MS 2023; 1: 80-83.
Zastosowanie wirtualnej rzeczywistości w praktyce stomatologicznej
Tomasz „Tomi” KupkaWspółcześnie za najefektywniejsze narzędzie dystrakcyjne uważa się indywidualną wirtualną rzeczywistość (virtual reality – VR), na którą składa się wyświetlacz montowany na głowie (virtual reality head mounted display – VR HMD) dostarczający skomputeryzowane bodźce wzrokowe, słuchowe, kinetyczne i nawet zapachowe. VR środowiskowy ma wysokie specyfikacje sprzętowe oraz wymóg dynamicznej obecności całego ciała, co czyni go droższym od indywidualnego, a w przypadku pracy zabiegowej na stole lub w fotelu – po prostu jest niemożliwy do stosowania. VR HDM są bardziej powszechne niż projektory środowiskowe – to praktyczne rozwiązanie w zastosowaniach medycznych, gdzie statyczność pacjenta jest obligatoryjna.
Pierwsze gogle VR pojawiły się na początku lat 90. ubiegłego wieku, a obecnie na rynku dostępne są dziesiątki marek VR HMD, w cenie od kilkuset USD za proste modele do około 40000 USD za modele najwyższej jakości. Na jakość skuteczności VR w zastosowaniach stomatologicznych znamienny wpływ będzie miał właśnie wybór gogli. Przy ich zakupie trzeba zwrócić uwagę, aby spełniały conditio sine qua non trzech kryteriów sprzętowej macierzy kwalifikacji VR.
Składają się na nią:
VR HDM powinien mieć połączenie z urządzeniem sterującym, optymalnie PC, z bazą filmową, z którego będziemy mogli na bieżąco kontrolować obrazy i głośność w HMD. Dużą rolę odgrywa dobór filmów, specjalnie wyprodukowanych dla celów zabiegowych. Poszukiwanie odpowiednich filmów VR dla zastosowań medycznych paradoksalnie nie jest trudne, ponieważ brak jest takich platform. Zatem trzeba przeszukiwać inne strony dostawców filmów VR dobierając krótsze bądź dłuższe sekwencje stosowne do etapu pracy. Osobną kwestią pozostaje szczelne dopasowanie gogli do twarzy pacjentów. VR HMD jest jedno, a twarzy w gabinecie są setki. Wytwórcy starają się optymalizować/uniwersalizować kolejne modele w tym zakresie, doposażać w regulowane opaski, miękkie poduszki amortyzujące. A co z dezynfekcją? Otóż, wprowadziłem prosty protokół przemywania spirytusem skóry i włosów na powierzchniach styku z goglami, a same gogle powszechnie stosowanymi roztworami dezynfektantów.
Trening i przyzwyczajanie pacjentów przyjdą same z czasem, tak samo, jak sprawność pracy z pacjentem w założonym VR HDM. Przez 2 lata zastosowałem kilkaset pojedynczych aplikacji VR podczas leczenia próchnicy, ekstrakcji, implantacji. Pacjenci z każdą wizytą chętniej przyjmowali gogle, a zamierzone działanie VR wzrastało z każdym zabiegiem. W jednostkowych przypadkach jaskry, akrofobii, gogli nie użyłem. Szczególną grupą pacjentów są dzieci. W ich przypadku stosowanie gogli będzie wymagało dopasowania odpowiedniego rozmiaru VR HMD, doboru odpowiedniego materiału filmowego, jak też zapewnienia pełnej stabilizacji głowy.
Chciałbym przybliżyć przykładową ścieżkę użycia gogli VR podczas zabiegu rutynowego późnego wszczepienia implantów w żuchwie.
U pacjenta w anestezji lokalnej, wspartej przed znieczuleniem płytką, krótką sedacją z użyciem tlenku/podtlenku azotu, po podaniu znieczulenia miejscowego, zastosowano trzystopniową sekwencję VR według schematu (ryc. 1-6):
Ryc. 1. Pacjent przed implantacją w pierwszej fazie VR Oculus Go HS, po płytkiej sedacji w tlenku/podtlenku azotu i znieczuleniu miejscowym.
Ryc. 2. Pole operacyjne do implantacji.
Ryc. 3. Piny do oceny położenia wszczepów; pacjent w drugiej fazie VR Oculus Go HS.
Ryc. 4. Pacjent w trzeciej fazie VR Oculus Go HS po zabiegu implantacyjnym wraz z operatorami.
Ryc. 5. Otwory śrubowe w protezie całkowitej poliakrylanowej doraźnej po przykręceniu.
Ryc. 6. Proteza poliakrylanowa dolna i górna.
Co do pierwszej i drugiej fazy, to uczę się i szukam nowych filmów. Bardzo ciekawą ofertą popartą rzetelną wiedzą teoretyczną i praktyczną, bazującą na faktach naukowych, dysponuje jedna z firm z Los Angeles. Atutem jest tutaj podział na dwie bazy calm i focus, co daje możliwość praktycznego wyboru, a co najważniejsze stosowalność projekcji w różnych płaszczyznach, tj. w różnych pozycjach pacjenta podczas zabiegu, od prosto siedzącej po leżącą. W przypadku trzeciego etapu na początku korzystałem z prostej aplikacji, w której pacjenci mogli sami wybierać czy chcą pobyć w sawannie, ponurkować w rafie koralowej, znaleźć się w przestrzeni kosmicznej, popływać z delfinami czy też pospacerować w lesie sosnowym z pięknym poszyciem w wilgotnym i słonecznym wiosennym brzasku. Dodatkową atrakcją był joystick, który dynamizował wędrówkę. Ta aplikacja była wyłącznie możliwa w fazie trzeciej, czyli relaksacyjnej, podczas której pacjenci mogli dowolnie już ruszać głową i ciałem, nadal na siedząco. Po miesiącach, na życzenie pacjentów, stosowałem znalezione filmy ekstremalne np. lot na paralotni, wingsuiting.
W przywołanym zabiegu zastosowano model gogli Oculus Go HS (Facebook Technologies, Menlo Park, CA, USA). To narzędzie dedykowane bardziej do projekcji immersyjnej niż do interaktywnych gier, co jest niezbędne podczas leczenia w pozycji statycznej pacjenta. Urządzenie to jest lekkie – waży 468 g, a plastikowy, piankowy interfejs twarzy w miarę szczelnie przylega do tkanek części twarzowej czaszki. Sprawia to, że jest to model optymalny do wykorzystania podczas zabiegów stomatologicznych.
O ile pacjent przed zabiegiem wykazywał cechy niepokoju, co jest normą przy operacjach implantologicznych, to już od momentu założenia gogli w fazie pierwszej uspokajającej, przez śródzabiegową, do trzeciej relaksującej, był stabilny i rozluźniony. Oceniając po zabiegu i w zapytaniach podczas wizyt kontrolnych bardzo pozytywnie przyjął zastosowanie gogli VR, na poziomie pełnego komfortu. Pokrywa się to z nielicznymi obserwacjami innych autorów, że odwracając uwagę od nieprzyjemnego otoczenia medycznego do przyjemnego i absorbującego świata wirtualnego, a jednocześnie angażując wyższe poznawcze i emocjonalne ośrodki układu nerwowego, VR może znacznie zmniejszyć subiektywne odczuwanie lęku i bólu przez pacjenta (1, 2, 3).
Dwa lata doświadczeń z VR skłaniają do podsumowania, że odwracanie uwagi z użyciem VR to klinicznie realna technika o potencjale łagodzenia bólu i niepokoju związanego z różnymi zabiegami stomatologicznymi. Jest bezpieczna i nieinwazyjna, ma trwałe efekty w postaci pozytywnych wspomnień z leczenia, co prowadzi do większej chęci powrotu pacjentów do gabinetu. Nie chodzi o wyeliminowanie środków do znieczuleń miejscowych, analgetyków czy sedacji w tlenku/podtlenku azotu. Idzie o alternatywę/uzupełnienie/wsparcie dla komfortu psychicznego i fizycznego pacjentów.
Piśmiennictwo
1. Raghav K, van Wijk A, Kumar R i wsp. Are Technology-Based Interventions Effective in Reducing Dental Anxiety in Children and Adults? A Systematic Review. J Evid Based Dent Pracy 2019; 19(2): 140-155.
2. Atzori B, Lauro Grotto R, Giugni A i wsp. Virtual Reality Analgesia for Pediatric Dental Patients Front Psychol. 2018; 9: 1-6.
3. Al Mugait M, Abu Mustafa A. Author Correction: Comparison between the analgesic effectiveness and patients’ preference for virtual reality vs. topical anesthesia gel during the administration of local anesthesia in adult dental patients: a randomized clinical study. Sci Rep. 2022; 12(1): 805.
Pierwsze gogle VR pojawiły się na początku lat 90. ubiegłego wieku, a obecnie na rynku dostępne są dziesiątki marek VR HMD, w cenie od kilkuset USD za proste modele do około 40000 USD za modele najwyższej jakości. Na jakość skuteczności VR w zastosowaniach stomatologicznych znamienny wpływ będzie miał właśnie wybór gogli. Przy ich zakupie trzeba zwrócić uwagę, aby spełniały conditio sine qua non trzech kryteriów sprzętowej macierzy kwalifikacji VR.
Składają się na nią:
- trójwymiarowa (3D) zsynchronizowana stymulacja sensoryczna (wizualna, audio, kinestetyczna, ewentualnie olfaktoryczna),
- śledzenie stopni swobody,
- tłumienie bodźców fizycznych (wzrok, słuch, węch).
VR HDM powinien mieć połączenie z urządzeniem sterującym, optymalnie PC, z bazą filmową, z którego będziemy mogli na bieżąco kontrolować obrazy i głośność w HMD. Dużą rolę odgrywa dobór filmów, specjalnie wyprodukowanych dla celów zabiegowych. Poszukiwanie odpowiednich filmów VR dla zastosowań medycznych paradoksalnie nie jest trudne, ponieważ brak jest takich platform. Zatem trzeba przeszukiwać inne strony dostawców filmów VR dobierając krótsze bądź dłuższe sekwencje stosowne do etapu pracy. Osobną kwestią pozostaje szczelne dopasowanie gogli do twarzy pacjentów. VR HMD jest jedno, a twarzy w gabinecie są setki. Wytwórcy starają się optymalizować/uniwersalizować kolejne modele w tym zakresie, doposażać w regulowane opaski, miękkie poduszki amortyzujące. A co z dezynfekcją? Otóż, wprowadziłem prosty protokół przemywania spirytusem skóry i włosów na powierzchniach styku z goglami, a same gogle powszechnie stosowanymi roztworami dezynfektantów.
Trening i przyzwyczajanie pacjentów przyjdą same z czasem, tak samo, jak sprawność pracy z pacjentem w założonym VR HDM. Przez 2 lata zastosowałem kilkaset pojedynczych aplikacji VR podczas leczenia próchnicy, ekstrakcji, implantacji. Pacjenci z każdą wizytą chętniej przyjmowali gogle, a zamierzone działanie VR wzrastało z każdym zabiegiem. W jednostkowych przypadkach jaskry, akrofobii, gogli nie użyłem. Szczególną grupą pacjentów są dzieci. W ich przypadku stosowanie gogli będzie wymagało dopasowania odpowiedniego rozmiaru VR HMD, doboru odpowiedniego materiału filmowego, jak też zapewnienia pełnej stabilizacji głowy.
Chciałbym przybliżyć przykładową ścieżkę użycia gogli VR podczas zabiegu rutynowego późnego wszczepienia implantów w żuchwie.
U pacjenta w anestezji lokalnej, wspartej przed znieczuleniem płytką, krótką sedacją z użyciem tlenku/podtlenku azotu, po podaniu znieczulenia miejscowego, zastosowano trzystopniową sekwencję VR według schematu (ryc. 1-6):
- przygotowanie przedzabiegowe (calm), 2-minutowy spacer w lesie sosnowym o brzasku,
- działanie śródzabiegowe (focus), 45-minutowa seria filmów z platformy VEER,
- odprężenie pozabiegowe (relax), 5-minutowe pływanie/nurkowanie z delfinami.
Ryc. 1. Pacjent przed implantacją w pierwszej fazie VR Oculus Go HS, po płytkiej sedacji w tlenku/podtlenku azotu i znieczuleniu miejscowym.
Ryc. 2. Pole operacyjne do implantacji.
Ryc. 3. Piny do oceny położenia wszczepów; pacjent w drugiej fazie VR Oculus Go HS.
Ryc. 4. Pacjent w trzeciej fazie VR Oculus Go HS po zabiegu implantacyjnym wraz z operatorami.
Ryc. 5. Otwory śrubowe w protezie całkowitej poliakrylanowej doraźnej po przykręceniu.
Ryc. 6. Proteza poliakrylanowa dolna i górna.
Co do pierwszej i drugiej fazy, to uczę się i szukam nowych filmów. Bardzo ciekawą ofertą popartą rzetelną wiedzą teoretyczną i praktyczną, bazującą na faktach naukowych, dysponuje jedna z firm z Los Angeles. Atutem jest tutaj podział na dwie bazy calm i focus, co daje możliwość praktycznego wyboru, a co najważniejsze stosowalność projekcji w różnych płaszczyznach, tj. w różnych pozycjach pacjenta podczas zabiegu, od prosto siedzącej po leżącą. W przypadku trzeciego etapu na początku korzystałem z prostej aplikacji, w której pacjenci mogli sami wybierać czy chcą pobyć w sawannie, ponurkować w rafie koralowej, znaleźć się w przestrzeni kosmicznej, popływać z delfinami czy też pospacerować w lesie sosnowym z pięknym poszyciem w wilgotnym i słonecznym wiosennym brzasku. Dodatkową atrakcją był joystick, który dynamizował wędrówkę. Ta aplikacja była wyłącznie możliwa w fazie trzeciej, czyli relaksacyjnej, podczas której pacjenci mogli dowolnie już ruszać głową i ciałem, nadal na siedząco. Po miesiącach, na życzenie pacjentów, stosowałem znalezione filmy ekstremalne np. lot na paralotni, wingsuiting.
W przywołanym zabiegu zastosowano model gogli Oculus Go HS (Facebook Technologies, Menlo Park, CA, USA). To narzędzie dedykowane bardziej do projekcji immersyjnej niż do interaktywnych gier, co jest niezbędne podczas leczenia w pozycji statycznej pacjenta. Urządzenie to jest lekkie – waży 468 g, a plastikowy, piankowy interfejs twarzy w miarę szczelnie przylega do tkanek części twarzowej czaszki. Sprawia to, że jest to model optymalny do wykorzystania podczas zabiegów stomatologicznych.
O ile pacjent przed zabiegiem wykazywał cechy niepokoju, co jest normą przy operacjach implantologicznych, to już od momentu założenia gogli w fazie pierwszej uspokajającej, przez śródzabiegową, do trzeciej relaksującej, był stabilny i rozluźniony. Oceniając po zabiegu i w zapytaniach podczas wizyt kontrolnych bardzo pozytywnie przyjął zastosowanie gogli VR, na poziomie pełnego komfortu. Pokrywa się to z nielicznymi obserwacjami innych autorów, że odwracając uwagę od nieprzyjemnego otoczenia medycznego do przyjemnego i absorbującego świata wirtualnego, a jednocześnie angażując wyższe poznawcze i emocjonalne ośrodki układu nerwowego, VR może znacznie zmniejszyć subiektywne odczuwanie lęku i bólu przez pacjenta (1, 2, 3).
Dwa lata doświadczeń z VR skłaniają do podsumowania, że odwracanie uwagi z użyciem VR to klinicznie realna technika o potencjale łagodzenia bólu i niepokoju związanego z różnymi zabiegami stomatologicznymi. Jest bezpieczna i nieinwazyjna, ma trwałe efekty w postaci pozytywnych wspomnień z leczenia, co prowadzi do większej chęci powrotu pacjentów do gabinetu. Nie chodzi o wyeliminowanie środków do znieczuleń miejscowych, analgetyków czy sedacji w tlenku/podtlenku azotu. Idzie o alternatywę/uzupełnienie/wsparcie dla komfortu psychicznego i fizycznego pacjentów.
Piśmiennictwo
1. Raghav K, van Wijk A, Kumar R i wsp. Are Technology-Based Interventions Effective in Reducing Dental Anxiety in Children and Adults? A Systematic Review. J Evid Based Dent Pracy 2019; 19(2): 140-155.
2. Atzori B, Lauro Grotto R, Giugni A i wsp. Virtual Reality Analgesia for Pediatric Dental Patients Front Psychol. 2018; 9: 1-6.
3. Al Mugait M, Abu Mustafa A. Author Correction: Comparison between the analgesic effectiveness and patients’ preference for virtual reality vs. topical anesthesia gel during the administration of local anesthesia in adult dental patients: a randomized clinical study. Sci Rep. 2022; 12(1): 805.
B
