Hipomineralizacja trzonowcowo-siekaczowa (MIH) to wieloczynnikowe schorzenie o układowym pochodzeniu, w którym jakościowy defekt szkliwa przejawia się jako odgraniczone nieprzezierności o barwie od białej do żółtobrązowej w obrębie pierwszych stałych zębów trzonowych, a niekiedy również w obrębie zębów siecznych. MIH powstaje jako skutek zaburzenia fazy dojrzewania w procesie amelogenezy w okresie okołoporodowym i w ciągu pierwszych 4 lat życia. Jest schorzeniem szeroko rozpowszechnionym na świecie i powoduje zaburzenia funkcji oraz estetyki uzębienia.

Jako sposób leczenia MIH wdrożono protokół infiltracji zmian żywicą kompozytową, ponieważ dostępne metody takie jak wybielanie, piaskowanie mikroabrazyjne czy wypełnienia kompozytowe miały ograniczoną skuteczność lub stały w sprzeczności z ideą minimalnie inwazyjnej stomatologii.

Do poradni stomatologii wieku rozwojowego zgłosił się 9-letni pacjent z powodu nieestetycznego wyglądu zębów 11, 21, 22. Wywiad rodzinny oraz badanie kliniczne potwierdziły zmiany tożsame z MIH obejmujące, oprócz zębów siecznych, również pierwsze stałe górne zęby trzonowe. Hipomineralizacji towarzyszyły powierzchniowe przebarwienia egzogenne. Podjęto decyzję o przeprowadzeniu infiltracji żywicą kompozytową w obrębie zębów 11 i 21, uzyskując świadomą zgodę mamy pacjenta.

Protokół głębokiej infiltracji żywicą kompozytową, który zastosowano w opisywanym przypadku, obejmuje trzy etapy:

• stworzenie dostępu do zmienionych tkanek,
• infiltrację zmiany,
• odbudowę utraconych tkanek zęba.

Pierwszym etapem było stworzenie dostępu do tkanek dotkniętych hipomineralizacją. Po oczyszczeniu zębów pastą, odizolowaniu ich koferdamem opracowano delikatnie powierzchnię zmiany za pomocą wiertła diamentowego, stosując niskie obroty. Następnie w miejsca dotknięte MIH wcierano 15% HCl w formie żelu (Icon-Etch) przez 2 minuty, po czym opłukano powierzchnie zębów i ją osuszono. Zaaplikowano 99% etanol (Icon-Dry), którego zadaniem było:

1. uwidocznienie tego, czy zmiana jest gotowa do infiltracji żywicą,
2. odtłuszczenie szkliwa.

Z powodu niesatysfakcjonującego efektu optycznego powtórzono wytrawianie. Następnie zaaplikowano żywicę infiltracyjną (Icon-Infiltrant), którą dokładnie wcierano przez 3 minuty oraz spolimeryzowano przez 40 sekund. Na kolejną warstwę żywicy, która również była polimeryzowana przez 40 sekund, zaaplikowano materiał kompozytowy, aby odbudować utracone tkanki zęba. Po usunięciu koferdamu, powierzchnie zostały wypolerowane krążkami ściernymi i silikonowymi gumkami.

Zmiany zaobserwowane na zębach siecznych i trzonowych u opisanego pacjenta spełniały kryteria MIH – były wyraźnie oddzielone od zdrowego szkliwa oraz asymetryczne w zębach homologicznych, koloru kremowo-białego, co sugerowało mniejszy stopień zaawansowania zmian niż w przypadku zmian ciemniejszych. Zmętnienia były zazwyczaj ulokowane w górnych 2/3 powierzchni wargowej zębów, co powodowało, że były one widoczne podczas uśmiechu. Ponadto u pacjenta zaobserwowano poerupcyjną utratę szkliwa (PEB) na zębie 26 oraz 36.

Powyższy przypadek kliniczny dowodzi efektywności infiltracji żywicą w leczeniu białych zmian w obrębie szkliwa. Metoda ta znacznie poprawia estetykę uzębienia, a to przekłada się na większą satysfakcję pacjenta. Aby zabieg zapewnił zadowalające efekty, konieczne jest rygorystyczne przestrzeganie jego kolejnych etapów. W ten sposób uzyska się bardziej przewidywalny i stabilny wynik leczenia.

lek. dent. Joanna Kuśmirek

Zakład Stomatologii Interwencyjnej
Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Przedstawiony powyżej artykuł prezentuje leczenie zmian hipomineralizacyjnych w zębach 11 i 21 metodą infiltracji u 9-letniego pacjenta. Na podstawie obrazu klinicznego i lokalizacji zmian rozpoznano MIH. Jest to zaburzenie rozwojowe szkliwa wywołane czynnikami ogólnymi. Defekt ten jest jakościowy i powstaje na skutek niewystarczającej resorpcji białek szkliwa i/lub niedostatecznego odkładania minerałów.

Zmiany występują przede wszystkim na pierwszych zębach trzonowych stałych, ale mogą być również obecne na zębach siecznych oraz na kłach, zębach przedtrzonowych i drugich trzonowych. EAPD (European Archives of Paedriatic Dentistry) zaproponowało, żeby utrzymać termin „MIH” także dla innych zębów, jeśli obserwuje się charakterystyczny dla MIH obraz kliniczny (z możliwością przyszłej zmiany i rozszerzenia terminologii). Kryteria rozpoznania zostały opracowane przez EAPD w 2003 roku i obejmują:

• dobrze odgraniczone biało-żółto-kremowo-brązowe zmętnienie szkliwa,
• większe niż 1 mm, PEB (poerupcyjne uszkodzenie szkliwa pod wpływem sił żucia),
• wrażliwość na bodźce termiczne i mechaniczne,
• nietypowe wypełnienia,
• nietypowe ekstrakcje związane z MIH.

Ameloblasty w przebiegu MIH tworzą szkliwo normalnej grubości, ale mają obniżoną zdolność do jego prawidłowej i pełnej mineralizacji. Na skutek tego powstają obszary słabiej zmineralizowane (hipomineralizacja), które manifestują się plamami/zmętnieniami o różnym zabarwieniu. W MIH szkliwo ma zmieniony skład chemiczny, wyższy stopień porowatości oraz niższą twardość. Histologicznie zmiany te charakteryzują się zdezorganizowanymi kryształami i większymi przestrzeniami międzypryzmatycznymi o niższej gęstości mineralnej (1,2).

Ze względu na niejednorodny charakter zmiany mogą być nieregularne na pojedynczym zębie i mogą występować asymetrycznie na zębach homologicznych (1,3). W opisywanym przypadku zaobserwowano dwa z powyższych kryteriów. Odnotowano dobrze widoczne zmętnienia szkliwa z wyraźnym kontrastem między szkliwem zmienionym chorobą a zdrowym. Występowały asymetrycznie w zębach przyśrodkowych. Ich barwa była kremowobiała, co sugeruje mniej poważne zmiany szkliwa. Ciemniejsze zmiany wskazują zazwyczaj na poważniejszą zmianę w składzie szkliwa. Plamy żółte i brązowe powstają, gdy zawartość hydroksyapatytu jest obniżona o około 20% w porównaniu ze zdrowym szkliwem. Natomiast w zmianach białej barwy zawartość hydroksyapatytu szkliwa i gęstość obniżone są minimalnie, a ich wartości zbliżone do zdrowego szkliwa (4).

W leczeniu przednich zębów dotkniętych MIH należy mieć na uwadze fakt, że przebarwione zęby mogą mieć duży wpływ na rozwój psychospołeczny dzieci. Opisywany pacjent zgłaszał problem z estetycznym wyglądem. Hasmun i wsp. (5) wykazali poprawę jakości życia dzieci  po wyleczeniu tych zmian.

W opisywanym przypadku autorzy zdecydowali się na koncepcję głębokiej infiltracji zaproponowaną przez Attal i wsp. (6) Związana jest ona ze specyficzną, anatomiczną budową zmiany w przebiegu MIH. Zewnętrzna powierzchnia uszkodzonego szkliwa jest mniejsza niż ta wewnętrzna, bo uszkodzenie szkliwa w MIH zaczyna się i jest najbardziej nasilone w okolicy granicy szkliwno-zębinowej (czyli w wewnętrznej warstwie szkliwa), a nie na jego zewnętrznej powierzchni (jak ma to miejsce w przypadku białej plamy demineralizacyjnej). Infiltracja w MIH może nie dać korzystnego efektu optycznego, bo penetracja infiltranta jest utrudniona w MIH właśnie ze względu na taką anatomię. Ponadto w MIH uszkodzone szkliwo jest zazwyczaj zlokalizowane w głębszych warstwach tkanki i jest pokryte warstwą nienaruszonego szkliwa. Jego usunięcie przez erozyjne działający kwas solny (Icon Etch) może być niemożliwe, co całkowicie zablokuje interakcję infiltrującej żywicy z uszkodzonym szkliwem (3, 6). Protokół leczenia infiltracją w zębach MIH może być więc rozszerzony i taki zastosowano u opisywanego pacjenta. Opierał się na trzech etapach:

1. wykonanie dostępu do powierzchni zmiany,
2. infiltracji zmiany,
3. odtworzeniu utraconych/usuniętych tkanek szkliwa.

W procedurze głębokiej infiltracji zewnętrzną warstwę szkliwa (rzędu 100-300 μm, maksymalnie 500 μm) usuwa się za pomocą piaskowania tlenkiem glinu lub wiertła diamentowego. W opisywanym przypadku zastosowano wiertło diamentowe z żółtym nasypem przy niskiej prędkości. Uzyskano w ten sposób bezpośredni dostęp do zmiany hipomineralizacyjnej, umożliwiając żywicy właściwą penetrację. Samą procedurę infiltracji wykonano zgodnie ze standardowym schematem, powtarzając jednak etap wytrawiania. Infiltrację żywicą przeprowadza się dopiero po uzyskaniu dobrego efektu kosmetycznego. Ważne, aby energicznie wcierać infiltrant aplikatorem, a następnie utwardzić światłem przez 40 sekund. Żywicę należy nakładać dwukrotnie.

Po wykonaniu procedury infiltracji szkliwo, które zostało wcześniej mechanicznie usunięte, uzupełnia się materiałem kompozytowym – co wykonano w opisywanym przypadku. Po utwardzeniu światłem żywica infiltrantu może być wykorzystana do adhezji i na nią zaaplikowano materiał kompozytowy, który odbudowywał uszkodzone wcześniej tkanki zęba. Żywica infiltrująca działa jak klej, dlatego kompozyt nakłada się bezpośrednio po drugiej infiltracji. Kilka badań udowodniło, że żywice infiltrujące wykazują silne właściwości adhezyjne po połączeniu z materiałami kompozytowymi (7). Po usunięciu koferdamu, powierzchnie zostały wypolerowane krążkami ściernymi oraz silikonowymi gumkami.

Żywica infiltrująca składa się głównie z dimetakrylanu glikolu trietylenowego (TEGDMA), który stanowi około 78% składu. Ten monomer żywicy o niskiej lepkości i wysokiej płynności ma współczynnik załamania światła (1,52 nm) podobny do współczynnika zdrowego szkliwa (1,62 nm). Poprawia on transmisję światła przez hipomineralizacyjne szkliwo, przywracając w ten sposób jego transparentny wygląd (6). TEGDMA jest monomerem z wyboru w tej metodzie, ponieważ wykazano, że penetruje on skuteczniej niż bis-GMA (metakrylan bisfenolu A-glicydylowego) (8). Oprócz ulepszeń optycznych, infiltracja żywicą zapewnia lepsze parametry szkliwa. Paris i wsp. (9) zaobserwowali zwiększoną odporność na demineralizację i mikrotwardość. Wynika to ze zdolności żywicy do penetracji szkliwa międzypryzmatycznego i tworzenia wzmocnionej tkanki.

Procedura głębokiej infiltracji związana jest z utratą części szkliwa, ale według autorów to delikatne usunięcie daje pewność, że żywica dotrze do „krawędzi” plamy i że infiltacja będzie zachodzić we właściwym punkcie (uszkodzonego szkliwa). Attal i wsp. (6) zalecają, aby do oceny głębokości hipomineralizacji i do wyboru właściwej metody wykorzystać transiluminację błękitnym światłem. Gdy po podświetleniu zmiana jest jednolita i jasna, lepszym wyborem będzie według nich zwykła infiltracja. Gdy po podświetleniu zmiany widoczne są obszary ciemnoniebieskie, czarne i niejednolite, autorzy rekomendują wykonanie głębokiej infiltracji (2, 6). Taka też procedura została wykonana w opisanym przypadku.

W cięższych przypadkach MIH można zastosować również inne metody leczenia i kombinacje kilku metod. W tym wypełnienia kompozytowe.

Dzieci dotknięte MIH powinny regularnie (co 3 miesiące) zgłaszać się na wizyty kontrolne. Bardzo ważna jest współpraca stomatologa z rodzicami, zakładająca również przekazanie im informacji o przyczynach i przebiegu oraz o możliwych powikłaniach tej choroby.

Połączenie różnych metod terapeutycznych może być w przyszłości idealnym rozwiązaniem dla zębów przednich dotkniętych MIH. Potrzeby lecznicze są inne dla każdego dziecka i wymagają indywidualnego podejścia. Powyższy przypadek kliniczny dowodzi efektywności infiltracji żywicą. Metoda ta znacznie poprawia estetykę uzębienia, a to z kolei przekłada się na większą satysfakcję pacjenta. Trzeba zauważyć, że w opisywanym przypadku zastosowano rozszerzony protokół – czyli tak zwaną głęboką infiltrację.