Skórne przetoki pochodzenia zębowego stanowią wyzwanie diagnostyczne z powodu braku wyraźnie zaznaczonych objawów wewnątrzustnych. Skóra twarzy w obrębie brody, policzków oraz okolicy podżuchwowej stanowi ujście przewlekłych zębowych stanów zapalnych, rozwijających się jako skutek martwicy miazgi zębów. Proces zapalny wykorzystuje miejsce najmniejszego oporu tkankowego i przerywa kość zbitą, rozchodzi się wzdłuż tkanek miękkich, by ostatecznie wydostać się na powierzchnię skóry – często daleko od zęba przyczynowego. Przetoki skórne mogą być okresowo aktywne lub pozostać nieaktywne, co jest wielokrotnie przyczyną ich błędnego diagnozowania.

W procesie diagnostycznym takich zmian należy brać pod uwagę badanie kliniczne, historię leczenia stomatologicznego oraz badania radiologiczne – pantomogram, a częściej CBCT czy CT. Proces leczniczy obejmuje ekstrakcję zęba przyczynowego oraz dokładne oczyszczenie tkanek objętych stanem zapalnym. Ponowny zabieg usunięcia tkanki bliznowatej i włóknistej jest konieczny w przypadku infekcji o przedłużonym czasie trwania. Takie postępowanie przywraca estetykę oraz funkcjonalność tkankom w obrębie twarzy.

Opisywany przypadek kliniczny dotyczy 65-letniej kobiety rasy kaukaskiej, która została skierowana do chirurga szczękowo-twarzowego z powodu przewlekłej przetoki okolicy podbródkowej. Pacjentka leczyła się na depresję i paliła papierosy (przeciętnie 20 dziennie). Początkowo zmiana ropna w okolicy podbródka była leczona przez lekarza pierwszego kontaktu maściami antybakteryjnymi. Po pogorszeniu stanu pacjentki wykonano nacięcie zmiany i uzyskano drenaż treści ropnej. Z czasem doszło do uformowania przetoki i bliznowacenia. Wielokrotne irygacje zmiany oraz chirurgiczne wycięcie przetoki nie przyniosły poprawy. Z powodu braku objawów wewnątrzustnych zmiana była leczona jako ropień skórny lub zainfekowana torbiel gruczołu łojowego, co opóźniło prawidłową diagnozę.

Badanie zewnątrzustne ujawniło zagłębienie w środkowej części brody, z którego po naciśnięciu sączyła się treść ropna. Palpacyjnie stwierdzono gęstą tkankę bliznowatą oraz bezbolesny kanał przetoki o długości 1 cm. Wewnątrzustnie odnotowano częściowe bezzębie ze słabej jakości uzupełnieniami protetycznymi. Stan błony śluzowej jamy ustnej nie odbiegał od normy, a higiena jamy ustnej była średnia. Ząb 32 wykazywał łagodną reakcję dodatnią na opukiwanie, nie reagował na zimy bodziec (brak żywotności), a w rejonie okołowierzchołkowym twardy obrzęk był wyczuwalny palpacyjnie. Pacjentka odmówiła wykonania CBCT ze względów finansowych, a na umówione CT się nie stawiła.

Po 2 latach pacjentka zgłosiła się do gabinetu z powodu połknięcia mostu protetycznego, a jego brak utrudniał jej spożywanie pokarmów. Wykonane badanie rentgenowskie ujawniło przejaśnienia wokół zębów 24 i 41 oraz przetokę pomiędzy zębem będącym najprawdopodobniej zębem 41 a okolicą podbródkową.

Zdiagnozowano przetokę skórną okolicy podbródkowej pochodzenia zębowego spowodowaną najprawdopodobniej przewlekłym zapaleniem tkanek okołowierzchołkowych zęba 32. Ząb 32 został usunięty, a zmiana okołowierzchołkowa została odesłana do badania histopatologicznego. Po 7 dniach zaobserwowano znaczną poprawę stanu pacjentki, a po 6 miesiącach wykonano zabieg usunięcia tkanki bliznowatej, aby przywrócić estetykę okolicy podbródkowej.

Przetoki pochodzenia zębowego są często mylnie diagnozowane jako schorzenia dermatologiczne z powodu atypowego obrazu klinicznego i skąpych objawów wewnątrzustnych. W diagnostyce obrazowej przetoki pantomogramy dostarczają jedynie wstępnych informacji o schorzeniu. CBCT lub CT są badaniami niezbędnymi do wizualizacji zniszczenia blaszki kostnej oraz określenia przebiegu kanału przetoki. Wewnątrzustnie badanie żywotności miazgi może wskazać ząb przyczynowy.

W opisanym powyżej przypadku wstępne zdjęcia radiologiczne ujawniły przejaśnienie przy zębie 32, ale dopiero tomograficzne  potwierdziło uszkodzenie blaszki zbitej kości oraz kanał przetoki, których źródłem był ząb 32. Leczenie polegało na ekstrakcji zęba 32 (jako przyczynowego) oraz na usunięciu przetoki okolicy podbródkowej. Badanie histopatologiczne wyciętej zmiany potwierdziło jej zębowe pochodzenie. Końcowym etapem leczenia była estetyczna korekta blizny.

Skórne przetoki zębowego pochodzenia powinny być brane pod uwagę w różnicowaniu niegojących się lub nawracających zmian w obrębie skóry brody lub okolicy podbródkowej. Powyższy przypadek kliniczny pokazuje jak brak specyficznych objawów oraz brak dolegliwości ze strony uzębienia prowadzą do opóźnienia diagnozy. Dokładne badanie kliniczne poparte obrazowaniem radiologicznym pozostaje kluczowe w rozpoznawaniu zębowego pochodzenia przetoki.

 

 

Lek. dent. Joanna Kuśmirek

Zakład Stomatologii Interwencyjnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

 

Przedstawione streszczenie artykułu medycznego autorstwa Grün P, Grün AS, Grün M, Schleehauf N, Turhani F, Turhani D. Persistent submental fistula of odontogenic origin initially misdiagnosed as non-dental pathology – a case report zwraca uwagę na istotny, choć często pomijany problem diagnostyki różnicowej zmian skórnych twarzy. Jednym z głównych wniosków, płynących z przedstawionego streszczenia artykułu, jest podstępny charakter przetok zębopochodnych. Brak wyraźnych objawów wewnątrzustnych sprawia, że pacjenci ze zmianami skórnymi w pierwszej kolejności trafiają do lekarzy dermatologów lub chirurgów ogólnych. Przyczynami zębopochodnej przetoki skórnej mogą być infekcje miazgi, przewlekłe zapalenia tkanek okołowierzchołkowych, złamania korzeni zębów czy urazy zębowe. Przetoka skórna jest patologicznym, często wyścielonym nabłonkiem, kanałem łączącym ognisko zapalne w okolicy zęba przyczynowego z powierzchnią skóry, umożliwiającym wyciek treści ropnej. Ujście przetoki skórnej zębopochodnej może znajdować się w znacznej odległości od zęba przyczynowego, zaś proces zapalny może uszkadzać kość zbitą i rozprzestrzeniać się drogą najmniejszego oporu przez kość na tkanki miękkie, doprowadzając do powstania ujścia na powierzchni skóry. Przetoki skórne zębopochodne są stosunkowo rzadko występującymi zmianami, a dodatkowo w połowie przypadków są zmianami bezobjawowymi. Mogą być nieaktywne okresowo, co dodatkowo sprzyja postawieniu błędnej diagnozy i rozpoznaniu torbieli, ropnia skóry czy zmiany nowotworowej.

Nieprawidłowa diagnoza schorzenia wiąże się z wprowadzeniem nieskutecznego, niewłaściwego lub niepotrzebnego leczenia objawowego, jak miało to miejsce w omawianym przypadku, gdy leczenie polegało na antybiotykoterapii miejscowej, choć przyczyna zmiany (ząb z martwą miazgą) nadal pozostawała nieusunięta. W artykule podkreślono, znaczenie nowoczesnych metod obrazowania, takich jak CBCT (tomografia stożkowa) czy CT (tomografia komputerowa), w pełnej diagnostyce tego typu zmian. Standardowe pantomogramy mogą nie ukazać subtelnych ubytków kostnych czy nietypowego przebiegu kanału przetoki, co z kolei ukazuje obrazowanie 3D. Kolejnym aspektem wynikającym z artykułu jest istotność kompleksowego leczenia zmian o charakterze przetok skórnych. Słusznie zwrócono uwagę na to, że sama ekstrakcja zęba przyczynowego jest pierwszym etapem leczenia, a w przypadku przewlekłych, długotrwających infekcji konieczna jest rewizja chirurgiczna w celu usunięcia tkanki bliznowatej i włóknistej, co ma kluczowe znaczenie dla estetyki pacjenta.

W podsumowaniu należy podkreślić, że opisany przypadek 65-letniej pacjentki stanowi ważne przypomnienie dla lekarzy wszystkich specjalności o tym, że każda przewlekła zmiana skórna w obrębie twarzy (podbródka, policzków czy okolicy podżuchwowej) powinna skłonić do wykonania pełnej diagnostyki stomatologicznej, bowiem może być wynikiem infekcji w obrębie zębów. Rozpoznanie zębopochodnej przetoki skórnej może sprawić trudności, chociażby ze względu na powstawanie zmiany w znacznej odległości od zęba przyczynowego. Poza zebraniem dokładnego wywiadu, przeprowadzenia standardowego wewnątrzustnego badania jamy ustnej, w tym reakcji zębów zarówno szczęki, jak i żuchwy na badanie wrażliwości miazgi, ważne są dodatkowe badania, takie jak badania radiologiczne (zdjęcie pantomograficzne, zębowe z ćwiekiem gutaperkowym w kanale przetoki, CBCT, CT) oraz badania angiograficzne, wykonane w celu poznania drogi szerzenia się infekcji. Niektórzy zalecają także wykonanie badania mikrobiologicznego wraz z antybiogramem (wymaz ze światła przetoki skórnej) celem wykluczenia zakażeń swoistych (kiła, promienica).

Leczenie tego typu zmian nie należy do łatwych i wymaga ustalenia przyczyny infekcji i jej usunięcia, bowiem bez tego pełne wyleczenie pacjenta jest niemożliwe.

 

dr hab. n. med. Małgorzata Mazurek-Mochol, prof. uczelni

Zakład Periodontologii PUM w Szczecinie

 

1. Guevara-Gutiérrez E, Riera-Leal L, Gómez-Martínez M, Amezcua-Rosas G, Chávez-Vaca CL, Tlacuilo-Parra A. Odontogenic cutaneous fistulas: clinical and epidemiologic characteristics of 75 cases. Int J Dermatol. 2015;54(1):50-5.

2. Abdulsalam TA, Farzat B, Otour B, Bachir Farzat M, Abdulsalam Abdulhameed R. Infected Dentigerous Cyst With Extraoral Fistula in a Child. Cureus. 2025,23;17(12):e99938.

3. Mahmood R, Puthussery FJ, Flood T, Shekhar K. Dental implant complications - extra-oral cutaneous fistula. Br Dent J. 2013;215(2):69-70.

4. Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J, Goodday R, Aghaloo T, Mehrotra B, O'Ryan F., American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw--2014 update. J Oral Maxillofac Surg. 2014;72(10):1938-56

5. Kelly MS, Murray DJ. Surgical management of an odontogenic cutaneous fistula. BMJ Case Rep. 2021, 16;14(3).

6. Bai J, Ju AP, Huang MW. Submental cutaneous sinus tract of mandibular second molar origin). International Endodontic Journal, 2014, 47, 1185­‍‑1191.

7. Belmehdi A, Bahbah S, El Harti K. Odontogenic Cutaneous Sinus Tracts: When Dental Pathology Makes Its Mark on the Skin. Cureus. 2025, 1;17(2):e78355.