E i wsp. CBCT-based assessment of the anatomic relationship between maxillary sinus and upper teeth. J Clin Exp Dent Res. 2021 Dec;7(6):1197-1204.
6. Regnstrand T, Ezeldeen M, Shujaat S i wsp. Three-dimensional quantification of the relationship between the upper first molar and maxillary sinus. J Clin Exp Dent Res. 2022 Jun;8(3):750-756.
7. Shishegar M,Bayat A,Kazemei T. Tooth in ethmoid sinus: a case report. Iran J Med Sci 2009;34:220-2.
8. Bakhshalian N, Sim YC, Nowzari H i wsp. Accidental migration of a dental implant into the ethmoid sinus following a transalveo lar sinus elevation procedure.Clin Implant Dent Relat Res 2015;17: 360-4.
9. Wong AS, Virk JS, Magarey MJR. Endoscopic removal of ectopic dentition in ethmoid sinus. BMJ Case Rep 2021;14:e237858.
10. Lee DH, Yoon TM, Lee JK i wsp. Dental implant and fungus ball in the ethmoid sinus. Int J Oral Maxillofac Surg Dent 2019;48:1594-6.
11. Sahin YF, Muderris T, Bercin S i wsp. Chronic maxillary sinusitis associated with an unusual foreign body: a case report. Case Rep Otolaryngol 2012;2012:903714.
12. Di Nardo D, Mazzucchi G, Lollobrigida M i wsp. Immediate or delayed retrieval of the displaced third molar: a review. J Clin Exp Dent 2019;11:e55-61.