Joanna Rasławska-Socha

Praca recenzowana

 

Rozpoznanie periodontopatii w znacznym stopniu opiera się na badaniach obrazowych, które umożliwiają wykrycie subtelnych zmian w tkankach przyzębia (1). Złotym standardem diagnostyki periodontologicznej pozostają dwuwymiarowe techniki obrazowania, w tym zdjęcia pantomograficzne oraz wewnątrzustne: zębowe i skrzydłowo-zgryzowe (2). Obecnie coraz częściej sięga się także po metody trójwymiarowe, takie jak stożkowa tomografia cyfrowa (CBCT, z ang. Cone Beam Computed Tomography) (1).

W czasie analizy obrazu radiologicznego ocenia się zmiany w tkance kostnej przyzębia brzeżnego zarówno w aspekcie ilościowym, jak i jakościowym (1, 2). Ponadto określa się morfologię defektów kostnych oraz dokonuje pomiarów pozwalających na zaplanowanie dalszego postępowania. Należy jednak pamiętać, że wartość pomiarów radiologicznych jest zaniżona w porównaniu do klinicznych, uzyskanych podczas zabiegów chirurgii periodontologicznej (1). Analiza obrazu rentgenowskiego pozwala także na wychwycenie miejscowych czynników sprzyjających rozwojowi chorób przyzębia, w tym: poddziąsłowych złogów kamienia nazębnego, anomalii w zakresie morfologii korzeni, czy jatrogennego wpływu nawisających brzegów uzupełnień protetycznych (1).

Istotnym elementem postępowania w radiodiagnostyce periodontologicznej jest standaryzacja badań zapewniająca ich powtarzalność, a tym samym porównywalność. W przypadku wykonywania zdjęć wewnątrzustnych przeznaczonych do oceny przyzębia brzeżnego promień centralny wiązki promieniowania rentgenowskiego powinien za każdym razem być skierowany prostopadle do długiej osi zębów i płaszczyzny czujnika promieniowania. W związku z tym podczas wykonywania zdjęć wewnątrzustnych rekomendowane jest zastosowanie specjalnych pozycjonerów przeznaczonych do techniki kąta prostego (2, 3). Kolejnym ważnym aspektem radiografii cyfrowej są parametry techniczne, w tym wyższa rozdzielczość obrazu, która koreluje z większą dokładnością pomiarów (4).

Obecnie podstawowymi narzędziami diagnostycznymi służącymi do wykrywania chorób przyzębia są kliniczne badanie przyzębia oraz radiografia wewnątrzustna. Wewnątrzustne badania obrazowe są obarczone pewnymi ograniczeniami. Na tego typu radiogramach zmiany kostne są uchwytne dopiero przy utracie kości rzędu 30-50%, nie jest również możliwa precyzyjna wizualizacja blaszek policzkowych i językowych kości wyrostka zębodołowego (1). Co ciekawe, badania wykazały, że w ocenie radiogramów wewnątrzustnych dochodzi do niedoszacowania stopnia nasilenia zmian kostnych we wczesnych stadiach chorób przyzębia, a w przypadku zaawansowanej choroby przyzębia do jego przeszacowania.

We wstępnej ocenie tkanek przyzębia zaleca się wykonywanie zdjęć zębowych i pantomograficznych. Te podstawowe narzędzia diagnostyki radiologicznej w stomatologii są łatwo dostępne, relatywnie tanie i czytelne dla większości lekarzy praktyków (1). Co więcej, ekspozycja na promieniowanie w tych badaniach jest relatywnie niska. Należy jednak pamiętać, że pantomografia nie zapewnia wystarczającej wiarygodności dla pomiarów liniowych ze względu na zniekształcenia i nierównomierne powiększenie obrazu (1). Podczas wykonywania zdjęć panoramicznych kąt padania promienia centralnego wiązki nie jest równoległy, tylko nachylony w stosunku do zębów i struktur kostnych, a na uzyskanych obrazach często pojawiają się artefakty uniemożliwiające precyzyjną ocenę tkanek przyzębia. Jest to o tyle istotne, że dokładne pomiary odległości między połączeniem szkliwno-cementowym a brzegiem górnym przegrody międzyzębowej stanowią element diagnostyki periodontopatii, a ich wartości przekraczające 2 mm mogą wskazywać na jej obecność (1, 2).  Z tego względu pantomografia powinna być uzupełniona badaniami wewnątrzustnymi, aby mogła stanowić skuteczne narzędzie diagnostyczne w przypadku problemów periodontologicznych.

W technikach obrazowania 2D występują pewne ograniczenia, do których należą m.in.:

• nakładanie się struktur anatomicznych utrudniające przeprowadzenie dokładnej oceny tkanek przyzębia,
• brak możliwości określenia trójwymiarowej morfologii defektów kostnych,
• trudności w ocenie ubytków w przestrzeniach międzykorzeniowych (1).

Stożkowa tomografia cyfrowa, dzięki możliwości trójwymiarowego obrazowania kości, pozwala na kompleksową ocenę stopnia zaawansowania problemów periodontologicznych. CBCT, jako jedyne spośród wymienionych badań, umożliwia dokładną wizualizację tkanki kostnej w przestrzeniach międzykorzeniowych zębów trzonowych górnych. Wykazano, że czułość CBCT w wykrywaniu defektów kostnych wynosi od 80% do 100% w porównaniu do radiogramów wewnątrzustnych (od 63 do 67%) (1). Jednakże Amerykańska Akademia Periodontologii (AAP, z ang. American Academy of Periodontology) nie zaleca rutynowego wykonywania CBCT w diagnostyce chorób przyzębia. Według ekspertów AAP zastosowanie CBCT jest uzasadnione w przypadku ciężkich zapaleń przyzębia współistniejących z problemami endodontycznymi oraz przed  leczeniem implantoprotetycznym czy zabiegami periodontologicznej chirurgii regeneracyjnej (1).

Cyfrowe zdjęcia wewnątrzustne pozostają złotym standardem w ocenie stanu przyzębia ze względu na wysoką rozdzielczość obrazu przy minimalnym narażeniu na promieniowanie. Eksperci z Wielkiej Brytanii rekomendują u pacjentów z uogólnionymi kieszonkami przyzębnymi o głębokości poniżej 5 mm wykonanie zdjęć skrzydłowo-zgryzowych, które w tych przypadkach umożliwiają precyzyjne oszacowanie odległości między połączeniem szkliwno-cementowym a brzegiem kości wyrostka zębodołowego (1).  W przypadku uogólnionych kieszonek przyzębnych przekraczających 5 mm albo zróżnicowanych wartości pomiarów ich głębokości diagnostykę należy uzupełnić o zdjęcia zębowe (1). Stożkowa tomografia cyfrowa jest z kolei przydatna w planowaniu kompleksowego leczenia defektów kostnych w obszarach międzykorzeniowych. W takich sytuacjach klinicznych to właśnie CBCT może być preferowaną metodą oceny konieczności interwencji chirurgicznej lub wskazań do ekstrakcji.

Innowacyjna sztuczna inteligencja daje nadzieję na usprawnienie diagnostyki periodontologicznej w zakresie zwiększenia dokładności i poprawy efektywności czasowej oceny radiologicznej tkanek przyzębia, jednakże wciąż istnieje potrzeba opracowania standardów jej bezpiecznego zastosowania w codziennej praktyce lekarskiej.

Europejska Federacja Periodontologii (EFP, z ang. European Federation of Periodontology) rekomenduje, aby podczas pierwszej wizyty zorientować się czy pacjent posiada odpowiedniej jakości rentgenogram całej jamy ustnej (5). Eksperci EFP  podkreślają fakt, że radiografia dwuwymiarowa nadal pozostaje złotym standardem obrazowania przyzębia u osób wcześniej nieleczonych z powodu periodontopatii oraz pacjentów w trakcie terapii podtrzymującej (6). Należy pamiętać, że odpowiednio dobrane metody radiodiagnostyki pozwalają na precyzyjne określenie stopnia zaawansowania periodontopatii, co ma kluczowe znaczenie dla ukierunkowanego, a tym samym skutecznego leczenia.

dr n. med. Joanna Rasławska-Socha

Katedra i Zakład Stomatologii Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie