Kiedy przyszłość spotyka się z przeszłością (...)

Kiedy przyszłość spotyka się z przeszłością (...)
Marcin Nowosielski
MS 2020; 3: 24-30.


Kiedy przyszłość spotyka się z przeszłością, czyli wykorzystanie laserów i szlifu bezstopniowego w celu odbudowy korony zęba

When the future meets the past, i.e. the use of lasers and vertiprep grinding to restore a heavy damaged tooth


Marcin Nowosielski

Streszczenie
Opis przypadku leczenia zęba 24 ze znaczną utratą tkanek twardych, próchnicą poddziąsłową i nieszczelnością rozległej odbudowy kompozytowej z wykorzystaniem lasera Er:YAG, lasera Nd:YAG, druku 3D oraz techniki szlifu bezstopniowego, mający na celu zobrazowanie, w jaki sposób łącząc wykorzystanie nowoczesnych urządzeń oraz zachowawcze podejście można przeprowadzić nawet najbardziej skomplikowane procedury odtwórcze przewidywalnie, bezpiecznie i szybko.
 
Abstract
Case report of tooth treatment 24 with significant loss of hard tissues, subgingival caries and leakage of extensive composite reconstruction, using the Er: YAG laser, Nd: YAG laser, 3D printing and vertipreop technique, aimed at illustrating how with the combination of the use of modern devices and conservative approach even the most complex restoration procedures, can be carried out predictably, safely and quickly.
 
Hasła indeksowe: stomatologia zachowawcza, leczenie kanałowe, korona protetyczna, szlif bezstopniowy, laser Er:YAG, laser Nd:YAG, druk 3D, gingiwektomia, wydłużenie korony klinicznej, stomatologia laserowa, mikroskop zabiegowy
 
Key words: conservative dentistry, root canal treatment, prosthetic crown, vertiprep, Er: YAG laser, Nd: YAG laser, 3D printing, gingivectomy, clinical crown extension, laser dentistry, surgical microscope

Prezentowany przypadek dotyczy 38‑letniej pacjentki, będącej w trakcie kompleksowego leczenia w naszym gabinecie, i ma na celu pokazanie, jak, wykorzystując tradycyjne podejście do leczenia oraz nowoczesne technologie, możemy radzić sobie nawet ze skomplikowanymi przypadkami w sposób szybki i przewidywalny.

Kompleksowy plan leczenia obejmował higienizację, leczenie zachowawcze zębów 14, 36 oraz 37, rekonstrukcję protetyczną zęba 24 (do której przygotowanie jest prezentowane w niniejszym opracowaniu) oraz uzupełnienie braku zębowego (brak zęba 25) wszczepem tytanowym z koroną przykręcaną.

Analizując stan wyjściowy przed rozpoczęciem terapii (ryc. 1a, b, c) oraz wykonaniem tomografii wiązki stożkowej (CBCT), przedstawiono pacjentce opis sytuacji oraz możliwości terapeutyczne. Ząb 24 był po leczeniu kanałowym przeprowadzonym około 5 lat temu, odbudowany zachowawczo niedługo po zakończeniu leczenia kanałowego z widocznymi klinicznie cechami nieszczelności rekonstrukcji zachowawczej, a także – w ocenie prowadzącego – zbyt dużą jej rozległością w stosunku do stopnia utraty tkanek twardych, z powodu którego ryzyko urazu mechanicznego określono jako bardzo wysokie.

1a

1b

1c
Ryc. 1a, b, c – stan wyjściowy przed rozpoczęciem leczenia.

Analiza CBCT (ryc. 2a, b, c) wykazała prawidłowe (szczelne) wypełnienie kanałów korzeniowych oraz brak objawów radiologicznych zapalenia tkanek okołowierzchołkowych. Zaproponowano usunięcie nieszczelnej rekonstrukcji i tkanek zniszczonych procesem próchnicowym, zacementowanie wkładów koronowo‑korzeniowych, rekonstrukcję filaru, oszlifowanie, a docelowo wykonanie korony pełnoceramicznej, poprzedzone w okresie terapii zachowawczej zaopatrzeniem koroną tymczasową. Alternatywnie zaproponowano ekstrakcję z następową implantacją, pacjentka nie brała jednak tego rozwiązania pod uwagę.

2a

2b

2c
Ryc. 2a, b, c – przekroje CBCT.

Główną obawą pacjentki była – ze względu na jej widoczność w strefie estetycznej – utrata korony klinicznej zęba, co w pewnym stopniu komplikowało leczenie, bo należałoby przeprowadzić całą terapię w ramach jednej sesji.

Biorąc pod uwagę powyższe, trudności należałoby spodziewać się już na etapie usuwania wypełnienia w postaci zniszczenia tkanek chorobą próchnicową poniżej poziomu dziąsła (ryc. 3). W klasycznym podejściu dokonując gingiwektomii, mógłby pojawić się problem z kontrolą krwawienia i izolacją ubytku, co skutkowałoby koniecznością tymczasowego zaopatrzenia ubytku do następnej sesji i wygojenia dziąsła, generując przejściowy defekt estetyczny oraz zwiększając dodatkowo ryzyko urazu mechanicznego znacząco już osłabionego zęba.

3
Ryc. 3. Stan po częściowym usunięciu wypełnienia kompozytowego; widoczna próchnica wtórna.

Rycina 4a pokazuje, w jaki sposób przy użyciu lasera Er:YAG (MSP, 1,5W, 15Hz) można szybko dokonać wydłużenia korony klinicznej, a dodatkowo, redukując nastawy wody i powietrza, kontrolować krwawienie, by izolacja ubytku i dalsza praca była możliwa w ciągu tej samej sesji (ryc. 4b).

4a

4b
Ryc. 4a, b. Stan po zabiegu gingiwektomii laserem Er:YAG (ryc. 4a). Wstępna izolacja pola zabiegowego (ryc. 4b).

Usunięcia wypełnienia kompozytowego dokonano technikami tradycyjnymi z zastosowaniem wierteł z nasypem diamentowym, natomiast usunięcie tkanek próchnicowych i opracowanie ubytku (ryc. 5a, b, c) przeprowadzono z zastosowaniem lasera Er:YAG (QSP, 3W, 15Hz), dzięki czemu opracowana powierzchnia została powierzchownie zdezynfekowana i pozbawiona warstwy mazistej, co zapewniło uzyskanie lepszej adhezji. Materiał wypełniający z kanałów został usunięty narzędziami ultradźwiękowymi z chłodzeniem wodnym, co stanowiło przygotowanie kanałów do osadzenia przyszłych wkładów koronowo‑korzeniowych. Kanały nie były w żaden sposób preparowane (poszerzane) pod wkłady, ale wkłady dobrano do kształtu i przekroju światła kanałów.

5a

5b

5c
Ryc. 5a, b, c. Obraz tkanek twardych zęba pozostałych po usunięciu tkanek próchnicowych laserem Er:YAG.


Będąc zupełnie szczerym, stosując uprzednio techniki klasyczne w planie leczenia, pomimo braku objawów radiologicznych w analogicznej sytuacji zaproponowałbym pacjentce ponowne leczenie endodontyczne, usuwając gutaperkę na całej długości kanałów, płucząc podchlorynem i EDTA oraz wypełniając kanał ponownie, ponieważ obawiałbym się zacementować wkłady w kanałach narażonych prawdopodobnie na infekcje z powodu nieszczelnego wypełnienia.

Takie postępowanie prawdopodobnie wiązałoby się również z koniecznością rozłożenia terapii na sesje, podniosło koszty leczenia, a także zwiększyło prawdopodobieństwo powikłań związanych z ponownym opracowaniem kanałów.

Bezpieczną i skuteczną w takiej sytuacji alternatywą jest iluminacja zębiny korzeniowej i pozostałych struktur zęba światłem o odpowiedniej długości fali (film 1). W tym przypadku zastosowano laser 1064nm Nd:YAG (1,5W, MSP, 15Hz, 3 sesje po 20 sekund). Po usunięciu gutaperki skalerem ultradźwiękowym do długości planowanych nowych wkładów koronowo‑korzeniowych zębina korzeniowa została poddana działaniu światła lasera o powyższych parametrach. Wspomniana długość fali na zasadzie transmisji oraz rozpraszania wnika w głąb zębiny na około 10 mm (prawo absorpcji Lamberta‑Beera), co jest wystarczające, aby dotrzeć do wierzchołka korzenia. Dobrane odpowiednio natężenie i długość fali powodują absorpcję energii w komórkach bakteryjnych, prowadząc do ich apoptozy.

f1

Film 1. Procedura głębokiej dezynfekcji zębiny korzenia przy użyciu lasera Nd:YAG.

W tym miejscu mogą pojawić się wątpliwości u wielu lekarzy praktyków, co do skuteczności dezynfekcji systemu kanałowego światłem lasera opisanym sposobem zamiast opracowania chemicznego. Część praktyków wychodzi z założenia, że lasery nie działają, ponieważ to tylko światło. Natomiast lampa UV stosowana w gabinecie do dezynfekcji to też tylko światło.
 
W zrozumieniu procesu przedstawionego na filmie 1 powinna pomóc rycina 6. Lekarz zwykle wychodzi z założenia, że aby wyeliminować czynnik infekcyjny (bakterie, wirusy, grzyby) należy zastosować odpowiedni środek chemiczny, który odpowiednio dobrany i we właściwej dawce zabije bądź zahamuje rozwój patogenów, zatrzymując określone procesy metaboliczne, nie będąc przy tym szkodliwym dla organizmu chorego ze względu na różnice metaboliczne. Ze światłem jest podobnie. Jako źródło energii indukuje procesy metaboliczne prowadzące do apoptozy komórki. Odpowiednio dobrane oddziałuje na komórki drobnoustrojów ze względu na ich szybszy w stosunku do organizmu metabolizm oraz obecność innych niż u gospodarza barwników. Dobranie odpowiedniej długości fali, która przenika przez tkanki gospodarza i zostaje absorbowana przez komórki bakteryjne, wirusy i grzyby, będące przyczyną infekcji, czyni z niej swoiste lekarstwo, umożliwiające szybką eliminację infekcji. Przedawkowane będzie szkodliwe dla organizmu ze względu na efekt termiczny. Bakterie wewnątrz kanalików zębiny korzeniowej można porównać do czarnych kamieni na białym piasku. Gdy wyjdziemy na plażę w lecie o 8 rano, piasek jest zimny i kamienie są zimne (mamy infekcję), gdy wyjdziemy o 11 rano – piasek jest chłodny, kamienie są gorące (właściwa terapia zabija bakterie), gdy wyjdziemy o 16 – wszystko jest gorące (przedawkowaliśmy).

6
Ryc. 6. Obrazowe przedstawienie absorpcji różnych długości fal przez różnie zabarwione struktury (Depositphotos.com).

Dobranie odpowiedniej długości fali oraz właściwego czasu naświetlania dzięki efektowi rozpraszania w tkankach pozwoli wyeliminować potencjalną infekcję z zęba leczonego endodontycznie, bez żadnej szkody dla organizmu pacjentki, zwiększając tym samym bezpieczeństwo i przewidywalność prowadzonej terapii. Na rycinach 7a, b przedstawiono odpowiednio przygotowaną powierzchnię zęba do cementowania wkładu koronowo‑korzeniowego, która po jeszcze dokładniejszym zaizolowaniu posłuży jako baza do zacementowania wkładów koronowo‑korzeniowych i odbudowa zrębu filaru (ryc. 8a, b).

7a

7b
Ryc. 7a, b. Tkanki odpowiednio zaizolowane i przygotowane do cementowania wkładów koronowo‑korzeniowych. Widoczny standardowy pozłacany wkład koronowo‑korzeniowy podczas dopasowywania do światła kanału podniebiennego.

8a

8b
Ryc. 8a, b. Widoczny odbudowany zrąb zęba, gotowy do szlifowania.


Po wcześniejszym wydłużeniu korony klinicznej, wykorzystując efekt obręczy protetycznej, można przewidywalnie zacementować wkłady koronowo‑korzeniowe standardowe, wykorzystując kompozytowy cement, a zrąb filaru odbudować z materiału typu Core. Nie ma konieczności stosowania wkładów indywidualnych wykonywanych w pracowni technicznej, co również wydłużyłoby leczenie o czas produkcji wkładu. W tym przypadku osadzono w kanałach wkłady standardowe pozłacane, dopasowane indywidualnie do światła kanału, cementując je na cement Breeze, a zrąb filaru adbudowano materiałem Build‑It. Aby nie utracić zębiny przyszyjkowej (mankietu zębinowego), podjęto decyzję o zastosowaniu techniki szlifu bezstopniowego. Dzięki prostej technice pracy preparacja filaru protetycznego odbywa się stosunkowo szybko i przewidywalnie (film 2).

film 2
Film 2. Finishing szlifu bezstopniowego przy użyciu kątnicy przyspieszającej i wiertła typu Batt Burr (wiertła z nietnącym, bezpiecznym końcem).

Względną wadą tej techniki jest ryzyko wystąpienia obfitego krwawienia, które uniemożliwia pobranie prawidłowego wycisku lub przeprowadzenie skanu na tej samej sesji oraz znacząco utrudnia wykonanie pracy tymczasowej (ryc. 9a). Wykorzystując laser Nd:YAG (4W, 15Hz, MSP), jesteśmy w stanie w ciągu kilku sekund zatrzymać krwawienie i uzyskać suchość pola zabiegowego, umożliwiającą przeprowadzenie wspomnianych procedur (film 3, ryc. 9b, c).

f3
Film 3. Uzyskanie hemostazy z wykorzystaniem procesu koagulacji przy użyciu lasera Nd:YAG.

9a

9b

9c
Ryc. 9a, b, c. Stan po szlifowaniu; obfite krwawienie (ryc. 9a). Stan po zatamowaniu krwawienia laserem Nd:YAG (ryc. 9b, c).


W prezentowanym przypadku podjęto decyzję w oparciu o kompleksowy plan leczenia pacjentki, aby do czasu zakończenia leczenia zachowawczego zaopatrzyć ząb koroną tymczasową wykonaną techniką druku 3D (o potencjalnych możliwościach wykorzystania druku 3D w stomatologii postaram się napisać w osobnym opracowaniu). Aby wykonać koronę, podłoże protetyczne zeskanowano skanerem wewnątrzustnym i na podstawie uzyskanych danych zaprojektowano tymczasową rekonstrukcję protetyczną (ryc. 10a, b, c). Niewątpliwą zaletą tej techniki jest możliwość produkcji jednorazowo kilku kopii odbudowy tymczasowej, co w przypadku awarii dotychczasowej pracy umożliwia szybkie i niskokosztowe zaopatrzenie pacjentki w nową koronę.

10a

10b

10c
Ryc. 10a, b, c. Stan bezpośrednio po zacementowaniu korony tymczasowej.

Po zrealizowaniu wszystkich procedur przeprowadzona została terapia LLLT (Low Level Laser Therapy), która znacząco redukuje dolegliwości pozabiegowe u pacjentów, zmniejszając bądź całkowicie eliminując konieczność zażywania środków przeciwbólowych. Wspomniana procedura została przeprowadzona laserem Nd:YAG (0,5W, MSP, 2x1 min). Na ostatnich rycinach (ryc. 11a, b, c) jest widoczny stan kliniczny po około 3 miesiącach od przeprowadzenia powyższych procedur terapeutycznych.

11a

11b

11c
Ryc. 11a, b, c – stan kliniczny po 3 miesiącach.

Według prowadzącego przedstawione postępowanie posiada szereg korzyści zarówno dla pacjenta, jak i dla lekarza, z których najważniejsze wydają się bezpieczeństwo, przewidywalność i krótki termin realizacji (łączny czas leczenia to 2,5 godziny, łącznie z oczekiwaniem na wydruk 3D i jego postprodukcję). Podsumowując, połączenie stosowanej od dawna techniki szlifu bezstopniowego z nowoczesnymi rozwiązaniami (lasery, druk 3D) daje lekarzowi nowe możliwości terapeutyczne, które z pewnością zostaną docenione przez pacjentów.

poprzedni artykuł