Sedacja podtlenkiem azotu u dzieci

Sedacja podtlenkiem azotu u dzieci

 Aleksandra Wdowiak 1, Sylwia Rój 2, Anna Jarząbek3

 1 Zakład Stomatologii Zintegrowanej PUM w Szczecinie
Kierownik: dr hab. n. med. Katarzyna Grocholewicz, prof. PUM
Poradnia Stomatologii Dziecięcej UKS PUM w Szczecinie Sp. z o.o.
Kierownik: dr n. med. Joanna Manowiec
2 Poradnia Stomatologii Dzieci i Młodzieży Uniwersyteckie Centrum Stomatologii i Medycyny Specjalistycznej UM w Poznaniu
Kierownik: dr n. med. Aneta Olszewska
3 Samodzielna Pracownia Stomatologii Dziecięcej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
Kierownik: dr n. med. Joanna Manowiec
 
Chciałabym,  aby wszyscy moi mali pacjenci kojarzyli swoje wizyty pozytywnie i nie obawiali się leczenia stomatologicznego. Dlatego bardzo zainteresowałam się sedacją wziewną z wykorzystaniem podtlenku azotu. Czy warto zainwestować w urządzenie do sedacji wziewnej? Czy sedacja wziewna podtlenkiem azotu jest przydatna podczas leczenia małych dzieci?
 
Współpraca z dziećmi w codziennej praktyce lekarza stomatologa należy do wymagających zadań. Przyjmując najmniejszych pacjentów lekarz stomatolog musi się wykazać nie tylko umiejętnościami, ale również właściwym podejściem do dziecka (1).
Dzięki szybko rozwijającemu się sektorowi usług na rynku medycznym mamy do dyspozycji więcej metod, a tym samym możliwości leczenia najmniejszych pacjentów. Jednym z takich udogodnień jest leczenie w sedacji wziewnej z wykorzystaniem podtlenku azotu.
Podtlenek azotu wykorzystywany jest w medycynie od ponad 200 lat. W codziennej praktyce stomatologicznej wykorzystuje się go głównie w leczeniu dzieci, co często pozwala na uniknięcie zabiegów w znieczuleniu ogólnym (2, 3). Zastosowanie stężenia do 50% podtlenku azotu w mieszaninie z tlenem uznawane jest za bezpieczne. Aparaty do gabinetów stomatologicznych umożliwiają podanie maksymalnie 70% podtlenku azotu w mieszaninie, stosowanie wyższych stężeń zarezerwowane jest dla lekarzy anestezjologów (4, 5).
Warunkiem prawidłowego i bezpiecznego przeprowadzenia zabiegu jest współpraca z dzieckiem. Nie jest jednoznacznie podany wiek małego pacjenta, od którego można przeprowadzać zabieg w sedacji (niektóre źródła zalecają stosowanie podtlenku azotu od 4. roku życia). Ważna jest natomiast dojrzałość emocjonalna dziecka i to, czy jest ono otwarte na współpracę z lekarzem (6).
Jednym z głównych wskazań jest taka postawa dziecka, w której ono chce współpracować z lekarzem, ale silny lęk (dentofobia) uniemożliwia mu podjęcie tej współpracy (5-7).
 
Wskazania do wykonania zabiegu z użyciem podtlenku azotu
  1. Osoba współpracująca, wykazująca się nasilonym lękiem przed leczeniem stomatologicznym.
  2. Silny odruch wymiotny.
  3. Nadpobudliwość nerwowa, padaczka, astma (w okresie bezobjawowym).
  4. Hemofilia – użycie podtlenku może dać szansę uniknięcia iniekcji (5, 7).
 
Przeciwwskazania
  1. Brak współpracy pacjenta.
  2. Brak kontaktu werbalnego z pacjentem.
  3. Spożycie obfitego posiłku bezpośrednio przed zabiegiem (zaleca się dwugodzinną przerwę od posiłku, napoju).
  4. Stany niedrożności górnych dróg oddechowych – szczególnie ważne zachowanie drożności nosa: przeziębienie, przerosty migdałków, stan po przebytej infekcji górnych dróg oddechowych – wskazany czas karencji około 2 tygodnie.
  5. Pierwszy trymestr ciąży.
  6. Choroby psychiczne.
  7. Choroby płuc: rozedma płuc, rozstrzenie oskrzeli, odma opłucnowa, przewlekła choroba oskrzelowo-płucna.
  8. Niedobór witaminy B12 (zwiększone ryzyko u wegetarian i alkoholików), u osób z nierozpoznanym subklinicznym niedoborem wit. B12 toksyczność zastosowania podtlenku była podawana po jednej ekspozycji.
  9. Wrodzona wada serca.
  10. Stwardnienie rozsiane, porfiria, miastenia gravis.
  11. Narkomania (5, 7).
 
Pierwszy etap zabiegu to dokładne dopasowanie maski do podawania gazów. Kluczowym warunkiem uzyskania efektu sedacji jest świadome oddychanie dziecka przez nos podczas wykonywania całej procedury. W trakcie wykonywania dłuższych zabiegów dziecko, które przez cały czas ma otwartą jamę ustną niejako „zapomina”, że stale musi oddychać przez nos. Dochodzi wtedy do osłabienia efektu sedacji. Aby tego uniknąć, należy wprowadzić niedługie przerwy „na oddychanie nosem” podczas zabiegu. Zapobiega to zwiększaniu podawania podtlenku w mieszaninie (8-10).
Na początku przez kilkadziesiąt sekund pacjent wdycha 100% tlen. Po uspokojeniu oddechu rozpoczyna się podawanie podtlenku azotu. Należy stopniowo zwiększać jego stężenie w mieszaninie o około 5% na 30 sekund. Daje to większy komfort i płynniejsze wprowadzanie pacjenta w sedację. Po uzyskaniu zadowalającego efektu bazujemy na otrzymanym stężeniu gazów, bez konieczności zwiększania stężenia N2O. Najczęściej podczas zabiegu stosuje się gaz w stężeniu 30-45% (4, 7).
Jako główną zaletę działania podtlenku azotu, podaje się brak pamięci wstecznej. Podtlenek znosi reakcje lękowe i osłabia refleks, ale ma słabe działanie przeciwbólowe, dlatego zaleca się przeprowadzenie leczenia stomatologicznego w znieczuleniu miejscowym. Ból odczuwany podczas sedacji może spowodować zaprzestanie oddychania przez nos, a tym samym brak możliwości sedacji (8, 12).
Zdarzają się dzieci niewrażliwe na działanie N2O, u których nie udaje się osiągnąć zadowalającego efektu pomimo podawania nawet 50% N2O w mieszaninie. Mimo iż takie dzieci zwykle robią się spokojniejsze, wykazują się pełną świadomością tego, co dzieje się w otoczeniu i nie poddają się leczeniu.
Chociaż stosowanie podtlenku w gabinecie stomatologicznym jest uznawane za bezpieczne, należy monitorować stan pacjenta w trakcie zabiegu. Warto zaopatrzyć się w podstawowy nieinwazyjny pulsoksymetr, którego stosowanie w trakcie sedacji jest obecnie uważane za złoty standard. Dostarczy on informacji o saturacji i częstości akcji serca dziecka (4, 11).
W trakcie zabiegu wskazana jest obecność asystentki stomatologicznej, która pomaga podłączyć aparaturę, sprawdza prawidłowe działanie wyciągów, ssaków oraz dodatkowo zabezpiecza maskę przed ewentualnym rozszczelnieniem. Ponieważ podczas zabiegu istnieje możliwość projekcji sennych u dziecka, w tym erotycznych, obecność osoby trzeciej jest wskazana (5).
W trackie zabiegu może występować ograniczony lub utrudniony kontakt z dzieckiem. Działanie gazu otumania, wywołuje różne projekcje i znosi poczucie grawitacji. Można z pacjentem rozmawiać na temat jego aktualnych odczuć, a tym samym naprowadzać i projektować jego wrażenia wizualne. Należy również pamiętać, że mimo tego, że rozmowa z dzieckiem w trakcie sedacji zapewnia z nim kontakt i daje większe poczucie kontroli nad jego stanem, to podczas niej dziecko usuwa z organizmu podtlenek, co z kolei osłabia jego działanie. Z drugiej strony nie powinno się dopuszczać do zasypiania pacjentów w trakcie zabiegu. Zasypianie wiąże się z pogłębianiem sedacji, a co za tym idzie znoszeniem odruchów bezwarunkowych, takich jak odruch przełykania i kaszlu, również oddychania. Dlatego kiedy zauważamy wzmożoną senność u dziecka dobrze jest uruchomić szybki wypływ tlenu i zmniejszyć stężenie podtlenku do momentu uzyskania bardziej świadomego kontaktu z pacjentem (9, 10).
Na zakończenie zabiegu, po wyłączeniu podtlenku azotu, należy podawać pacjentowi 100% tlen przez około 5 minut.
 
Możliwe następstwa po leczeniu z wykorzystaniem podtlenku azotu:
  1. Nudności i wymioty.
  2. Zawroty głowy. 
  3. Zaburzenia równowagi
Nudności i wymioty najczęściej występują u pacjentów, którzy nie zastosowali się do zaleceń przedzabiegowych i na krótki czas przed sedacją spożyli posiłek. W przypadku zaburzeń równowagi ważna jest obserwacja pacjenta przez około 30 minut po zabiegu, aby mieć pewność co do prawidłowego przebiegu sedacji i całkowitego wydalenia podtlenku azotu z organizmu (95% podtlenku uwalnianie jest podczas końcowych 5 minut, gdy dziecko oddycha 100% tlenem, natomiast pozostałe 5% zostaje uwalniane podczas fizjologicznego oddychania w ciągu 20 minut po zabiegu).

A co z personelem narażonym na działane podtlenku?
 
Skutki działania podtlenku na personel medyczny nie są obojętne, dlatego obieg gazów powinien być zamknięty, a maska z mieszaniną gazów szczelnie przylegać do nosa, konieczne jest też podłączanie ssaka do odprowadzania nadmiarów gazów. 
Niemożliwe jest zapewnianie idealnego przylegania maski do nosa dziecka, co powoduje, że gaz przedostaje się na zewnątrz i ma bezpośrednie oddziaływanie na inne osoby. Na niechciane pochłanianie podtlenku najbardziej narażony jest lekarz dentysta, który wykonując zabieg znajduje się bardzo blisko uwalnianych gazów. Wyniki badań na temat ekspozycji personelu medycznego na gazy anestetyczne pokazują, że jednokrotne ekspozycje nie są szkodliwe, natomiast powtarzające się często mogą wpływać bezpośrednio na zdrowie. Jako najczęściej występujące powikłania podaje się zaburzenia płodności oraz wzrost ryzyka poronień i wad wrodzonych u dzieci. Wśród powikłań w przypadku długotrwałej ekspozycji występują również takie jak: supresja szpiku kostnego, teratogenność, zmęczenie i senność (3, 5, 12-14).
 
Sedacja w podtlenku azotu ma swoje korzyści i wady. Jest jednak narzędziem bardzo przydatnym w praktyce stomatologa leczącego dzieci. Stosowana rozsądnie i zgodnie z zasadami jest bezpieczna zarówno dla lekarza, jak i dla małego pacjenta.

Piśmiennictwo

  1. American Academy of Pediatric Dentistry: Behavior Guidance for the Pediatric Dental Patient. Pediatr. Dent., 2015, 40, 6, 254-267.
  2. Supady J.J.: Początki anestezji w dentystyce. Studia Medyczne, 2010, 18, 75-79.
  3. Rajan S.i wsp.: A review of contemporary inhalation sedation guidelines and regulations related to treating children. Faculty Dent. J., 2017, 8, 3, 112-118.
  4. Samir P.V. i wsp.: Assessment of hypoxia, sedation level, and adverse events occurring during inhalation sedation using readjusted mix of 30% nitrous oxide+ 7% oxygen. J. Indian Soc. Pedod. Prev. Dent., 2017, 35, 4, 338-345.
  5. Olczak- Kowalczyk D. i wsp.: Współczesna stomatologia wieku rozwojowego. Med Tour Press International, 2017, 248-250.
  6. Prud’homme T. i wsp.: The MEOPAeDent trial protocol-an observational study of the Eguimolar Mixture of Oxygen and Nitrous Oxide (EMONO) effects in pediatric dentistry. BMC Oral Health, 2019, 19, 1, 42.
  7. American Academy of Pediatric Dentistry: Guideline on Use of Nitrous Oxide for Pediatric Dental Patients. Pediatr. Dent., 2016, 38, 6, 211-215.
  8. American Academy of Pediatric Dentistry: Use of Nitrous Oxide for Pediatric Dental Patients. Pediatr. Dent., 2018, 40, 6, 281-286.
  9. American Academy of Pediatric Dentistry: Policy on Minimizing Occupational Health Hazards Associated with Nitrous Oxide. Pediatr. Dent., 2018, 40, 6, 211-215.
  10. Rademaker A.M. i wsp.: Evaluation of two nitrous oxide scavenging system using infrared thermography to visualize and control emissions. J. Am. Dent. Assoc., 2009, 140, 2, 190-199.
  11. Khinda V.I.S. i wsp.: Comparative evaluation of diffusion hypoxia and psychomotor skills or without post sedation oxygenation following administration of nitrous oxide in children undergoing dental procedures: A clinical study. J. Indian Soc. Pedod.Prev. Dent., 2016, 34, 3, 217-222.
  12. Tomasik M. i wsp.: Podtlenek azotu. Fakty i mity. Anestezjologia i Ratownictwo, 2008, 3, 250-255.
  13. Starek A. i wsp.: Zagrożenie zdrowia personelu medycznego narażonego na tlenek diazotu. Rocz. PZH, 2004, 55, 3, 207-215.
  14. Starek A.: Tlenek diazotu. Dokumentacja proponowanych wartości dopuszczalnych wielkości narażenia zawodowego. Podstawy i Metody Ochrony Środowiska Pracy, 2005, 3, 45, 135-152.
poprzedni artykuł