Urazy zębów siecznych przyśrodkowych szczęki u pacjentów w wieku rozwojowym stanowią terapeutyczne wyzwanie. Częsty brak zakończonego rozwoju wierzchołków tych zębów wymaga wdrożenia odmiennych schematów leczniczych, takich jak apeksyfikacja. Jednak obecnie dentyści coraz częściej skłaniają się ku zabiegom w endodoncji, które wykorzystują potencjał regeneracyjny komórek macierzystych i czynników wzrostu pochodzących z tkanek okołowierzchołkowych z użyciem biokompatybilnych materiałów takich jak MTA czy CEM (cement wzbogacony jonami wapnia). Obecnie preferowanym materiałem w tego typu procedurach jest CEM z powodu lepszych właściwości antybakteryjnych niż MTA oraz dzięki zdolności indukcji tworzenia tkanek twardych zęba przy mniejszej tendencji do ich przebarwień w porównaniu z MTA.

Do Poradni Stomatologii Wieku Rozwojowego zgłosił się 7-letni pacjent z niezabezpieczonym powikłanym złamaniem korony siekacza przyśrodkowego prawego, którego uraz miał miejsce 3 miesiące wcześniej. Stwierdzono niewielkie obnażenie miazgi zęba 11. Zdjęcie zębowe siekacza przyśrodkowego prawego ujawniło niezakończony rozwój wierzchołka (stopień II wg Cveka). W historii medycznej i stomatologicznej pacjenta nie znaleziono szczegółów dyskwalifikujących pacjenta do leczenia, więc po uzyskaniu pisemnej zgody rodziców chłopca przystąpiono do zabiegu.

Po utworzeniu dostępu endodontycznego w zębie 11 i usunięciu martwej miazgi do wysokości połączenia szkliwno-zębinowego (CEJ) stwierdzono prawidłową spoistość oraz kolor leżącej poniżej tkanki. Po zahamowaniu krwawienia z miazgi podjęto zatem decyzję o wykonaniu pulpotomii. Aby zapobiec przebarwieniom korony zęba na zębinę komory zaaplikowano system wiążący. Cement CEM został umieszczony na powierzchni miazgi i zabezpieczony watką, a ząb tymczasowo odtworzono cementem polikarboksylowym. Watka została usunięta po 2 tygodniach, CEM został pokryty cementem szkło-jonomerowym modyfikowanym żywicą, a koronę zęba odbudowano materiałem kompozytowym. Po 3 tygodniach pacjent zgłosił się z ropniem, wrażliwością na opukiwanie i palpacją wyrostka okolicy korzenia zęba 11. Po wykonaniu zdjęcia zębowego usunięto wypełnienie i stwierdzono martwicę miazgi. Kanał zęba został przepłukany roztworem soli fizjologicznej i 1,5% NaOCl, po czym zaaplikowano do niego mieszankę dwuantybiotykową z metronidazolu i ciprofloksacyny. Ząb zamknięto cementem szkło-jonomerowym modyfikowanym żywicą. Po 2 tygodniach wrażliwość na opukiwanie nadal była obecna, a ropień nie wygoił się całkowicie. Podczas wizyty przeprowadzono obfite płukanie kanału oraz mechanicznie opracowano kanał pilnikami K do rozmiaru 30 ISO. Zastosowano lecznicze wypełnienie kanału wodorotlenkiem wapnia. Ząb zabezpieczono cementem szło-jonomerowym modyfikowanym żywicą. Po 4 tygodniach uzyskano całkowite wygojenie ropnia, chociaż głębokość sondowania kieszonki (PD) przy zębie 11 wynosiła 5 mm. Po wykonaniu zdjęcia zębowego przystąpiono do rewaskularyzacji miazgi. W znieczuleniu miejscowym lignokainą bez wazokonstryktora kanał dokładnie przepłukano 1,5% NaOCl i 17% EDTA. Skrwawiono tkanki okołowierzchołkowe, a na wytworzony skrzep założono warstwę CEM o grubości 4 mm. Ząb zabezpieczono cementem szkło-jonomerowym modyfikowanym żywicą. Zalecono wzmożoną higienę jamy ustnej. Po 3 tygodniach PD zmniejszyła się do 3 mm, a ząb odbudowano ostatecznie materiałem kompozytowym. Miesiąc później pacjent ponownie doznał urazu zęba 11. Stwierzono częściowe zwichnięcie. Po wykonaniu zdjęcia zębowego zalecono jedynie miękką dietę i wzmożoną higienę jamy ustnej. Kontrola radiologiczna po 12 miesiącach wykazała całkowity rozwój korzenia oraz prawidłową szparę ozębnej zęba siecznego przyśrodkowego prawego.

Opisany przypadek kliniczny z pozytywnym efektem leczenia po rocznej obserwacji dowodzi skuteczności metod regeneracyjnych w endodoncji zębów z urazowymi uszkodzeniami z użyciem cementu wzbogaconego jonami wapnia. Mimo wyższości CEM nad MTA po jego użyciu dochodzi do przebarwienia tkanek zęba, co jednak można zniwelować przez zastosowanie dwóch warstw systemu wiążącego na zębinę. Na skuteczność metod regeneracyjnych ma wpływ zastosowanie mieszanki dwuantybiotykowej (DAP), która działa antybakteryjnie i nie wywiera negatywnego wpływu na żywotność czy proliferację komórek macierzystych w obrębie tkanek okołowierzchołkowych zęba. Taki schemat leczniczy oraz biokompatybilne materiały umożliwiają skuteczne zaopatrzenie zębów z niewielkim nawet stopniem rozwoju korzenia.

 

lek. dent. Joanna Kuśmirek

Zakład Stomatologii Interwencyjnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

 

 

 

 

Leczenie endodontyczne zębów z niezakończonym rozwojem stanowi duże wyzwanie dla lekarza dentysty. Ze względu na szeroki otwór wierzchołkowy nie można wdrożyć konwencjonalnego postępowania polegającego na opracowaniu kanału i wypełnieniu jego światła gutaperką oraz typowym uszczelniaczem. Dlatego, o ile jest to możliwe, należy dążyć do zachowania choć części miazgi, która zapewni dalszy rozwój korzenia. I takie postępowanie wdrożyli autorzy w prezentowanym przypadku, podejmując próbę biologicznego leczenia miazgi licząc na to, że pozostawiona w kanale żywa i zdrowa, ich zdaniem, tkanka zapewni dalszy rozwój korzenia. Niestety wykonana przez nich amputacja całkowita (koronowa) zakończyła się niepowodzeniem. W mojej ocenie miazga kanałowa, mimo iż miała prawidłową spoistość i krótko krwawiła, była uszkodzona nieodwracalnie. Czy autorzy postąpili zgodnie z obecnym stanem wiedzy? Oczywiście tak (miazga kanałowa w chwili badania była klinicznie zdrowa), choć niepowodzenie nie jest dla mnie zaskoczeniem ze względu na fakt, że miazga po urazie nie była odpowiednio zabezpieczona, przez 3 miesiące będąc de facto w związku z tym narażona na długoczasową infekcję drobnoustrojami z jamy ustnej.

W prezentowanym przypadku miazgę po amputacji przykryto materiałem CEM (Calcium Enriched Mixture), który nie jest cementem na bazie krzemianów wapnia, jednak ze względu na odpowiedni skład posiada właściwości stymulujące miazgę do wytwarzania zębiny reparacyjnej. Choć wybór materiału uważam za właściwy, to nie zgodzę się ze stwierdzeniem, że jest to obecnie jedyny alternatywny materiał preferowany do przykrycia miazgi z powodu lepszych właściwości antybakteryjnych niż MTA oraz zdolności indukowania tworzenia tkanek twardych zęba przy mniejszej tendencji do ich przebarwień w porównaniu z MTA. Po pierwsze MTA jest w pełni sprawdzonym materiałem do bezpośredniego przykrycia miazgi, choć może oczywiście przebarwić tkanki zęba, a po drugie, na rynku są syntetyczne cementy krzemianowo-wapniowe, które również indukują miazgę do tworzenia zębiny reparacyjnej nie przebarwiając tkanek zęba. Przykładem jest preparat Biodentine czy gotowe hydrauliczne cementy krzemianowo-wapniowe takie jak: TotalFill Putty czy WellRoot PT.

W opisywanym przypadku leczenie biologiczne miazgi polegające na przykryciu miazgi kanałowej nie powiodło się, więc konieczne było wkroczenie do jamy zęba. Operator ze względu na niezakończony rozwój korzenia zęba zdecydował się na rewitalizację – metodę leczenia, która w uproszczeniu polega na:

• usunięciu martwej tkanki,
• dezynfekcji kanału korzeniowego za pomocą środków płuczących,
• zastosowaniu środka odkażającego do kanałów,
• uwolnieniu czynników wzrostu z zębiny korzeniowej za pomocą chelatorów,
• a następnie wywołaniu krwawienia z okolicy wierzchołkowej w celu uzyskania skrzepu w kanale – rusztowania dla tworzenia tkanki podobnej do miazgi z komórek macierzystych brodawki zębowej i tkanek sąsiednich, tj. przyzębia i kości wyrostka zębodołowego.

Dalsze postępowanie w tej metodzie polega na przykryciu skrzepu krwi materiałem bioaktywnym i odbudowie korony zęba. W przeciwieństwie do apeksyfikacji, w wyniku pojawienia się w kanale tkanki miazgopodobnej następuje dalszy rozwój korzenia, który polega na wydłużeniu korzenia, pogrubieniu ścian i zwężeniu światła kanału oraz uformowaniu wierzchołka.

Częstym powikłaniem rewitalizacji jest przebarwienie korony zęba. Stosowanie trójantybiotykowej pasty między wizytami jest jedną z najczęstszych przyczyn przebarwień po zabiegu regeneracji (1). W przypadku stosowania TAP, przebarwiającą minocyklinę można jednak  zastąpić cefaklorem, amoksycyliną lub klindamycyną. Alternatywnie można zastosować podwójną pastę antybiotykową (DAP) składającą się wyłącznie z cyprofloksacyny i metronidazolu. I tak właśnie uczyniono w prezentowanym przypadku. Aby zapobiec przenikaniu antybiotyków lub krwi do kanalików zębinowych, niektórzy autorzy sugerują również uszczelnienie zębiny komory miazgi dwiema warstwami systemu wiążącego. Taką czynność również wykonano w opisywanym przypadku. Najskuteczniejszym sposobem wydaje się jednak po prostu zastosowanie do dezynfekcji kanału konwencjonalnego wodorotlenku wapnia zamiast antybiotyków. Środek ten jest tani, powszechnie dostępny i nie tylko nie przebarwia tkanek zęba, ale również w porównaniu z antybiotykami nie alergizuje oraz łatwiej go usunąć z kanału korzeniowego. Dlatego Europejskie Towarzystwo Endodontyczne uważa go obecnie za lek z wyboru do dezynfekcji kanału podczas rewitalizacji (2).

Przyczyną przebarwienia korony zęba mogą być także  materiały stosowane w procedurach regeneracyjnych jako materiały barierowe (3-6). Przyczyną są związki metali ciężkich, takie jak tlenek żelaza lub tlenek bizmutu (7). Z tego powodu przed wieloma laty zmieniono skład chemiczny konwencjonalnego MTA (Grey MTA; zawartość żelaza została zmniejszona o 90%), a później wprowadzono ulepszoną formułę w postaci White MTA. Jednak nowa formuła materiału nadal zawiera tlenek bizmutu, stosowany jako środek kontrastowy, który również może powodować przebarwienia zębów (3). Dlatego autorzy prezentowanego przypadku zastosowali CEM – materiał bioaktywny, który nie zawiera w swoim składzie tlenku bizmutu. W tym miejscu należy jednak zaznaczyć, że na rynku jest wiele hydraulicznych cementów krzemianowo-wapniowych, które zamiast przebarwiającego bizmutu mają w swoim składzie związki cyrkonu lub tantalu. Przykładem tego typu materiałów są wyżej wspomniane Biodentine czy gotowe pasty, jak np. TotalFill lub WellRoot PT.

Reasumując, w prezentowanym przypadku stosując dwuantybiotykową pastę do dezynfekcji kanału oraz CEM jako materiał barierowy uzyskano zarówno w przypadku zęba z niezakończonym rozwojem pogrubienie ścian korzenia, jak i zwiększenie jego długości, a także formowanie się jego wierzchołka. Takie postepowanie wydaje się godne polecenia, choć należy zaznaczyć, że preparat CEM nie posiada odpowiedniego atestu i w związku z tym nie jest dostępny w krajach Unii Europejskiej.

 

prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski

Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie

 

 

 

1. Sabrah AHA, Al-Asmar AA, Alsoleihat F, Al-Zer H. The discoloration effect of diluted minocycline containing triple antibiotic gel used in revascularization. J. Dent. Sci., 2020; 15: 181-185.
2. Galler KM, Krastl G, Simon S, Van Gorp G, Meschi N, Vahedi B, Lambrechts P. European Society of Endodontology position statement: revitalization procedures. Int. Endod. J., 2016; 49: 717-723.
3. Tripathi R, Cohen S, Khanduri N. Coronal tooth discoloration after the use of white mineral trioxide aggregate. Clin. Cosmet. Investig. Dent., 2020; 30: 409-414.
4. Timmerman A, Parashos P. Bleaching of a discolored tooth with retrieval of remnants after successful regenerative endodontics. J. Endod., 2018; 44: 93–97.
5. D’Mello G, Moloney L. Management of coronal discolouration following a regenerative endodontic procedure in a maxillary incisor. Aust. Dent. J., 2017; 62: 111-116.
6. Jesus LS, Reis TLDS, Machado BGMM, Costa ALMD, Savaris JM, Volpato CAM, Bortoluzzi EA, Teixeira CDS, Fernandes PCDSV, Garcia LDFR. Dental and composite resin discoloration induced by different hydraulic calcium silicate-based cements: two-year in vitro assessment. J. Appl. Oral Sci., 2023; 31: e20220444.
7. Madani Z, Alvandifar S, Bizhani A. Evaluation of tooth discoloration after treatment with mineral trioxide aggregate, calcium-enriched mixture, and Biodentine in the presence and absence of blood. Dent. Res. J., (Isfahan) 2019; 16: 377-383.

 

 

 

 

 

 

Zdjęcie na stronę tytułową: