Streszczenie

Zespół Nicolau po leczeniu endodontycznym – opis przypadku

Al‑Sheeb F, Al Mannai G, Tharupeedikayil S.

Nicolau Syndrome after endodontic treatment: a case report.

J Endod. 2021; doi: 10.1016/j.joen.2021.10.006.

W pracy opisano rzadki zespół Nicolau, który wystąpił po przepchnięciu pasty wodorotlenkowo‑wapniowej do tkanek przyzębia w trakcie leczenia endodontycznego pierwszego zęba trzonowego szczęki.

Do Kliniki Chirurgii Szczękowo‑Twarzowej Uniwersytetu Medycznego w Dosze (Katar) zgłosiła się 16‑letnia kobieta. Pacjentka poinformowała, że leczono u niej ząb 26 bez znieczulenia. Z dokumentacji dostarczonej przez pacjentkę wynikało, iż po opracowaniu kanałów korzeniowych pojawiło się obfite krwawienia, któremu towarzyszyły silne dolegliwości bólowe.

Nasilający się ból skłonił stomatologa do wykonania znieczulenia nasiękowego. Była to druga wizyta leczenia endodontycznego. Po uzyskaniu anestezji stomatolog wstrzyknął do kanału nietwardniejący preparat wodorotlenkowo‑wapniowy w celu uzyskania hemostazy. Wówczas zanikający ból nasilił się, a skóra policzka na wysokości pierwszego zęba trzonowego zmieniła swój kolor. W karcie nie odnotowano nazwy preparatu i wielkości użytej strzykawki.

Wobec pojawienia się obrzęku pacjentka zgłosiła się do gabinetu na następny dzień. Zaordynowano antybiotyk oraz środki przeciwbólowe, a pastę wodorotlenkowo‑wapniową – wprowadzoną do kanałów poprzedniego dnia – usunięto poprzez obfite płukanie, zalecając jednocześnie wizytę w Klinice Chirurgii Szczękowo‑Twarzowej. Ostatecznie kobieta zgłosiła się do chirurga szczękowo‑twarzowego 3. dnia po incydencie. Stwierdzono lekki obrzęk twarzy po stronie lewej oraz krwiak policzka z tej samej strony. Pacjentka podała również niedowład lewego kąta ust i nadmierne łzawienie lewego oka.

Kolejna wizyta odbyła się po 17. dniach od incydentu. Stwierdzono martwicę policzka o powierzchni 4 cm × 4 cm obejmującą okolicę podoczodołową i obszar skóry na wysokości zębów trzonowych szczęki. Pacjentka równolegle kontynuowała leczenie endodontyczne zęba 26 w Zakładzie Endodoncji, w którym – w celu uzupełnienia diagnostyki radiologicznej – wykonano badanie tomografii komputerowej wiązki stożkowej (cone beam computed tomography – CBCT). Badanie to wykazało obecność kontrastującego się materiału w obrębie światła zatoki szczękowej, tętnicy zębodołowej górnej tylnej, tętnicy podoczodołowej oraz tkanek okolicy podoczodołowej (ryc. 1).

Ryc. 1. Schemat obrazujący struktury anatomiczne szczęki, do których przedostał się nietwardniejący preparat wodorotlenkowo‑wapniowych (białe obszary zaznaczone niebieską strzałką).

Uznano, iż przepchnięty materiał to prawdopodobnie niezwiązany preparat wodorotlenkowo‑wapniowy. Leczenie ukończono podczas trzeciej wizyty. Po 6. miesiącach od wypadku stan pacjentki nie budził zastrzeżeń. Kobieta nie uskarżała się na jakiekolwiek dolegliwości.

Opracował: dr n. o zdr. Włodzimierz Dura
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej
Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej
PUM w Szczecinie

Komentarz

Zespół Nicolau (embolia cutis medicamentosa) to zespół objawów, który stanowi rzadkie powikłanie dotkankowego podania niektórych leków, a jest spowodowane ich niezamierzonym przedostaniem się do światła tętnic. Do wystąpienia zespołu Nicolau dochodzi najczęściej po domięśniowym podania leku, choć w piśmiennictwie opisano także przypadki zespołu Nicolau po iniekcji podśluzówkowej, podskórnej, dostawowej (1, 2).

Patomechanizm zaburzenia nie został do końca poznany. Przypuszcza się, że zespół Nicolau powoduje śródtętniczy zator lekowy, z następczym zapaleniem tętniczek i zmianami zakrzepowo‑zatorowymi tętnic. W piśmiennictwie ogólnomedycznym najczęściej opisywano przypadki zespołu Nicolau po podaniu antybiotyków czy sterydowych lub niesterydowych leków przeciwzapalnych (1, 2). W piśmiennictwie stomatologicznym były to najczęściej sytuacje, do których doszło po przepchnięciu pasty wodorotlenkowo‑wapniowej poza otwór wierzchołkowy korzenia zęba (3‑8).
 
Zespół Nicolau daje różne objawy. W mniej nasilonych przypadkach jest to ból i ewentualnie bladość powłok. W bardziej zaawansowanych postaciach dochodzi do obrzęku i następczej martwicy tkanek.

W opisanym przypadku wodorotlenek wapnia przepchnięty poza otwór wierzchołkowy dostał się do naczyń szczęki doprowadzając do ich zatoru, co ostatecznie przyczyniło się do martwicy skóry twarzy. Autorzy sugerują, iż do tego powikłania doszło wskutek bliskości naczyń, o czym miało świadczyć obfite krwawienie, jakie pojawiło się po opracowaniu kanałów. W mojej ocenie nie można wykluczyć złożonego mechanizmu, czyli jednoczesnego przepchnięcia poza otwór wierzchołkowy podchlorynu sodu podczas płukania kanału, którego objawem było obfite krwawienie i w dalszej kolejności ekstruzji pasty wodorotlenkowo‑wapniowej, do której doszło podczas aplikacji materiału do kanału.

Z całą pewnością powikłania można było uniknąć, gdyby procedury były wykonywane z większą rozwagą. O tym, że jej nie zachowano, świadczą duże ilości wodorotlenku wapnia wprowadzonego poza otwór wierzchołkowy. Na szczęście mimo dramatycznego przebiegu ostatecznie sprawa zakończyła się pomyślnie. Niestety nie zawsze tak się dzieje. W piśmiennictwie opisano przypadek zgonu w ciągu kilku dni, do którego doszło w wyniku wystąpienia zespołu Nicolau po domięśniowym podaniu gentamycyny i diklofenaku (9).

1. Senel E. Nicolau syndrome: a review of the literature. Clin Med Dermatol. 2010; 3: 1-4.
2. Kim KK, Chae DS. Nicolau syndrome: a literature review. World J Dermatol. 2015; 4(2): 103-107.
3. Sharma S, Hackett R, Webb R i wsp. Severe tissue necrosis following intra-arterial injection of endodontic calcium hydroxide: a case series. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2008; 105(5): 666–669.
4. Wilbrand JF, Wilbrand M, Schaaf H i wsp. Embolia cutis medicamentosa (Nicolau syndrome) after endodontic treatment: a case report. J Endod. 2011; 37(6): 875–877.
5. Lindgren P, Eriksson KF, Ringberg A. Severe facial ischemia after endodontic treatment. J Oral Maxillofac Surg. 2002; 60(5): 576–579.
6. Shahravan A, Jalali S, Mozaffari B i wsp. Overextension of nonsetting calcium hydroxide in endodontic treatment: literature review and case report. Iran Endod J. 2012; 7(2): 102–108.
7. Gluskin AH, Lai G, Peters CI i wsp. The double-edged sword of calcium hydroxide in endodontics: precautions and preventive strategies for extrusion injuries into neurovascular anatomy. J Am Dent Assoc. 2020; 151(5): 317–326.
8. Ahlgren FK, Johannessen AC, Hellem S. Displaced calcium hydroxide paste causing inferior alveolar nerve paraesthesia: report of a case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2003; 96(6): 734–737.
9. Madke B, Kar S, Prasad K i wsp. A fatal case of Nicolau syndrome. Indian J Paed Dematol. 2014; 15(2): 92-93.