SPECJALISTA RADZI 

Halitoza – aktualne zalecenia diagnostyczne 

Joanna Rasławska-Socha 

Do mojego gabinetu zgłasza się coraz więcej pacjentów z powodu utrzymującego się nieprzyjemnego zapachu z ust. Chciałbym zapewnić im kompleksową opiekę stomatologiczną, ale nie mam pewności, jakie są aktualne zalecenia dotyczące diagnozowania i leczenia halitozy. 

Halitoza to jedna z częstszych dolegliwości zgłaszanych przez pacjentów stomatologicznych. Szacuje się, że problem nieprzyjemnego zapachu z ust może dotyczyć nawet około 31,8% populacji, przeważnie osób w wieku podeszłym (1, 2).

Tradycyjnie stosowana klasyfikacja halitozy obejmuje halitozę prawdziwą oraz rzekomą. Jednakże niedawno zaproponowano nowy podział tej przypadłości odzwierciedlający jej wieloczynnikowy charakter i umożliwiający uwzględnienie współistnienia kilku diagnoz u jednego pacjenta. Obejmuje on halitozę fizjologiczną, ustną, wywodzącą się z dróg oddechowych, żołądkowo-przełykową, krwiopochodną oraz subiektywną. Ta ostatnia jest równoznaczna z pseudohalitozą lub halitofobią, które wymagają diagnostyki psychiatrycznej oraz neurologicznej. Ponadto wyróżnia się halitozę przejściową, która może być wywołana m.in. spożyciem potraw zawierających związki siarki (1-4).

Halitoza prawdziwa występuje w postaci wewnątrzustnej i zewnątrzustnej.  Halitoza wewnątrzustna, stanowiąca około 90% przypadków, może być spowodowana m.in. nieprawidłową higieną jamy ustnej, dietą o miękkiej konsystencji, nikotynizmem, nagromadzeniem nalotu na języku czy zaleganiem resztek pokarmowych.
Do utrzymywania się nieprzyjemnego zapachu z ust przyczyniają się także:

• ubytki próchnicowe,
• zapalenia dziąseł i przyzębia,
• kandydoza,
• utrudnione wyrzynanie zębów mądrości,
• ropne stany zapalne.

Nieprzyjemny zapach z ust mogą nasilać również  kserostomia (np. w przebiegu zespołu Sjögrena) oraz jakościowe i ilościowe zaburzenia mikroflory jamy ustnej (1-4).

Halitoza zewnątrzustna może być związana ze schorzeniami górnych i dolnych dróg oddechowych, m.in.: zapaleniem zatok, migdałków, rozstrzeniem oskrzeli, nowotworami, czy obecnością ciał obcych. Nieprzyjemny zapach może towarzyszyć nowotworom, refluksowi żołądkowo-przełykowemu, zespołowi jelita drażliwego, cukrzycy, chorobom nerek i wątroby, hipernatremii, a także zaburzeniom metabolicznym (np. trimetyloaminurii, cystynozie) (2-6). Wśród leków sprzyjających rozwojowi halitozy wymienia się: paracetamol dimetylosulfotlenek, disulfiram, nitraty, fenotiazynę, pochodne amfetainy oraz preparaty nasenne i uspokajające. Ponadto stres stanowi czynnik wzmagający ten problemu (2).

Postępowanie diagnostyczne w halitozie

Diagnostyka halitozy powinna rozpocząć się od przeprowadzenia wywiadu uwzględniającego: ogólny stan zdrowia, stosowaną farmakoterapię, problemy stomatologiczne, oraz historię halitozy z uzyskaniem informacji odnośnie postrzegania zapachu z ust przez pacjenta. W badaniu podmiotowym należy uwzględnić szczegółową ocenę higieny i stanu zdrowia jamy ustnej (tkanek miękkich, zębów i przyzębia), stopień obłożenia języka, a także ewaluację zapachu (2).

         Eksperci rekomendują, aby do oceny obłożenia języka stosować wskaźnik nalotu języka według Winkela (WTCI, z ang. Winkel Tongue Coating Index), najlepiej w wersji zmodyfikowanej (mWTCI, z ang. modified Winkel Tongue Coating Index). W ocenie wskaźnika mWTCI nie uwzględnia się punktacji nalotu wynoszącej 1, często mylonej z naturalnym zjawiskiem rogowacenia. Ocena obłożenia języka może pomóc w stwierdzeniu, czy pacjent ma halitozę właśnie z tego powodu. Co ciekawe, zalegająca na języku warstwa nalotu o grubości zaledwie 0,1-0,2 mm sprzyja rozwojowi bakterii beztlenowych powodujących nieświeży oddech. Pokazanie wartości wskaźnika obłożenia języka, a nawet zrobienie fotografii, może być narzędziem motywującym dla pacjentów, zwłaszcza że około 60% przypadków halitozy wewnątrzustnej jest spowodowanych tym problemem (2, 7).

Diagnostyka nieprzyjemnego zapachu z ust obejmuje metodę organoleptyczną oraz urządzenia do pomiaru stężenia lotnych związków siarki w wydychanym powietrzu (np. Oral Chroma™ lub halimetr Interscan). Badanie za pomocą tych ostatnich wykonywane jest w następujący sposób: pacjent przez 5 minut utrzymuje zamknięte usta, następnie umieszcza w jamie ustnej jednorazową rurkę podłączoną do urządzenia i swobodnie oddycha przez nos (1, 2). Jednak to metoda organoleptyczna jest uważana za złoty standard w badaniu nieprzyjemnego zapachu z ust (2). Ocenę należy zaplanować w godzinach porannych, a przed wizytą pacjent nie powinien myć zębów, spożywać pokarmów, nawet gum do żucia czy cukierków. Ponadto przed wizytą nie można stosować perfum ani kosmetyków zawierających substancje zapachowe. Konieczne jest, aby w ciągu 48 godzin poprzedzających badanie unikać spożywania czosnku, cebuli, ostrych przypraw i innych produktów sprzyjających nieprzyjemnemu zapachowi z jamy ustnej (7).  W badaniu należy uwzględnić zapach powietrza wydychanego przez nos, aby przeprowadzić różnicowanie między halitozą wewnątrz- a zewnątrzustną (2). Ocenie organoleptycznej można poddać:

• powietrze wydychane z ust podczas fonacji (test liczenia do dwudziestu po 1-3 minutach utrzymywania zamkniętych ust, lekarz powinien znajdować się w odległości 10-20 cm od ust pacjenta);
• zapach wytwarzany przez biofilm przedniej części języka (test lizania nadgarstka i ocena organoleptyczna z odległości 5 cm po 5 sekundach);
• zapach wytwarzany przez biofilm 1/3 tylnej części języka (test zebrania nalotu za pomocą łyżki i ocena organoleptyczna z odległości 5 cm po 5 sekundach);
• zapach generowany przez mikroorganizmy w przestrzeniach międzyzębowych podczas nitkowania zębów (test nitkowania).

Alternatywnie istnieje możliwość pobrania próbki wydychanego powietrza za pomocą strzykawki (2, 7).

Interwencje terapeutyczne w przypadku nieprzyjemnego zapachu z ust

Świadomość, że komponenty nieprzyjemnego zapachu nie mogą powstać bez obecności mikroorganizmów, przede wszystkim beztlenowych bakterii, warunkuje postępowanie terapeutyczne w halitozie (2-4). Wstępne interwencje powinny obejmować leczenie schorzeń jamy ustnej (szczególnie próchnicy i chorób przyzębia) oraz kontrolę płytki nazębnej. Bardzo istotny jest indywidualny instruktaż higieny jamy ustnej z uwzględnieniem metod oczyszczania przestrzeni międzyzębowych i, jeśli istnieją wskazania,  języka. Do higieny języka można użyć szczoteczki do zębów, jednak za najskuteczniejsze uznaje się specjalne skrobaczki do języka. Ważne jest, aby podczas zabiegu dokładnie oczyścić tylną część języka, a delikatne ruchy od tyłu do przodu powtarzać do momentu, aż zebrany nalot na skrobaczce będzie niemal niezauważalny (2). Gonçalves i wsp. (8) zaproponowali specjalną metodę czyszczenia języka, tzw. technikę X, mającą na celu zmniejszenie ilości biofilmu u osób z halitozą wewnątrzustną. Zalecają oni, aby rozpocząć oczyszczanie wzdłuż linii pośrodkowej języka od tyłu do przodu, a następnie wykonać ruchy oczyszczające od tyłu do przodu kreśląc w wyobraźni zarys litery X na powierzchni grzbietowej języka.

Należy pamiętać, że płyn do płukania jamy ustnej można stosować tylko wtedy, gdy nieświeży oddech utrzymuje się pomimo poprawy higieny i leczenia chorób jamy ustnej. Zaleca się stosowanie preparatów zawierających chlorheksydynę, ewentualnie chlorek cetylopirydyniowy z cynkiem lub połączenie chlorku cetylopirydyniowego z chlorheksydyną i cynkiem. Warto zauważyć, że w badaniach najskuteczniejsze w zmniejszaniu stężenia lotnych związków siarki w wydychanym powietrzu  okazały się płukanki do ust na bazie octanu cynku i chlorheksydyny (2).

Do podstawowych zaleceń Amerykańskiego Towarzystwa Stomatologicznego (ADA) dla pacjentów zmagających się z problemem nieświeżego oddechu należy przestrzeganie zasad higieny jamy ustnej ze szczególnym uwzględnieniem oczyszczania przestrzeni międzyzębowych za pomocą nitki dentystycznej lub szczoteczek. Dodatkowo eksperci rekomendują stosowanie płukanek do jamy ustnej. Osoby użytkujące protezy ruchome powinny pamiętać o ich wyjmowaniu na noc oraz dokładnym oczyszczaniu za pomocą rekomendowanych płynów i szczoteczek. Istotne jest również rzucenie palenia (5).  Pozostałe zalecenia dla pacjentów obejmują ograniczenie spożycia kawy do maksymalnie dwóch filiżanek dziennie. Niektórzy autorzy sugerują, aby alternatywnie do kawy pacjenci wprowadzili nawyk picia zielonej herbatę ze względu na jej potencjalne właściwości prozdrowotne. Ważne jest także odpowiednie spożycia wody w ciągu dnia (1, 7).

Innowacyjne metody profilaktyki i leczenia halitozy

Obecnie coraz częściej podkreśla się korzyści płynące ze stosowania probiotyków w profilaktyce i leczeniu przyczyn nieświeżego oddechu. Na rynku dostępne są preparaty do higieny jamy ustnej zawierające szczepy bakterii probiotycznych (np. Peribioma Pro+, Coswell).

Opisano przypadek skutecznej terapii halitozy z zastosowaniem probiotycznej pasty do zębów  oraz  gumy do żucia na bazie Lactobacillus reuteri (SGL 01), Lactobacillus salivarius (SGL 03), i Lactobacillus plantarum (SGL 07). Postępowanie uzupełniono o płukankę do jamy ustnej zawierającą cynk, laktoferynę i szczepy bakterii Lactobacillus rhamnosus LR06, Lactobacillus pentosus LPS01, Lactobacillus plantarum LP01, oraz Lactobacillus delbrueckii LDD01. Autorzy wspomnianej pracy rekomendowali, aby płukać jamę ustną przez minimum 1 minutę, a następnie przez co najmniej pół godziny unikać picia, jedzenia czy przepłukiwania jamy ustnej innymi preparatami. Zalecili także żucie probiotycznej gumy raz dziennie przez około 20 minut (7). W innych badaniach odnotowano skuteczność płukanki na bazie 5% wyciągu z agrestu indyjskiego (łac. Phyllanthus emblica). Roślina ta wykazuje działanie przeciwzapalne,  przeciwbakteryjne z uwzględnieniem periopatogenów oraz redukujące stężenie lotnych związków siarki w wydychanym powietrzu (9).

Leczenie halitozy wymaga współpracy interdyscyplinarnej, w której uczestniczą stomatolodzy, higienistki stomatologiczne, lekarze pierwszego kontaktu, laryngolodzy, pulmonolodzy, gastroenterolodzy, psychiatrzy i neurolodzy. Należy jednak pamiętać, że droga diagnostyczna i terapeutyczna pacjentów zmagających się z uporczywym nieświeżym oddechem rozpoczyna się zazwyczaj w gabinetach stomatologicznych i to właśnie lekarz stomatolog, jako specjalista od zdrowia jamy ustnej, może koordynować skuteczną opiekę nad tymi osobami.

                                                                                        dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
                                                                       Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i                                                                                    Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie

 Piśmiennictwo:

1. Bicak D.A. A Current Approach to Halitosis and Oral Malodor - A Mini Review. Open Dent J. 2018; 30, 12: 322-330.
2. Renvert S. i wsp. The Underestimated Problem of Intra-Oral Halitosis in Dental Practice: An Expert Consensus Review. Clin Cosmet Investig Dent. 2020; 12: 251-262.
3. Seemann R. i Halitosis management by the general dental practitioner – results of an international consensus workshop. J Breath Res. 2014; 8(1): 017101.
4. Chruściel-Nogalska M. i wsp. Współczesne poglądy na temat halitozy. Diagnostyka, klasyfikacja i leczenie. Mag Stomatol., 2014; 24(9): 158-167.
5. American Dental Association. Halitosis 2019. https://www.mouthhealthy.org/en/az-topics/h/halitosis [dostęp z dn. 08.08.2025 r.]
6. Li Z. i wsp. Halitosis: etiology, prevention, and the role of microbiota. Clin Oral Investig 2023; 27(11): 6383-6393.
7. Cannizzaro S. i wsp. The Home Use of Probiotics and paraprobiotics for the maintenance of tongue eubiosis: a case report. Case Rep Dent. 2025; 5496240.
8. Gonçalves A.C.S. i wsp. A new technique for tongue brushing and halitosis reduction: the X technique. J Appl Oral Sci. 2019; 27: e20180331.
9. Lu C. i wsp. Phyllanthus emblica fruit extract alleviates halitosis and reduces the inflammatory response to oral bacteria. J Appl Oral Sci. 2024; 32: e20240047.