SPECJALISTA RADZI
Pacjentka z rakiem piersi w gabinecie stomatologicznym – jak zaplanować opiekę?
Pacjentka z rakiem piersi w gabinecie stomatologicznym – jak zaplanować opiekę?
Praca recenzowana
Do mojego gabinetu coraz częściej zgłaszają się pacjentki z rozpoznaniem nowotworu piersi. Zastanawiam się, jakich problemów stomatologicznych mogę spodziewać się w tej grupie chorych. Chciałabym również wiedzieć, jakie postępowanie warto zaplanować w ramach ich profilaktyki i leczenia.
Rak piersi jest najczęściej diagnozowanym nowotworem złośliwym u kobiet. W Polsce każdego roku rozpoznaje się ponad 21 000 nowych przypadków tej choroby, co czyni ją drugą najczęstszą przyczyną zgonów kobiet związanych z nowotworami złośliwymi.
Rak gruczołu sutkowego najczęściej rozwija się u kobiet w wieku pomenopauzalnym, jednak co piąty obserwowany przypadek dotyczy osób między 30. a 50. rokiem życia (1, 2). Wskaźnik 5-letniego przeżycia polskich pacjentek z rakiem piersi wynosi jedynie 76% i jest o niemal o 10% niższy niż pacjentek z pozostałych krajów europejskich (3). Wśród dostępnych opcji terapeutycznych wymienia się: leczenie operacyjne, hormonalne, przeciwbólowe, a także immunoterapię oraz chemio- i radioterapię (3, 4). Na każdym etapie diagnostyki i leczenia pacjentki wymagają objęcia interdyscyplinarną opieką, która powinna również uwzględniać stomatologiczne potrzeby zdrowotne (4-8).
Terapia onkologiczna związana jest z licznymi powikłaniami, szczególnie nasilonymi w przypadku leczenia skojarzonego. Może ono prowadzić do rozwoju zapalenia błony śluzowej jamy ustnej i gardła (mucositis), dysfagii, zaburzeń smaku, oraz uporczywych wymiotów (4). Efekty uboczne postępowania onkologicznego obejmują również częstsze występowanie zapaleń przyzębia i tkanek okołowierzchołkowych oraz przedwczesną utratę zębów (4, 9). Leczenie onkologiczne zwiększa ryzyko rozwoju infekcji miejscowych i ogólnoustrojowych wynikających z zaburzeń odporności i utraty funkcji ochronnych błony śluzowej jamy ustnej (4, 5, 9).
Okres pooperacyjny nie sprzyja dbałości o stan zdrowia jamy ustnej ze względu na ogólne osłabienie i ograniczenie mobilności (4). Mucositis obserwowane w przebiegu chemio- i radioterapii nierzadko uniemożliwia pacjentkom efektywne oczyszczanie zębów, a nawet przyjmowanie pokarmów. W jego przebiegu powstają bolesne i nieregularne owrzodzenia pokryte białymi błonami rzekomymi (4, 9). Suchość jamy ustnej, będąca m.in. skutkiem radio- lub chemioterapii, sprzyja rozwojowi próchnicy i zapaleń przyzębia, a także pojawieniu się halitozy oraz zakażeń wirusowych i drożdżakowych. Przy zmniejszonym wydzielaniu śliny częściej obserwuje się występowanie zespołu pieczenia jamy ustnej (BMS, z ang. Burning Mouth Syndrome), zapalenia kątowego warg, oraz powiększenia ślinianek przyusznych. Ponadto dyskomfort towarzyszący kserostomii zniechęca do przyjmowania pokarmów, co może skutkować niedożywieniem (4, 9).
W przebiegu chemioterapii, obok wspomnianego wcześniej mucositis, mogą pojawić się obrzęki i zmiany białe błony śluzowej jamy ustnej oraz samoistne krwawienia (4, 9). U osób przyjmujących selektywne modulatory receptora estrogenowego (m.in. tamoksyfen) mogą pojawiać się m.in. kserostomia, zaburzenia smaku, owrzodzenia i białe plamy błony śluzowej jamy ustnej (4, 9). Zaobserwowano również, że przyjmowanie tamoksyfenu często prowadzi do rozwoju zapaleń przyzębia i przedwczesnej utraty zębów (4-6, 8). Ze względu na niekorzystny wpływ tego leku na gęstość mineralną kości (BMD, z ang. Bone Mass Density), terapię z jego zastosowaniem uzupełnia się o bisfosfoniany zwiększające ryzyko wystąpienia osteonekrozy po zabiegach stomatologicznych (9). Stosowanie inhibitorów aromatazy nierzadko skutkuje owrzodzeniami i białymi plamami w rejonie błony śluzowej jamy ustnej i warg oraz zapaleniem gardła (4). Fulwestrant, będący blokerem estrogenowym, może powodować bóle gardła, tkliwość i obrzęki gruczołów ślinowych, a także mucositis i krwawienie dziąseł. Skutkiem immunoterapii nowotworów mogą być m.in. zapalenie kątowe warg, kserostomia, owrzodzenia oraz nadżerki w rejonie błony śluzowej jamy ustnej, a także krwawienie dziąseł (4).
W planowaniu opieki stomatologicznej nad osobami chorującymi na raka piersi kluczowe są: systematyczność, profilaktyka oraz elastyczne podejście uwzględniające poszczególne etapy leczenia przeciwnowotworowego (4, 9). Rekomenduje się, aby sanację jamy ustnej przeprowadzić około 3 tygodnie przed rozpoczęciem terapii onkologicznej. Jeśli występują wskazania do wykonania zabiegów chirurgicznych, to powinny być one zaplanowane na co najmniej 10 dni przed pierwszymi sesjami radio- lub chemioterapii (9). Sugeruje się wówczas antybiotykoterapię ogólnoustrojową, aby zapobiec ewentualnym nadkażeniom mogącym opóźnić leczenie choroby nowotworowej (9).
W przypadku ryzyka wystąpienia mucositis, dotyczącego ponad połowy pacjentek poddawanych chemioterapii z powodu raka sutka, istotne jest szybkie wdrożenie odpowiedniego postępowania profilaktyczno-terapeutycznego (4, 9). Rekomenduje się stosowanie miękkich szczoteczek do zębów. Przed rozpoczęciem szczotkowania zaleca się zanurzyć szczoteczkę do zębów na około 2 minuty w ciepłej wodzie, co zmiękcza jej włosie i zapobiega podrażnieniu tkanek miękkich (4). Oczyszczanie przestrzeni międzyzębowych powinno być przeprowadzane z dużą ostrożnością, a w razie pojawienia się krwawienia wskazane jest jego zaprzestanie i szybkie ustalenie wizyty kontrolnej w gabinecie stomatologicznym (9). U osób z ryzykiem wystąpienia lub rozwiniętym mucositis dieta powinna być łagodna w smaku i konsystencji. W tej grupie chorych rekomenduje się stosowanie niezawierających alkoholu płukanek do jamy ustnej na bazie sody oczyszczonej lub fizjologicznego roztworu soli (4). Międzynarodowe Stowarzyszenie Onkologii Jamy Ustnej (ISOO, z ang. International Society of Oral Oncology) (10) udostępnia recepturę domowej płukanki dla osób w trakcie chemioterapii. Jej skład przedstawia się następująco:
Rak gruczołu sutkowego najczęściej rozwija się u kobiet w wieku pomenopauzalnym, jednak co piąty obserwowany przypadek dotyczy osób między 30. a 50. rokiem życia (1, 2). Wskaźnik 5-letniego przeżycia polskich pacjentek z rakiem piersi wynosi jedynie 76% i jest o niemal o 10% niższy niż pacjentek z pozostałych krajów europejskich (3). Wśród dostępnych opcji terapeutycznych wymienia się: leczenie operacyjne, hormonalne, przeciwbólowe, a także immunoterapię oraz chemio- i radioterapię (3, 4). Na każdym etapie diagnostyki i leczenia pacjentki wymagają objęcia interdyscyplinarną opieką, która powinna również uwzględniać stomatologiczne potrzeby zdrowotne (4-8).
Terapia onkologiczna związana jest z licznymi powikłaniami, szczególnie nasilonymi w przypadku leczenia skojarzonego. Może ono prowadzić do rozwoju zapalenia błony śluzowej jamy ustnej i gardła (mucositis), dysfagii, zaburzeń smaku, oraz uporczywych wymiotów (4). Efekty uboczne postępowania onkologicznego obejmują również częstsze występowanie zapaleń przyzębia i tkanek okołowierzchołkowych oraz przedwczesną utratę zębów (4, 9). Leczenie onkologiczne zwiększa ryzyko rozwoju infekcji miejscowych i ogólnoustrojowych wynikających z zaburzeń odporności i utraty funkcji ochronnych błony śluzowej jamy ustnej (4, 5, 9).
Okres pooperacyjny nie sprzyja dbałości o stan zdrowia jamy ustnej ze względu na ogólne osłabienie i ograniczenie mobilności (4). Mucositis obserwowane w przebiegu chemio- i radioterapii nierzadko uniemożliwia pacjentkom efektywne oczyszczanie zębów, a nawet przyjmowanie pokarmów. W jego przebiegu powstają bolesne i nieregularne owrzodzenia pokryte białymi błonami rzekomymi (4, 9). Suchość jamy ustnej, będąca m.in. skutkiem radio- lub chemioterapii, sprzyja rozwojowi próchnicy i zapaleń przyzębia, a także pojawieniu się halitozy oraz zakażeń wirusowych i drożdżakowych. Przy zmniejszonym wydzielaniu śliny częściej obserwuje się występowanie zespołu pieczenia jamy ustnej (BMS, z ang. Burning Mouth Syndrome), zapalenia kątowego warg, oraz powiększenia ślinianek przyusznych. Ponadto dyskomfort towarzyszący kserostomii zniechęca do przyjmowania pokarmów, co może skutkować niedożywieniem (4, 9).
W przebiegu chemioterapii, obok wspomnianego wcześniej mucositis, mogą pojawić się obrzęki i zmiany białe błony śluzowej jamy ustnej oraz samoistne krwawienia (4, 9). U osób przyjmujących selektywne modulatory receptora estrogenowego (m.in. tamoksyfen) mogą pojawiać się m.in. kserostomia, zaburzenia smaku, owrzodzenia i białe plamy błony śluzowej jamy ustnej (4, 9). Zaobserwowano również, że przyjmowanie tamoksyfenu często prowadzi do rozwoju zapaleń przyzębia i przedwczesnej utraty zębów (4-6, 8). Ze względu na niekorzystny wpływ tego leku na gęstość mineralną kości (BMD, z ang. Bone Mass Density), terapię z jego zastosowaniem uzupełnia się o bisfosfoniany zwiększające ryzyko wystąpienia osteonekrozy po zabiegach stomatologicznych (9). Stosowanie inhibitorów aromatazy nierzadko skutkuje owrzodzeniami i białymi plamami w rejonie błony śluzowej jamy ustnej i warg oraz zapaleniem gardła (4). Fulwestrant, będący blokerem estrogenowym, może powodować bóle gardła, tkliwość i obrzęki gruczołów ślinowych, a także mucositis i krwawienie dziąseł. Skutkiem immunoterapii nowotworów mogą być m.in. zapalenie kątowe warg, kserostomia, owrzodzenia oraz nadżerki w rejonie błony śluzowej jamy ustnej, a także krwawienie dziąseł (4).
W planowaniu opieki stomatologicznej nad osobami chorującymi na raka piersi kluczowe są: systematyczność, profilaktyka oraz elastyczne podejście uwzględniające poszczególne etapy leczenia przeciwnowotworowego (4, 9). Rekomenduje się, aby sanację jamy ustnej przeprowadzić około 3 tygodnie przed rozpoczęciem terapii onkologicznej. Jeśli występują wskazania do wykonania zabiegów chirurgicznych, to powinny być one zaplanowane na co najmniej 10 dni przed pierwszymi sesjami radio- lub chemioterapii (9). Sugeruje się wówczas antybiotykoterapię ogólnoustrojową, aby zapobiec ewentualnym nadkażeniom mogącym opóźnić leczenie choroby nowotworowej (9).
W przypadku ryzyka wystąpienia mucositis, dotyczącego ponad połowy pacjentek poddawanych chemioterapii z powodu raka sutka, istotne jest szybkie wdrożenie odpowiedniego postępowania profilaktyczno-terapeutycznego (4, 9). Rekomenduje się stosowanie miękkich szczoteczek do zębów. Przed rozpoczęciem szczotkowania zaleca się zanurzyć szczoteczkę do zębów na około 2 minuty w ciepłej wodzie, co zmiękcza jej włosie i zapobiega podrażnieniu tkanek miękkich (4). Oczyszczanie przestrzeni międzyzębowych powinno być przeprowadzane z dużą ostrożnością, a w razie pojawienia się krwawienia wskazane jest jego zaprzestanie i szybkie ustalenie wizyty kontrolnej w gabinecie stomatologicznym (9). U osób z ryzykiem wystąpienia lub rozwiniętym mucositis dieta powinna być łagodna w smaku i konsystencji. W tej grupie chorych rekomenduje się stosowanie niezawierających alkoholu płukanek do jamy ustnej na bazie sody oczyszczonej lub fizjologicznego roztworu soli (4). Międzynarodowe Stowarzyszenie Onkologii Jamy Ustnej (ISOO, z ang. International Society of Oral Oncology) (10) udostępnia recepturę domowej płukanki dla osób w trakcie chemioterapii. Jej skład przedstawia się następująco:
- 1 łyżeczka sody oczyszczonej,
- 1 łyżeczka soli kuchennej
- 4 szklanki przegotowanej wody.
Płukankę należy przechowywać maksymalnie jeden dzień w temperaturze pokojowej. ISOO zaleca, aby jamę ustną przepłukiwać co 2 godziny dwu- lub trzykrotnie 15 ml uzyskanego roztworu. U osób z kserostomią zaleca się stosowanie płukanek do jamy ustnej na bazie gliceryny, betainy, tauryny oraz hialuronianu sodu (4). U osób nietolerujących profesjonalnych płukanek do zębów korzystne jest przepłukiwanie jamy ustnej wodą przegotowaną lub naparami siemienia lnianego, jak również częste popijanie wody (9). Ponadto pozytywnie może wpływać stosowanie dostępnych na rynku substytutów śliny (4). Korzystne mogą być również gumy do żucia lub pastylki zawierające ksylitol bez dodatkowych środków aromatycznych mogących podrażniać błonę śluzową jamy ustnej (4, 9). Zaleca się stosowanie ich 5 razy dziennie przez około 5 minut (4). Łagodzące działanie, zwłaszcza przy podrażnieniach błony śluzowej jamy ustnej, może mieć także ssanie kostek lodu (9). Pacjentki w trakcie radio- i chemioterapii powinny unikać drogeryjnych pomadek do ust, a zamiast nich stosować na spierzchnięte wargi czystą wazelinę (9).
Profilaktyka próchnicy stanowi nieodzowną składową opieki stomatologicznej nad pacjentkami onkologicznymi (4). Amerykańskie Towarzystwo Stomatologiczne (ADA, z ang. American Dental Association) w grupie pacjentek z wysokim ryzykiem próchnicy zaleca profesjonalną profilaktykę fluorkową co 3 miesiące. Wśród sugerowanych przez ADA preparatów wymienia się 2,26% lakiery fluorkowe lub 1,23% żel fluorkowy APF (4). Ten ostatni należy jednak stosować z dużą ostrożnością u osób ze stanami zapalnymi błony śluzowej jamy ustnej (4). W ramach profilaktyki domowej zaleca się stosowanie zawierających fluor 0,5% past do zębów oraz 0,09% płukanek do jamy ustnej. Alternatywnie proponuje się preparaty na bazie fosfopeptydu kazeiny, które można stosować na noc za pomocą indywidualnych nakładek (4).
W czasie aktywnego leczenia onkologicznego należy zrezygnować z użytkowania aparatów ortodontycznych w czasie spoczynku nocnego lub zaplanować przerwę w terapii ortodontycznej. Podobnie, należy ograniczyć noszenie lub całkowicie zrezygnować w tym czasie z protez ruchomych (9).
W ciągu pierwszych 6 miesięcy od zakończenia terapii onkologicznej warto zaplanować wizyty kontrolne co 4-6 tygodni, aby w razie wystąpienia powikłań sprawnie wdrożyć odpowiednie postępowanie. Przyjmuje się, że zabiegi stomatologiczne można przeprowadzać już miesiąc od zakończenia chemioterapii, jednak zawsze należy skonsultować się z lekarzem prowadzącym leczenie onkologiczne (9). U pacjentek w wieku pomenopauzalnym po zakończeniu leczenia onkologicznego zaobserwowano częste występowanie periodontitis, dlatego w tej grupie chorych należy rozważyć regularną ocenę stanu tkanek przyzębia, aby zapobiec przedwczesnej utracie zębów (7).
Pomimo istotnych potrzeb leczniczych w zakresie zdrowia jamy ustnej, pacjentki z rakiem piersi rzadziej korzystają z opieki stomatologicznej w porównaniu do populacji ogólnej (6). Z tego powodu współpraca i komunikacja między onkologami a lekarzami stomatologami powinna stanowić standard kompleksowego postępowania i nieodłączny element ścieżki terapeutycznej w tej grupie chorych.
Profilaktyka próchnicy stanowi nieodzowną składową opieki stomatologicznej nad pacjentkami onkologicznymi (4). Amerykańskie Towarzystwo Stomatologiczne (ADA, z ang. American Dental Association) w grupie pacjentek z wysokim ryzykiem próchnicy zaleca profesjonalną profilaktykę fluorkową co 3 miesiące. Wśród sugerowanych przez ADA preparatów wymienia się 2,26% lakiery fluorkowe lub 1,23% żel fluorkowy APF (4). Ten ostatni należy jednak stosować z dużą ostrożnością u osób ze stanami zapalnymi błony śluzowej jamy ustnej (4). W ramach profilaktyki domowej zaleca się stosowanie zawierających fluor 0,5% past do zębów oraz 0,09% płukanek do jamy ustnej. Alternatywnie proponuje się preparaty na bazie fosfopeptydu kazeiny, które można stosować na noc za pomocą indywidualnych nakładek (4).
W czasie aktywnego leczenia onkologicznego należy zrezygnować z użytkowania aparatów ortodontycznych w czasie spoczynku nocnego lub zaplanować przerwę w terapii ortodontycznej. Podobnie, należy ograniczyć noszenie lub całkowicie zrezygnować w tym czasie z protez ruchomych (9).
W ciągu pierwszych 6 miesięcy od zakończenia terapii onkologicznej warto zaplanować wizyty kontrolne co 4-6 tygodni, aby w razie wystąpienia powikłań sprawnie wdrożyć odpowiednie postępowanie. Przyjmuje się, że zabiegi stomatologiczne można przeprowadzać już miesiąc od zakończenia chemioterapii, jednak zawsze należy skonsultować się z lekarzem prowadzącym leczenie onkologiczne (9). U pacjentek w wieku pomenopauzalnym po zakończeniu leczenia onkologicznego zaobserwowano częste występowanie periodontitis, dlatego w tej grupie chorych należy rozważyć regularną ocenę stanu tkanek przyzębia, aby zapobiec przedwczesnej utracie zębów (7).
Pomimo istotnych potrzeb leczniczych w zakresie zdrowia jamy ustnej, pacjentki z rakiem piersi rzadziej korzystają z opieki stomatologicznej w porównaniu do populacji ogólnej (6). Z tego powodu współpraca i komunikacja między onkologami a lekarzami stomatologami powinna stanowić standard kompleksowego postępowania i nieodłączny element ścieżki terapeutycznej w tej grupie chorych.
dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej
i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie
i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie
Piśmiennictwo:
- Krajowy Rejestr Nowotworów. Nowotwory złośliwe w Polsce. Onkologia. https://onkologia.org.pl/pl/epidemiologia/nowotwory-zlosliwe-w-polsce [dostęp z dn. 15.10.2025 r.]
- Ministerstwo Zdrowia. Kompendium Chorób Nowotworowych 2025. Narodowy Portal Onkologiczny. https://onkologia.pacjent.gov.pl/pl/kompendium-chorob-nowotworowych/piers/epidemiologia [dostęp z dn. 16.10.2025 r.]
- Krzakowski M. Rak piersi – obecne zasady postępowania. Chirurgia po Dyplomie 2021 https://podyplomie.pl/chirurgia/35995,rak-piersi-obecne-zasady-postepowania?srsltid=AfmBOorlCqIzotI90chSL7Q-JesZhsVXToGOkEbkW0sNM3rHYsmMpW7N [dostęp z dn. 16.10.2025 r.]
- Schmidt R, Posorski E, Ewagle I. Oral Health Effects of Breast Cancer Therapy. Dimensions of Dental Hygiene 2021 https://dimensionsofdentalhygiene.com/article/oral-health-effects-breast-cancer-therapy/ [dostęp z dn. 16.10.2025 r.]
- Taichman LS Gomez G Inglehart MR. Oral Health-Related Complications of Breast Cancer Treatment: Assessing Dental Hygienists' Knowledge and Professional Practice. J Dent Hyg. 2015, 89 ,Suppl 2 (Suppl 2), 22-37.
- Lo-Fo-Wong DN, de Haes HC, Aaronson N.K., i wsp. Don't forget the dentist: Dental care use and needs of women with breast cancer. 2016, 29: 1-7.
- Amódio J, Palioto DB, Carrara HH i wsp. Oral health after breast cancer treatment in postmenopausal women. Clinics (Sao Paulo) 2014, 69 (10), 706-708.
- Julca-Baltazar JJ. Asmat-Abanto A.S., Pantoja-Lázaro A.R., i wsp. Tooth loss in breast cancer patients: A comparison between tamoxifen-treated and non-treated patients. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2024, 29(4), e552-e558.
- Skoczek-Szlosser K. Opieka stomatologiczna. Stowarzyszenie Amazonek Agata/ https://amazonki.szczecin.pl/opieka-stomatolologiczna/ [dostęp z dn. 16.10.2025 r.]
- International Society of Oral Oncology. How to care about your mouth during active chemotherapy. ISOO Website. https://isoo.world/downloads/fact-sheets/English/ActiveChemotherapy_EN_June2019.pdf [dostęp z dn. 17.10.2025 r.]
