Nowe możliwości znieczuleń podniebiennych i przewodowych żuchwy dzięki systemom do komputerowego podawania znieczuleń (CCLAD)

Nowe możliwości znieczuleń podniebiennych i przewodowych żuchwy dzięki systemom do komputerowego podawania znieczuleń (CCLAD)

Większość pacjentów stomatologicznych oczekuje bezbolesnych zabiegów i braku nieprzyjemnych doznań związanych z utrzymywaniem się efektu znieczulenia. Znieczulenie miejscowe jest stosowane w przeważającej liczbie zabiegów stomatologicznych, dając pacjentom poczucie bezpieczeństwa i eliminując ból, a lekarzowi zapewniając większy komfort i często możliwość bardziej efektywnej pracy. Stosowanie systemów do komputerowego podawania znieczuleń (CCLAD) pozwala na uzyskanie skuteczniejszej anestezji poprzez udoskonalenie dotychczasowych technik i wprowadzenie nowych.

ANETA OLSZEWSKA

Klinika Wad Rozwojowych Twarzy
Poradnia Stomatologii Dziecięcej
Uniwersyteckie Centrum Stomatologii i Medycyny Specjalistycznej
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Adres do korespondencji:
dr n. med. Aneta Olszewska
e-mail: anetaol@ump.edu.pl


ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W MS 9/2018


Wprowadzenie

Występowanie bólu i związany z tym problem unikania wizyt stomatologicznych dotyczy według piśmiennictwa od 42,5 do 73,4% populacji (1). Na niepowodzenia w zakresie znieczuleń miejscowych do zabiegów stomatologicznych może mieć wpływ wiele czynników. Niektóre z nich są zależne od pacjenta i jego warunków anatomicznych, jak na przykład nietypowa budowa anatomiczna, gęstość kości, dodatkowe lub krzyżowe unerwienie, stan zapalny w miejscu iniekcji. Istotną rolę odgrywa także stan psychoemocjonalny pacjenta oraz brak współpracy z jego strony. Wśród innych czynników wymienia się niewłaściwą technikę iniekcji, źle dobrany lek i jego nieodpowiednią dawkę czy podanie donaczyniowe (1, 2).

Uzyskanie skutecznego znieczulenia w obrębie szczęki zazwyczaj nie stwarza problemów, z wyjątkiem rzadkich anomalii anatomicznych lub zmian chorobowych. Budowa szczęki, charakteryzująca się tym, że wierzchołki korzeni zębów są pokryte kością o małej spoistości (wyjątek stanowią pierwsze zęby trzonowe i zęby sieczne przyśrodkowe), przy stosunkowo łatwym dostępie do dużych pni nerwowych, przyczynia się do wysokiego odsetka udanych znieczuleń w tym rejonie (według piśmiennictwa w około 95% przypadków) (2). Jedynie znieczulenia nerwów podniebiennych są przez pacjentów gorzej tolerowane, a dla operatora ich bezbolesne i skuteczne wykonanie może stanowić wyzwanie.

W przypadku żuchwy najczęściej wykonywane znieczulenie nerwu zębodołowego dolnego jest skuteczne jedynie w 80-85% przypadków (1, 2). Może to być związane z budową kości żuchwy: dużą spoistością policzkowej blaszki części zębodołowej (co uniemożliwia znieczulenie nadokostnowe, nasiękowe), dużą zmiennością anatomiczną w przebiegu nerwu i ograniczonym dostępem do nerwu zębodołowego dolnego. Jak wynika z piśmiennictwa, brak efektu znieczulenia oznacza konieczność jego powtórnego podania u co piątego pacjenta w celu uzyskania zadowalającej anestezji (2). Stąd znajomość różnych technik znieczulania może przyczynić się do osiągnięcia pełnego sukcesu klinicznego.

Wprowadzenie systemów CCLAD pozwala na atraumatyczne przeprowadzanie znieczuleń, które wykonywane metodami tradycyjnymi mogą sprawiać trudności w skutecznym zapobieganiu bólowi.

Urządzenia do komputerowo sterowanego podawania znieczuleń są wyposażone w końcówkę podającą, którą operator trzyma chwytem pisarskim, dzięki czemu możliwe jest precyzyjne i stabilne kontrolowanie pozycji igły podczas zabiegu (3). Jak wynika z zasad ergonomii, końcówka podająca powinna mieć średnicę 1-2 ołówków, co zapewnia swobodny chwyt, niewymuszający zwiększonego napięcia mięśni operatora. Ponadto powinna być tak wyważona, aby możliwe było jej uchwycenie jak najbliżej igły. Zapewnia to lepszą kontrolę pozycji igły w tkance, a także ułatwia stosowanie techniki rotacyjnej, minimalizującej ryzyko odchylania się igły w tkance (defleksja) i wpływającej na większą skuteczność znieczulenia (ryc. 1).

Olszewska A. Ryc. 1                            Ryc. 1. Chwyt pisarski na przykładzie końcówki podającej Calaject.

Odchylenie jest efektem działania sił wypadkowych na ścięcie igły w czasie jej wkłuwania w tkanki. Zaobserwowano, że im większa długość igły, im głębiej wprowadzona jest ona do tkanek, tym większe jest odchylenie jej końcówki (musi pokonać dłuższą drogę, stąd większe ryzyko zmiany ułożenia końcówki i podawania płynu w przypadkowym kierunku). Jednocześnie im cieńsza igła, tym większe odgięcie, ponieważ mniejsze rozmiary igieł mają gorsze możliwości przeciwstawiania się siłom odchylającym.

W technice konwencjonalnej (tradycyjna strzykawka, karpula) z chwytem kciuk–dłoń podczas wkłucia do tkanki na ścięcie igły działa siła prostopadła do kierunku jej wprowadzania. Wywołuje ona odchylenie igły w kierunku przeciwnym do tego, do którego zwrócone jest ścięcie. Początkowe ustawienie ścięcia igły ku powierzchni nabłonka pod kątem 45° pod wpływem działających sił może się zmieniać na przeciwne w momencie przesuwania jej w tkankach. Opisywane w literaturze 4-milimetrowe odchylenie igły może spowodować niezadowalające znieczulenie przewodowe (4).

Wprowadzenie systemów CCLAD, wraz z zastosowaniem specjalnych technik wkłucia i podawania znieczulenia (m.in. rotacyjnej techniki wkłucia, techniki przednakłucia czy znieczulenia ścieżki), przyczyniło się do zminimalizowania zjawiska defleksji i związanych z nim niepowodzeń w uzyskiwaniu skutecznych znieczuleń (3).

Rotacyjna technika wkłucia (bi-rotational insertion technique – BRIT) przypomina ruchy obrotowe stosowane w endodoncji lub akupunkturze. Operator wykonuje ruchy rotacyjne, jednocześnie powoli zagłębiając się igłą w tkanki. Poprzez ruch obrotowy ścięcie igły stale zmienia kierunek, dzięki czemu siła działająca prostopadle na igłę jest minimalizowana lub eliminowana. W wyniku rotacji dochodzi do kontaktu ostrej krawędzi tnącej igły z tkanką na całym obwodzie wkłucia. Umożliwia to właściwe wprowadzanie płynu znieczulającego do tkanki, w najbliższym sąsiedztwie nerwu i osiągnięcie jego właściwego stężenia koniecznego do uzyskania efektu anestezji. Dodatkowo stosowanie techniki rotacyjnej i systemów CCLAD pozwala na redukcję siły niezbędnej do zagłębiania się igły w tkanki. Dzięki rotacji igły siły wypadkowe są skierowane w kierunku drogi jej wprowadzania, co powoduje łatwiejsze, skuteczniejsze prowadzenie igły z mniejszym wysiłkiem, a dla pacjenta wiąże się z mniejszą ilością nieprzyjemnych doznań podczas iniekcji.

Wprowadzenie BRIT poprawia technikę iniekcji, minimalizując niekorzystne zjawisko odchylenia igieł w czasie wkłucia. Dla pacjenta jest to mniej traumatyczny sposób podawania znieczulenia (3).

Technika przednakłucia (ryc. 2-4) polega na stosowaniu nacisku na tkanki w miejscu iniekcji oraz uszczelnieniu igły na powierzchni nabłonka za pomocą aplikatora lub specjalnego instrumentu. Celem nacisku jest podawanie środka znieczulającego od powierzchni nabłonka przez wciskanie płynu do powierzchownych tkanek. Stosowany aplikator z watą zapobiega wydostawaniu się nadmiaru płynu, a także stabilizuje pozycję igły. Ustawia się ją ścięciem pod kątem 45° w kierunku powierzchni nabłonka. Płyn podaje się powoli (0,5 ml/min), a ucisk na powierzchnię nabłonka utrzymuje się przez 8-10 s. Stosowany nacisk powoduje anemizację tkanki i daje efekt znieczulenia powierzchniowego, dzięki czemu przejście w głąb tkanki i podawanie płynu jest dla pacjenta bezbolesne. Należy go jednak uprzedzić o występującym uczuciu silnego ucisku, tępego, ale akceptowalnego (teoria wrót bólu). Znieczulenie uciskowe należy utrzymywać podczas penetracji tkanek i pozostawania igły w tkankach oraz jej wycofywania. Systemy CCLAD gwarantują skuteczne wprowadzanie płynu do tkanek, dzięki możliwości uzyskania odpowiedniego dla danych warunków anatomicznych ciśnienia, które pozwala na pokonanie oporu tkanki i swobodną dyfuzję anestetyku (3). Stosowanie tradycyjnych strzykawek nie pozwala zazwyczaj na skuteczne wprowadzanie płynu, gdyż dochodzi do jego wypływania lub zbyt dużego nacisku na tkanki, co jest powodem znacznych dolegliwości pozabiegowych odczuwanych przez pacjenta.

Olszewska A. Ryc. 2                             Ryc. 2. Ucisk pałeczką w miejscu wkłucia (technika przednakłucia).

Olszewska A. Ryc. 3                              Ryc. 3. Kropla anestetyku na końcu igły (technika przednakłucia).

Olszewska A. Ryc. 4                                                       Ryc. 4. Technika przednakłucia.

Technika znieczulenia ścieżki z zastosowaniem systemów CCLAD polega na bardzo powolnym wprowadzaniu końca igły w tkanki z jednoczesnym podawaniem płynu z bardzo małą prędkością. Po uzyskaniu kropli płynu na końcówce igły przykłada się ją pod kątem 45° (patrz – technika przednakłucia, ryc. 3, 4), delikatnie naciskając na powierzchnię nabłonka. Zapewnia to początkowe, powierzchniowe znieczulenie miejsca wkłucia. Po około 20 s rozpoczyna się wkłucie i delikatne wprowadzanie igły w tkanki z jej jednoczesnym obracaniem. Obracanie igły przyczynia się do jej lepszej penetracji w tkance, a także lepszej dyfuzji anestetyku. Igłę wbija się z prędkością 1-2 mm co 4-6 s, równocześnie podając z zaprogramowaną prędkością środek znieczulający (ryc. 5, 6).

Olszewska A. Ryc. 5                                                   Ryc. 5. Technika znieczulenia ścieżki.

Olszewska A. Ryc. 6
                                                    Ryc. 6. Technika znieczulenia ścieżki.

W przypadku stosowania techniki znieczulenia ścieżki za pomocą tradycyjnej strzykawki bardzo często dochodzi do rozprężania tkanek i/lub zbyt szybkiego przesuwania igły. Trudność stanowi kontrola nacisku i ciśnienia wywieranego na tkanki oraz prędkości wprowadzania igły do tkanek.

Zastosowanie CCLAD do znieczuleń przewodowych w żuchwie

Znieczulenie przewodowe jest konieczne do osiągnięcia skutecznej i przewidywalnej anestezji kości żuchwy i zębów trzonowych. W odróżnieniu od zębów szczęki stosowane powszechnie znieczulenie nadokostnowe nie przynosi w tym wypadku efektów. Kość żuchwy jest zbudowana z grubej, zbitej blaszki kostnej, która przy zewnętrznej depozycji anestetyku ogranicza jego dyfuzję i utrudnia osiągnięcie nerwu przebiegającego w obrębie kanału żuchwy, w kości. Zewnątrzkostny przebieg nerwu żuchwowego, osiągalny w trakcie znieczulenia, obejmuje głównie przestrzeń skrzydłowo-żuchwową. Większość technik znieczulenia przewodowego w żuchwie opiera się na wewnątrzustnym dojściu do przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej poprzez wkłucie w przednią część mięśnia policzkowego (5, 6).

Przestrzeń skrzydłowo-żuchwowa obfituje w naczynia krwionośne i limfatyczne, tkankę łączną włóknistą, mięśniową i limfatyczną, co wymusza dużą ostrożność podczas wykonywania znieczulenia. Obecność tkanki włóknistej powoduje trudności w dyfuzji anestetyku, szczególnie przy niskiej pozycji igły podczas znieczulenia. Natomiast podanie domięśniowe prowadzi do uzyskania niepełnego efektu znieczulenia, a także pooperacyjnego szczękościsku. Podanie środka znieczulającego do miąższu ślinianki przyusznej może spowodować przejściowe porażenie twarzy (porażenie nerwu twarzowego) (6, 7).

Skuteczne znieczulenie przewodowe za pomocą metod tradycyjnych w żuchwie jest według piśmiennictwa osiągane w około 80% przypadków (5). Jeśli przyczyną niepowodzenia są różnice anatomiczne utrudniające skuteczne podanie anestetyku, zaleca się stosowanie alternatywnych metod znieczulenia zamiast powtarzania tej samej techniki (8).

Alternatywne sposoby znieczulenia przy braku efektu znieczulenia przewodowego nerwu zębodołowego dolnego to:

  1. Znieczulenie śródwięzadłowe PDL (w celu znieczulenia miazgi danego zęba).
  2. Wstrzyknięcie śródkostne (w celu znieczulenia kości i tkanek miękkich, głównie w okolicy zębów trzonowych).
  3. Wstrzyknięcie doprzegrodowe (znieczulenie kości i tkanek miękkich dowolnej okolicy żuchwy).
  4. Wstrzyknięcie podokostnowe (znieczulenie zębów siecznych, czasami przedtrzonowych).
  5. Blokada nerwu bródkowego (znieczulenie tkanek miękkich do przodu od pierwszego zęba trzonowego).
  6. Blokada nerwu siecznego (znieczulenie miazgi i policzkowych tkanek miękkich zębów do przodu od otworu bródkowego; nie zapewnia znieczulenia języka!).

Powyższe metody są zalecane również przy istniejących przeciwwskazaniach do znieczulenia przewodowego nerwu zębodołowego dolnego, takich jak zakażenie lub ostry stan zapalny w miejscu wstrzykiwania, a także u dzieci lub osób dorosłych z psychiczną niesprawnością, gdy istnieje wysokie ryzyko przygryzania języka i warg (samouszkodzenia) (8, 9).

Podczas znieczulenia nerwu zębodołowego dolnego należy uwzględnić trzy główne parametry: miejsce wstrzykiwania, przednio-tylne ustawienie igły i głębokość penetracji.

Miejsce wstrzykiwania – najgłębsza część szwu skrzydłowo-żuchwowego, gdzie zagina się on ku górze w kierunku podniebienia (ryc. 7).

Olszewska A. Ryc. 7
                                Ryc. 7. Miejsce wkłucia w znieczuleniu przewodowym żuchwy.

Przednio-tylne ustawienie igły – w miejscu przecięcia się dwóch punktów na liniach:

       - punkt 1 – na poziomej linii biegnącej od wyrostka dziobiastego do najgłębszej części szwu skrzydłowo-żuchwowego (wznoszącej się ku podniebieniu);
       - punkt 2 – na pionowej linii poprowadzonej przez punkt 1 w około 3/4 odległości od przedniej gałęzi żuchwy (ryc. 8).
Olszewska A. Ryc. 8
                        Ryc. 8. Przednio-tylne ustawienie igły w znieczuleniu przewodowym żuchwy.
 
Głębokość penetracji – igłę należy wprowadzać powoli, aż do uzyskania kontaktu z kością. Zalecane igły: 25 lub 27G długie. Średnia głębokość wprowadzenia igły to 20-25 mm (2/3-3/4 długości długiej igły). Oznacza to, że koniec igły powinien znajdować się nieco ku górze od otworu żuchwowego, miejsca wnikania nerwu zębodołowego dolnego. Płyn powinien być deponowany w jak najbliższym sąsiedztwie nerwu, jednak bez ryzyka jego uszkodzenia (zbyt bliska odległość, zbyt duże ciśnienie płynu) (9) (ryc. 9).

Olszewska A. Ryc. 9 
      Ryc. 9. Punkt docelowy przy znieczuleniu przewodowym żuchwy (ustawienie końcówki podającej po    przeciwstawnej stronie).

Znieczulenia przewodowe z użyciem CCLAD

Blokada nerwu zębodołowego dolnego jest techniką szczególnie przydatną do uzyskania znieczulenia w obrębie zębów, tkanek miękkich i kości żuchwy w zakresie jednego kwadrantu, jednocześnie często obarczoną znacznym odsetkiem niepowodzeń (5) (ryc. 10).

Olszewska A. Ryc. 10                                       Ryc. 10. Obszar znieczulenia przewodowego w żuchwie.

Zastosowanie CCLAD pozwala na osiągnięcie odpowiedniego stężenia anestetyku w sąsiedztwie nerwu poprzez kontrolę prędkości podawania płynu, zminimalizowanie ryzyka defleksji igły (technika rotacyjna) oraz kontrolę oporu, pozwalającą określić i skorygować ustawienie igły w tkankach (3).

Bardzo powolne podawanie płynu zapewnia większy komfort pacjenta podczas iniekcji, wykonywanej z rotacją igły w tkance, a dla lekarza oznacza lepszą kontrolę odchylenia igły i uzyskanie optymalnego stężenia płynu w miejscu docelowym. Powolna dyfuzja anestetyku w tkankach umożliwia dotarcie do większego obszaru kości i w efekcie osiągnięcie nerwu nawet w przypadkach odbiegających od anatomicznego przebiegu.

Dla bezpieczeństwa i kontroli precyzji prowadzenia igły w systemach CCLAD stosuje się chwyt pisarski rękojeści i punkty podparcia. Zalecane jest trzymanie rękojeści tak blisko igły, jak to możliwe; można jednak trzymać rękojeść w większej odległości od igły – wówczas w celu zrównoważenia ciężaru rękojeści zaleca się trzymanie jej jak najbardziej pionowo.

W przypadku znieczulenia przewodowego nerwu zębodołowego dolnego wykonywanego w okolicy obfitującej w naczynia krwionośne bardzo istotna jest kontrola położenia igły i automatyczna aspiracja, jaką zapewniają systemy CCLAD. W przypadku każdej zmiany położenia igły czy nawet niewielkiej korekty jej pozycji zalecana jest aspiracja, tak by uniknąć powikłań związanych z podaniem donaczyniowym środka znieczulającego. W przypadku duńskiego systemu komputerowego Calaject (ryc. 11) każde zwolnienie pedału powoduje automatyczną aspirację, co jest bardzo wygodne i nie wymaga od lekarza żadnych dodatkowych działań. Zwiększa to bezpieczeństwo pacjenta, a lekarzowi pozwala skupić się na pozostałych, istotnych aspektach iniekcji (7).

 Olszewska A. Ryc. 11                                          Ryc. 11. Pozytywny wynik aspiracji (kropla krwi).

Znieczulenia podniebienne

Charakterystyczna budowa okolicy podniebienia powoduje, że znieczulenia wykonywane w tym miejscu są często uznawane przez pacjentów za bardzo nieprzyjemne i kojarzą się ze znacznym dyskomfortem. Duża spoistość błony śluzowej podniebienia, niewielka ilość lub brak tkanki podśluzowej wymagają szczególnej ostrożności podczas podawania znieczulenia, tak aby było ono skuteczne i niebolesne.

Dzięki wprowadzeniu systemów CCLAD możliwe jest wytworzenie odpowiedniego ciśnienia anestetyku i w efekcie przenikanie płynu przez otwory w kości zębodołu. Kość otaczająca korzenie zębów (z obecnymi w niej niewielkimi otworami) stanowi barierę. Jeśli płyn podawany jest pod odpowiednim ciśnieniem, w sposób stały i z niewielką prędkością, przemieszcza się w obrębie otworów i przenika przez kość (3, 10).

Jeżeli ciśnienie jest zbyt wysokie lub czas podawania jest zbyt krótki, płyn tworzy barierę zwalniającą albo uniemożliwiającą dyfuzję, co ogranicza uzyskanie skutecznego znieczulenia. Oznacza to, że jeśli prędkość podawania jest zbyt szybka, strumień płynu nie może przeniknąć do kości gąbczastej, ulega odbiciu od powierzchni kości zbitej i wypływa.

Nieuwzględnienie różnej podatności/elastyczności tkanek i ich możliwości adaptacyjnych może prowadzić nie tylko do niepowodzeń w znieczulaniu, lecz także zwiększać ryzyko uszkodzenia tkanek wskutek nadmiernego ciśnienia płynu (zlokalizowana martwica niedokrwienna) (10, 11).

Wprowadzenie systemów CCLAD umożliwia wykonywanie znieczuleń podniebiennych w sposób bardziej akceptowany przez pacjentów niż w przypadku metod tradycyjnych.

W obrębie szczęki nad korzeniami pierwszych zębów trzonowych i zębów siecznych przyśrodkowych występuje czasami znaczne zgrubienie kości uniemożliwiające skuteczną penetrację płynu, co w efekcie wymaga wykonania znieczulenia podniebiennego (anterior and middle superior alveolar nerve block – AMSA; palatal anterior superior alveolar nerve block – P-ASA).

Znieczulenie przedniej gałęzi środkowego nerwu zębodołowego górnego (AMSA)

Wskazania do znieczulenia AMSA stanowią zabiegi wymagające znieczuleń kilku zębów w jednym kwadrancie, w tym zabiegi periodontologiczne, zabiegi estetyczno-zachowawcze, w których istotne jest zachowanie linii uśmiechu, a także przypadki, gdy wstrzyknięcie nadokostnowe (nasiękowe) okazało się nieskuteczne (np. ze względu na dużą spoistość kości). Miejsce wkłucia znajduje się na podniebieniu twardym w połowie linii łączącej szew pośrodkowy podniebienia z wolnym brzegiem dziąsła (ryc. 12).

Olszewska A. Ryc. 12                                          Ryc. 12. Miejsce wkłucia przy znieczuleniu AMSA.

Zaletą znieczulenia AMSA jest to, że w jego efekcie nie dochodzi do utraty czucia w obrębie wargi i mięśni wyrazowych twarzy, co daje pacjentowi większy komfort, a lekarzowi możliwość określenia warunków estetycznych (linia uśmiechu) (12).

Obszar znieczulenia obejmuje: miazgę zębów siecznych, przedtrzonowych i kłów szczęki (z jednego wkłucia w kwadrancie), policzkowe powierzchnie dziąsła tych zębów (bez znieczulenia wargi) oraz tkanki dziąsła przylegającego od strony podniebiennej, od linii pośrodkowej do wolnego brzegu dziąsła (ryc. 13).


Olszewska A. Ryc. 13                                                   Ryc. 13. Obszar znieczulenia AMSA.


Przeciwwskazania do wykonania znieczulenia AMSA stanowią szczególne uwarunkowania anatomiczne, takie jak cienka warstwa tkanek miękkich podniebienia. Nie zaleca się go także u pacjentów, u których wykonanie 3-4-minutowego znieczulenia jest niemożliwe ze względu na problemy z utrzymaniem odpowiedniego rozwarcia ust.

Zalety znieczulenia AMSA to: znieczulenie wielu zębów z jednego wkłucia, stosunkowo prosta technika wykonania, mniejsza ilość środka znieczulającego oraz mniejsza liczba wkłuć przy rozległych zabiegach w obrębie szczęki (zredukowana toksyczność i traumatyczność). AMSA nie powoduje także zdrętwienia wargi górnej i mięśni wyrazowych twarzy, co wydaje się szczególnie ważne przy zabiegach estetycznych w odcinku uśmiechu (11).

AMSA ma jednak pewne ograniczenia, ponieważ ze względu na dłuższy czas podawania znieczulenia (0,5 ml/min) nie poleca się go u pacjentów ze schorzeniami stawów skroniowo-żuchwowych. Przy dużej spoistości tkanki na podniebieniu może dochodzić do wyciekania płynu, stąd istotne jest kontrolowanie oporu tkanki i prędkości deponowania anestetyku, co umożliwia system CCLAD. Prędkość podawania jest bardzo istotna również z tego powodu, że przy zbyt szybkim deponowaniu płynu może dojść do niedokrwienia tkanki (martwica, owrzodzenie podniebienia). Z tego względu nie zaleca się stosowania środków znieczulających ze środkiem obkurczającym naczynia w stężeniu 1:100 000 lub więcej.

Objawy występujące w trakcie znieczulenia AMSA, o których należy poinformować pacjenta, to: uczucie napięcia i zdrętwienia tkanek podniebienia oraz zębów od siecznego przyśrodkowego do drugiego przedtrzonowego. Jak wspomniano, przy tym rodzaju znieczulenia nie występuje zdrętwienie wargi i tkanek twarzy. W miejscu wstrzyknięcia obserwuje się zblednięcie tkanek (anemizację).

Znieczulenie nerwu zębodołowego górnego z dostępu podniebiennego – przednia blokada nasiękowa (P-ASA)

Wykonuje się je w przypadku zabiegów w obrębie zębów przednich w szczęce oraz tkanek miękkich, a także zabiegów estetycznych wymagających oceny linii uśmiechu, gdy istnieje konieczność obustronnego znieczulenia zębów przednich szczęki (usuwanie złogów, zabiegi periodontologiczne). Z pojedynczego wkłucia (bocznie od brodawki siecznej w bruździe brodawkowej) uzyskuje się obszar znieczulenia obejmujący: miazgę zębów siecznych przyśrodkowych, bocznych i częściowo kłów oraz ozębną tych zębów (ryc. 14).

Olszewska A. Ryc. 14                                                  Ryc. 14. Obszar znieczulenia P-ASA.

Przeciwwskazania do znieczulenia P-ASA mogą stanowić pewne uwarunkowania anatomiczne (bardzo długie korzenie kłów), a także nieakceptowanie przez pacjenta długiego czasu podawania znieczulenia (3-4 min). Przy znieczuleniu P-ASA w tej okolicy podniebienia wymagane jest powolne podawanie płynu (0,5 ml/min), gdyż zbyt szybkie grozi nadmiernym niedokrwieniem (martwica). Stąd podobnie jak przy znieczuleniu AMSA przeciwwskazane jest stosowanie środków obkurczających naczynia w stężeniach 1:100 000 i więcej (12).

Niewątpliwą zaletą znieczulenia P-ASA jest zapewnienie obustronnego znieczulenia zębów przedniego odcinka szczęki z jednego wkłucia (mniejsza traumatyczność), minimalna ilość środka znieczulającego (mniejsza toksyczność) oraz eliminacja nieprzyjemnego doznania zdrętwienia górnej wargi i mięśni wyrazowych twarzy (13, 14).

Objawy występujące w trakcie znieczulenia P-ASA i po jego wykonaniu, o których należy poinformować pacjenta, to: silny ucisk i znieczulenie przedniej części podniebienia, drętwienie zębów od prawego do lewego zęba siecznego szczęki, anemizacja tkanek podniebienia od kła do kła, a także brak uczucia zdrętwienia twarzy i górnej wargi.

Bezpieczeństwo znieczuleń przewodowych i podniebiennych wykonywanych za pomocą systemów CCLAD zapewniają: stabilny chwyt pisarski umożliwiający kontrolowanie położenia igły w tkankach, automatyczna aspiracja, powolne wprowadzanie igły, stosowanie techniki przednakłucia, rotacji, znieczulenia ścieżki oraz powolne podawanie płynu, z kontrolowaną prędkością i w mniejszej ilości niż przy tradycyjnym znieczuleniu.

Podsumowanie

Trudności w uzyskaniu skutecznych i akceptowanych przez pacjenta znieczuleń miejscowych przyczyniają się do rozwoju nowych technik ich wykonywania lub modyfikacji dotychczasowych. Bezpieczeństwo i komfort pacjentów wymagają rozważnego stosowania anestetyków, w odpowiednich dawkach uwzględniających ich toksyczność (szczególnie w przypadku dzieci), a także wprowadzania technik ich podawania pozwalających na osiągnięcie satysfakcjonującego efektu przy zminimalizowanym ryzyku niepowodzeń.

Rozwój systemów do komputerowo sterowanego podawania znieczuleń pozwala na precyzyjne kontrolowanie parametrów takich jak prędkość deponowania płynu czy opór tkanki, dzięki czemu odpowiadają one warunkom anatomicznym w danym obszarze jamy ustnej, powodując mniejszy dyskomfort pacjenta (3, 14).

W przypadku CCLAD fizjologiczna prędkość podawania i dyfuzja płynu do miejsca docelowego, bez jego strat w postaci wypływania, pozwala na ograniczenie ilości anestetyku niezbędnej do uzyskania skutecznego znieczulenia. Dodatkowo możliwość uzyskania znieczulenia znacznego obszaru z pojedynczego wkłucia, tak jak przy technikach AMSA czy P-ASA, zmniejsza traumatyczność iniekcji (13).

W przypadku znieczuleń wykonywanych w bogato unaczynionych okolicach jamy ustnej, jak znieczulenie przewodowe w żuchwie, systemy CCLAD posiadające możliwość automatycznej aspiracji pozwalają na lepszą kontrolę pozycji igły podczas podawania płynu, zmniejszając ryzyko wystąpienia powikłań związanych z podaniem donaczyniowym (3).

Z uwagi na trudności w osiągnięciu skutecznych znieczuleń miejscowych do zabiegów stomatologicznych istnieje stała potrzeba doskonalenia technik ich wykonywania, a także wykorzystywania i wprowadzania nowych urządzeń zwiększających komfort pacjenta i lekarza.

 

PIŚMIENNICTWO

  1. Klingberg G., Broberg A.G.: Dental fear/anxiety and dental behaviour management problems in children and adolescents: a review of prevalence and concomitant psychological factors. J. Paediatr. Dent., 2007, 17, 391-406.
  2. Johnson T.M. i wsp.: Teaching alternatives to the standard inferior alveolar nerve block in dental education: outcomes in clinical practice. Dent. Educ., 2007, 71, 9, 1145-1152.
  3. Kwak E.J. i wsp.: Computer-controlled local anesthetic delivery for painless anesthesia: a literature review. Dent. Anesth. Pain Med., 2016, 16, 2, 81-88.
  4. Steinkruger G. i wsp.: The significance of needle level bevel orientation in achieving successful inferior alveolar nerve block. Am. Dent. Assoc. 2006, 137, 2, 1685-1691.
  5. Madan G.A., Madan S.G., Madan A.D.: Failure of inferior alveolar nerve block. Am. Dent. Assoc., 2002, 133, 7, 843-846.
  6. Khoury J. i wsp.: Applied anatomy of the pterygomandibular space: improving the success of inferior alveolar nerve blocks. Dent. J., 2011, 56, 2, 112-121.
  7. Khoury J., Townsend G.: Neural blockade anaesthesia of the mandibular nerve and its terminal branches: rationale for different anaesthetictechniques including their advantages and disadvantages. Res. Pract., 2011, 2011, 307423.
  8. Parirokh M. i wsp.: Efficacy of supplementary buccal infiltrations and intraligamentary injections to inferior alveolar nerve blocks in mandibular first molars with asymptomatic irreversible pulpitis: a randomized controlled trial. Endod. J., 2014, 47, 10, 926-933.
  9. Jacobs S. i wsp.: Injection pain: comparison of three mandibular block techniques and modulation by nitrous oxide: oxygen. JADA, 2003, 134, 7, 869-876.
  10. Feda M. i wsp.: A comparative study of children's pain reactions and perceptions to AMSA injection using CCLAD versus traditional injections. Clin. Pediatr. Dent., 2010, 34, 217-222.
  11. Al Amoudi N. i wsp.: Assessment of the anesthetic effectiveness of anterior and middle superior alveolar injection using a computerized device versus traditional technique in children. Clin. Pediatr. Dent., 2008, 33, 97-102.
  12. Klein U. i wsp.: Quality of anesthesia for the maxillary primary anterior segment in pediatric patients: comparison of the P-ASA nerve block using CompuMed delivery system vs traditional supraperiosteal injections. Dent. Child. (Chic) 2005, 72, 119-125.
  13. Lee S. i wsp.: Anesthetic efficacy of the anterior middle superior alveolar (AMSA) injection. Prog. 2004, 51, 80-89.
  14. Loomer P.M., Perry D.A.: Computer-controlled delivery versus syringe delivery of local anesthetic injections for therapeutic scaling and root planing. Am. Dent. Assoc., 2004, 135, 358-365.
poprzedni artykuł