Jak postąpić w przypadku powstania odmy powietrznej w gabinecie?

Jak postąpić w przypadku powstania odmy powietrznej w gabinecie?
Podczas usuwania złogów nazębnych z użyciem piaskarki profilaktycznej doszło do  wprowadzenia powietrza w obręb tkanek. Zorientowałem się o tym, gdyż usłyszałem cichy trzask, po którym natychmiast pojawił się jednostronny obrzęk twarzy. Wytłumaczyłem pacjentce, co się stało, oraz zaordynowałem antybiotyk. Czy moje postępowanie po wystąpieniu odmy było właściwe i jak mogłem zapobiec temu powikłaniu? Czy jest to poważne zagrożenie dla zdrowia pacjenta?

Katarzyna Kot, Ewa Marek, Mariusz Lipski
 
Praca recenzowana
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski

Odmą powietrzną określa się wprowadzenie/wtłoczenie powietrza w obręb tkanek miękkich, w których fizjologicznie ono nie występuje. Do powstania odmy w rejonie głowy i szyi może dojść spontanicznie w wyniku kichania/kaszlu przy zaciśniętym nosie/zamkniętych ustach, wtórnie na skutek urazu w obrębie twarzoczaszki i szyi oraz jatrogennie, np. podczas leczenia stomatologicznego (1‑3). Ryzyko powstania odmy powietrznej w trakcie zabiegów stomatologicznych wzrasta, szczególnie w przypadku, gdy użyte zostały urządzenia posiadające chłodzenie wodno‑powietrzne (np. dmuchawka stomatologiczna/kątnica szybkoobrotowa) lub pracujące dzięki sprężonemu powietrzu (np. piaskarki profilaktyczne/abrazyjne). W literaturze opisano przypadki wystąpienia odmy powietrznej podczas ekstrakcji zębów (głównie zatrzymanych zębów trzecich trzonowych w żuchwie) (2, 4) lub zabiegu resekcji wierzchołka zęba (5), leczenia implantologicznego (6), leczenia endodontycznego (osuszanie kanału sprężonym powietrzem z dmuchawki, płukanie kanału wodą utlenioną) (3, 7), profilaktycznego oczyszczania zębów za pomocą piaskarki (8, 9), leczenia zachowawczego (np. opracowanie i odbudowa ubytku klasy V według Blacka) (10, 11), leczenia protetycznego (preparacja zębów pod uzupełnienia stałe) (12).
Wtłoczenie powietrza w obręb tkanek miękkich może nastąpić przez szczelinę dziąsłową, kieszeń przyzębną, światło kanału korzeniowego, przewód ślinianki przyusznej lub kość zębodołu. Następnie uwięzione powietrze, drogą najmniejszego oporu, może ulec przemieszczeniu wzdłuż powięzi, do odległych przestrzeni. Ze względu na komunikację przestrzeni głowy z przestrzeniami szyi powietrze może przeniknąć z przestrzeni podjęzykowej i podżuchwowej do przestrzeni przygardłowej i zagardłowej, co w konsekwencji może doprowadzić do asfiksji (duszenia się). Przestrzeń zagardłowa jest główną drogą komunikacji, przez którą powietrze może przedostać się z jamy ustnej do śródpiersia, a dalej do jamy opłucnej, a nawet jamy osierdziowej, czego następstwem może być zgon pacjenta (ryc. 1) (10, 13). Wtłoczenie powietrza pod powięzie twarzy i okolicy podoczodołowej może natomiast skutkować obrzękiem powieki górnej i/lub dolnej, zaczerwienieniem i/lub wylewem krwawym do gałki ocznej oraz uszkodzeniem nerwu wzrokowego (1, 14).

Odma
Najważniejszym objawem klinicznym odmy powietrznej jest gwałtowny, zazwyczaj ograniczony obrzęk tkanek miękkich twarzy. Niekiedy obrzęk może być widoczny również na szyi (1, 3). W większości przypadków obrzęk pojawia się natychmiast podczas zabiegu, choć niekiedy obserwuje się jego powstanie kilka godzin po incydencie (2, 3). Dodatkowym patognomonicznym objawem odmy jest krepitacja, czyli charakterystyczny odgłos trzeszczenia podczas palpacji (1‑3). Ból, jeśli się pojawia, jest zmienny i zazwyczaj krótkotrwały. Niektórzy pacjenci doświadczają ostrego bólu w momencie pojawiania się obrzęku; inni skarżą się na ból, dopiero gdy obszar obrzęku ulega powiększaniu (13, 15). Jeśli obrzęk obejmuje również szyję, może wystąpić dyskomfort podczas poruszania głową, a także trudności podczas połykania (13). Na twarzy może pojawić się łagodny rumień, któremu czasami towarzyszy gorączka (13). Dysfonia, dysfagia oraz duszność świadczą o rozprzestrzenieniu się odmy do śródpiersia (16, 17). Odmę powietrzną należy różnicować z reakcjami alergicznymi, obrzękiem naczynioruchowym, zapaleniem tkanki łącznej i krwiakiem (1‑3).
Mimo charakterystycznych objawów odmy powietrznej w obrębie twarzy, które można stwierdzić łatwo badaniem fizykalnym, dodatkową wskazówką diagnostyczną, szczególnie w przypadku obrzęku szyi i/lub śródpiersia, jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego, tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego (1, 2, 13, 14).
Jeśli do powstania odmy powietrznej doszło w trakcie leczenia, zabieg należy przerwać. Ponieważ najczęściej natychmiast pojawia się obrzęk tkanek miękkich, należy pacjenta uspokoić oraz wytłumaczyć zaistniałą sytuację. Dalsze postępowanie lecznicze polega na zastosowaniu profilaktycznej antybiotykoterapii. Takie postępowanie zabezpiecza pacjenta przed rozprzestrzenianiem się bakterii pochodzących z jamy ustnej, które mogą prowadzić do zapalenia śródpiersia i/lub sepsy (15). W zdecydowanej większości przypadków odma powietrzna mija samoistnie po upływie 5‑7 dni. Niekiedy obrzęk może być widoczny do 14 dni (2, 15). Jeśli obrzękowi dodatkowo towarzyszy ból, wskazane jest podanie środków przeciwbólowych, najlepiej również o działaniu przeciwzapalnym, np. z grupy NLPZ (2, 13). Pacjenta, u którego doszło do powstania odmy, należy obserwować ze względu na powikłania w postaci zaburzeń sercowo ‑naczyniowych, oddechowych oraz infekcyjnych, które mogą pojawić się dopiero po upływie 24‑48 godzin (2). Gdy obrzęk rozprzestrzenia się w kierunku szyi i/lub śródpiersia, stanowiąc bezpośrednie zagrożenie życia, wymagana jest hospitalizacja pacjenta (13, 17).
Ryzyko wystąpienia odmy powietrznej podczas zabiegów stomatologicznych można zmniejszyć dzięki przestrzeganiu pewnych reguł. W przypadku leczenia endodontycznego należy wystrzegać się osuszania kanału korzeniowego powietrzem z dmuchawki. Do tego celu najlepiej posłużyć się sączkami papierowymi lub ssakiem. Nie należy również używać do płukania kanałów wody utlenionej, której obecnie nie zaleca się podczas leczenia endodontycznego. Natomiast w trakcie opracowywania ubytków należy zwrócić uwagę na ułożenie kątnicy tak, by powietrze wydostające się z tylnej części główki kątnicy nie było kierowane bezpośrednio w stronę pola zabiegowego. Dodatkowo zaleca się użycie koferdamu. Podczas profesjonalnego oczyszczania zębów za pomocą piaskarki nie wolno kierować końcówki dyszy w stronę rowka dziąsłowego czy tkanek miękkich. Zabieg należy przeprowadzić z użyciem ssaka, dodatkowo należy zabezpieczyć ujście przewodu ślinianki przyusznej poprzez przyłożenie do niej palca lub ssaka w trakcie pracy w jego okolicy. W przypadku zabiegów z zakresu chirurgii zaleca się stosowanie specjalnych kątnic chirurgicznych zamiast standardowych kątnic szybkoobrotowych, ponieważ mają specjalne dysze, które odprowadzają powietrze z dala od pola zabiegowego. Dodatkowo pacjent powinien zastosować się do zaleceń pozabiegowych, tj. powinien unikać kaszlu, palenia papierosów, dmuchania nosa, picia przez słomkę, wymiotów lub innych działań, które mogą zwiększyć ciśnienie w jamie ustnej (2, 15, 18).
Podsumowując: odma powietrzna jest rzadkim powikłaniem podczas leczenia stomatologicznego, jednak jej powstanie jest stresujące zarówno dla pacjenta, jak i lekarza dentysty. Leczenie odmy powietrznej polega na profilaktycznej antybiotykoterapii, a także starannej i systematycznej obserwacji pacjenta. Stosując się do pewnych zaleceń podczas pracy, można zminimalizować ryzyko wystąpienia odmy powietrznej.

PIŚMIENNICTWO
  1. Buchbender M., Musazada S., Kreißel S., Schmitt C.M.: Extensive cervicofacial and mediastinal subcutaneous emphysema after endodontic retreatment of maxillary canine: a case report. J. Oral Maxillofac. Radiol., 2017, 5, 14- 18.
  2. Vargo R.J., Potluri A., Yeung A.Y., Aldojain A., Bilodeau E.A.: Cervicofacial subcutaneous emphysema: a clinical case and review of the literature. Gen. Dent., 2016, 64, 68-71.
  3. Frühauf J., Weinke R., Pilger U., Kerl H., Müllegger R.R.: Soft tissue cervicofacial emphysema after dental treatment: report of 2 cases with emphasis on the differential diagnosis of angioedema. Arch. Dermatol., 2005, 141, 1437-40.
  4. Olate S., Assis A., Freire S., de Moraes M., de Albergaria-Barbosa J.R.: Facial and cervical emphysema after oral surgery: a rare case. Int. J. Clin. Exp. Med., 2013, 6, 840-4.
  5. Gulati A., Baldwin A., Intosh I.M., Krishnan A.: Pneumomediastinum, bilateral pneumothorax, pleural effusion, and surgical emphysema after routine apicectomy caused by vomiting. Br. J. Oral. Maxillofac. Surg., 2008, 46, 136-7.
  6. Farina R., Zaetta A., Minenna L., Trombelli L.: Orbital and periorbital emphysema following maxillary sinus floor elevation: a case report and literature review. J. Oral. Maxillofac. Surg., 2016, 74, 2192.e1-2192.e7.
  7. Mishra L., Patnaik S., Patro S., Debnath N., Mishra S.: Iatrogenic subcutaneous emphysema of endodontic origin - case report with literature review. J. Clin. Diagn. Res., 2014, 8, 279-81.
  8. Toniollo M.B., Terada A.S.S.D., Yamaji M.A.K.: Subcutaneous emphysema after tretment through air-abrasive device: case report. Braz. Dent. Sci., 2016, 19, 106-10.
  9. Bocchialini G., Ambrosi S., Castellani A.: Massive cervicothoracic subcutaneous emphysema and pneumomediastinum developing during a dental hygiene procedure. Case Rep Dent., 2017, 2017, 7016467.
  10. Mather A.J., Stoykewych A.A., Curran J.B.: Cervicofacial and mediastinal emphysema complicating a dental procedure. J. Can. Dent. Assoc., 2006, 72, 565-8.
  11. Lee S.W., Huh Y.H., Cha M.S.: Iatrogenic subcutaneous cervicofacial emphysema with pneumomediastinum after class V restoration. J. Korean Assoc. Oral Maxillofac. Surg., 2017, 43, 49-52.
  12. Zemann W., Feichtinger M., Kärcher H.: Cervicofacial and mediastinal emphysema after crown preparation: a rare complication. Int. J. Prosthodont., 2007, 20,143-4.
  13. Liatiri S.: Subcutaneous emphysema after root canal therapy. Balk. J. Stom., 2016, 16, 10-5.
  14. Buckley MJ, Turvey TA, Schumann SP, Grimson BS. Orbital emphysema causing vision loss after a dental extraction. J. Am. Dent. Assoc., 1990, 120, 421-4.
  15. McKenzie W.S., Rosenberg M.: Iatrogenic subcutaneous emphysema of dental and surgical origin: a literature review. J. Oral Maxillofac. Surg., 2009, 67, 1265-8.
  16. Arai I., Aoki T., Yamazaki H., Ota Y., Kaneko A.: Pneumomediastinum and subcutaneous emphysema after dental extraction detected incidentally by regular medical checkup: a case report. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2009, 107, e33-8.
  17. Reiche-Fischel O., Helfrick J.F.: Intraoperative life-threatening emphysema associated with endotracheal intubation and air insufflation devices: case report of two cases. J. Oral Maxillofac. Surg., 1995, 53, 1103-7.
  18. Battrum D.E., Gutmann J.L.: Implications, prevention and management of subcutaneous emphysema during endodontic treatment. Endod. Dent. Traumatol., 1995, 11, 109-4.