MS 2022; 7/8: 86-94.
Wirtualna rzeczywistość na tle innych metod wykorzystywanych w stanach lękowych i bólowych u pacjentów stomatologicznych
Tomasz „Tomi” KupkaWstęp
Od 30 lat prowadzę praktykę lekarską. Przez ten czas przyjmowałem pacjentów, którzy bez znieczulenia miejscowego nie pozwolili na wykonanie jakiegokolwiek zabiegu, krzyczące i konwulsyjne od progu poczekalni dzieci, pacjentów, którzy na własne życzenie bez anestezji poddawali się ekstrakcji zęba trzonowego, dzieci siadające na fotel z uśmiechem, jak i osoby, którym zaledwie po otwarciu ust aktywował się odruch wymiotny. Szczególną kategorią są jednak pacjenci lękowi.
Pomimo znaczącego postępu w metodach leczniczych, technologiach i materiałach stomatologicznych, wiele osób nadal unika lub opóźnia opiekę dentystyczną z powodu odczuwanego niepokoju. Wielu zabiegom leczniczym w stomatologii towarzyszy wysoki poziom lęku, który prowadzi do uwolnienia w organizmie mediatorów aktywujących współczulny układ adrenergiczny, a w efekcie tego do zmian sercowo-naczyniowych, oddechowych, metabolicznych.
Szczególnie ważne jest łagodzenie lęku przed leczeniem dentystycznym u małych pacjentów, nie tylko w kontekście bezpośrednim, ale i w zapobieganiu jego kontynuacji w wieku dorosłym. Szacuje się, że 20-43% małych pacjentów nie radzi sobie z bodźcami i wymaganiami behawioralnymi związanymi z doświadczeniem stomatologicznym. Tworzenie pozytywnych wspomnień jest zatem ważnym aspektem procesu leczenia stomatologicznego. W tym celu wdrożenie technik zarządzania zachowaniem od początku terapii może ograniczyć negatywne konsekwencje emocjonalne i zmniejszyć percepcję lęku.
Rosnąca baza wiedzy na temat konsekwencji nieleczonych chorób zębów i przyzębia, jako potencjalnego czynnika ryzyka chorób układów krążenia, oddechowego, wydalniczego, pokarmowego, którego jama ustna jest początkiem, sprawia, że unikanie leczenia chorób jamy ustnej staje się bardziej problematycznym zjawiskiem społecznym.
Ból zębów jest postrzegany, jako wielowymiarowy proces obejmujący komponenty czuciowe, poznawcze i emocjonalne. Potwierdzono silną korelację między lękiem stomatologicznym a postrzeganiem bólu. U tych pacjentów, którzy z powodu lęku unikają wizyty u dentysty, tworzy się błędne koło, w którym unikanie leczenia stomatologicznego prowadzi do pogorszenia stanu uzębienia oraz poczucia winy czy niskiej samooceny. Skutkuje to dalszym unikaniem wizyt stomatologicznych, co prowadzi do uszczerbku nie tylko na zdrowiu jamy ustnej, ale i ogólnym, a także do niezadowolenia estetycznego i funkcjonalnego, co determinuje styl życia danej osoby, pogarszając jej dobrostan biopsychospołeczny.
Dlatego konieczne jest rozważenie wieloczynnikowego pochodzenia lęku stomatologicznego – czynniki genetyczne (niemodyfikowalne) i środowiskowe (modyfikowalne). Identyfikacja zmiennych środowiskowych, które wpływają na zachowanie pacjentów w gabinecie stomatologicznym jest niezbędna, aby móc je kontrolować lub modyfikować, a tym samym zapewnić sprzyjające środowisko do wykonania zabiegów dentystycznych. Istnieją czynniki, których dentysta nie może kontrolować, m.in. osobowość i cechy pacjenta, rozwój poznawczy i emocjonalny oraz predyspozycje do leczenia.
Lęk u pacjentów stomatologicznych
Lęk dotyczy sytuacji wyobrażeniowych i nie jest wywołany realnym zagrożeniem w instynkcie przetrwania, lecz negatywnym nastawieniem indukowanym przez przeżycia, co ważne epigenetycznym. To nieokreślone uczucie niepokoju, zmartwienia lub nawet przerażenia, którego źródło może być nieznane. Objawia się najczęściej, jako stan oczekiwania na bliżej nieokreślne, nieprzyjemne doświadczenie. Towarzyszy mu szeroka gama dolegliwości fizycznych i afektywnych, a także zmian w zachowaniu i poznawaniu. Staje się zaburzeniem patologicznym, gdy jest nadmierny i niekontrolowany.
Lęk stomatologiczny, który jest przykładem lęku, jako stanu, może być determinowany lękiem, jako cechą. Lęk, jako cecha odnosi się do ogólnego poziomu stresu, który jest charakterystyczny dla jednostki – cechy związanej z osobowością. Pacjenci, którzy mają wysoki poziom lęku, jako cechy zwykle zgłaszają wyższy poziom niepokoju i bólu podczas zabiegów stomatologicznych. Według jednej z teorii to warunkowanie (odpowiedź bezpośrednia), modelowanie i informacja (odpowiedzi pośrednie) są czynnikami wywołującymi niepokój stomatologiczny.
Pacjenci odbierają lęk dentystyczny przez zmysł:
Wśród najczęściej zgłaszanych przez dzieci obaw w związku z wizytą u stomatologa znajdują się:
Powszechnie wiadomo, że czynniki psychologiczne odgrywają istotną rolę w doświadczaniu i niwelowaniu bólu. Można to wyjaśnić teorią kontroli bramy sformułowaną 57 lat temu. Zakłada ona, że czynniki, takie jak poziom uwagi przykładanej do bólu, emocje związane z bólem i zapamiętane doświadczenie bólu, odgrywają kluczową rolę w jego świadomej interpretacji. Trzydzieści osiem lat temu koncepcja bramki została uzupełniona sugestią, że istoty ludzkie mają ograniczoną zdolność uwagi i dlatego muszą ją zwrócić na bolesny bodziec, aby ten został spostrzeżony, jako bolesny. Przed 20 laty pojawiła się hipoteza wielu zasobów funkcjonujących niezależnie w różnych systemach sensorycznych. Ból i nocycepcja to różne zjawiska – bólu nie można wywnioskować wyłącznie z aktywności neuronów czuciowych.
Dwa lata temu Podkomitet ds. taksonomii Międzynarodowego Stowarzyszenia Badań nad Bólem (IASP) zarekomendował Radzie IASP następującą definicję bólu „Ból to nieprzyjemne doznanie zmysłowe i emocjonalne związane z faktycznym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanki lub przypominające to, co jest związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanki”. Bez względu na ewoluujące definiowanie ból był, jest i pozostanie zawsze osobistym doświadczeniem każdej jednostki, na które w różnym stopniu wpływają czynniki biologiczne, psychologiczne i społeczne. Dlatego priorytetowo należy zawsze uszanować zgłaszane przez każdą osobę doznawanie bólu (Deklaracja z Montrealu, dokument opracowany podczas Pierwszego Międzynarodowego Szczytu Bólu, 03.09.2010 r.).
Konsekwencje lęku i bólu stomatologicznego
Nieprzyjemne wczesne doświadczenia związane z leczeniem mogą wpływać na postrzeganie opieki zdrowotnej przez pacjentów, zwiększać ból i cierpienie podczas kolejnych wizyt lekarskich oraz ograniczać profilaktykę zdrowotną, wpływając tym samym na dobrostan przez całe życie. Jak na ironię, gdy pacjenci unikają wizyty u dentysty to, co mogło być leczone wcześnie, pozostawione bez leczenia może prowadzić do powikłań oraz wiązać się z koniecznością podjęcia bardziej inwazyjnego i skomplikowanego leczenia stomatologicznego, które prawdopodobnie będzie nieprzyjemne, a co za tym idzie, zwiększy negatywne nastawienie.
Stan emocjonalny pacjentów i reakcje z nim związane mają znaczący wpływ na jakość terapii i komfort pracy. Właściwa kontrola bólu i lęku, zmniejszenie dyskomfortu podczas leczenia stomatologicznego, zwłaszcza wśród dzieci, może zmaksymalizować współpracę z pacjentem. Rolą stomatologa jest po pierwsze kontrolowanie i leczenie problemu głównego, z którym zgłasza się pacjent, a po drugie takie prowadzenie pacjenta, aby we właściwy sposób radził sobie z trudnymi emocjami.
Ból i lęk pacjenta są niepożądanymi skutkami ubocznymi zabiegów stomatologicznych, które wpływają bezpośrednio na sprawność lekarza, jak też na gotowość pacjenta do poddania się leczeniu. Pacjenci niespokojni mogą zgłaszać więcej bólu i mieć negatywne oczekiwania wobec leczenia stomatologicznego w przyszłości. Dlatego zajęcie się pamięcią przeżytego zdarzenia ma kluczowe znaczenie dla procesu radzenia sobie. Dla dzieci w każdym wieku i o różnym temperamencie wrażenia niepokoju pozostawione po pierwszej wizycie u dentysty, a także doświadczenia związane z każdym kolejnym zabiegiem stomatologicznym budują wspomnienia, które wpływają na zachowanie podczas kolejnych wizyt. Już 127 lat temu zwrócono uwagę, że chociaż zabieg dentystyczny może być doskonały, wizyta kończy się niepowodzeniem, jeśli pacjent odchodzi ze łzami w oczach.
Kontrola lęku i bólu w gabinecie stomatologicznym
Metody radzenie sobie z zachowaniem i lękiem, a także odpowiednia kontrola bólu mają ogromne znaczenie dla osiągnięcia sukcesu w opiece stomatologicznej. Można je pogrupować w pięć ogólnych podejść:
Farmakologiczne tłumienie lęku i bólu podczas procedur medycznych jest wielkim osiągnięciem ludzkości. Metody konwencjonalne, takie jak stosowanie środków znieczulających, przeciwbólowych, antydepresantów, mają jednak pewne ograniczenia i nie zawsze są akceptowane przez pacjentów. Przykładowo od lat stosuje się sedację, znieczulenie ogólne, zwłaszcza u pacjentów, którzy odczuwają bardzo silny niepokój w związku z zabiegami leczniczymi. Sedacja podtlenkiem/tlenkiem azotu (N2O/NO) może być stosowana tylko u pacjentów, którzy uzyskali trzy lub cztery punkty w skali oceny zachowania Frankla (FBRS). Sedacja N2O/NO jest dobrze przyjętą techniką zarządzania zachowaniem u dzieci, które nie chcą współpracować.
Jednak technika ta nie może być zastosowana z:
Interwencje psychologiczne mające na celu zmniejszenie lęku przed dentystą są przeprowadzane przed lub w trakcie zabiegów stomatologicznych. Koncentrują się na łagodzeniu stresu psychicznego, odczuwanego bólu, lęku antycypacyjnego i unikaniu leczenia stomatologicznego. Terapia poznawczo-behawioralna uważana jest za złoty standard terapii psychologicznej w leczeniu lęku stomatologicznego zarówno u dzieci, jak i dorosłych.
Jednak ze względu na ograniczone możliwości szkoleniowe dostępne dla stomatologów, w celu nauki prowadzenia interwencji poznawczo-behawioralnych, pacjenci z lękiem stomatologicznym powinni być kierowani do specjalistów psychologów przed właściwą wizytą, ale usługi te nie są powszechnie dostępne. Większość osób z fobiami specyficznymi, w tym fobią dentystyczną, nie szuka profesjonalnej pomocy i nie ma innej opcji niż poddanie się leczeniu stomatologicznemu w sedacji lub znieczuleniu ogólnym.
Jedną z nowszych metod zmniejszania lęku i bólu stomatologicznego, nieposiadającą skutków ubocznych jest odwracanie uwagi pacjenta od otoczenia. Istnieją dowody, że skupienie uwagi na określonych bodźcach wzrokowych lub słuchowych w gabinecie stomatologicznym może być korzystne dla pacjentów z łagodnym do umiarkowanego lękiem stomatologicznym. Mając na uwadze, że percepcja bólu ma silny składnik psychologiczny, należy skłonić pacjenta do skierowania uwagi na inne myśli, aby uniknąć negatywnych zachowań podczas zabiegu. Rozproszenie to podejście poznawczo-behawioralne, które jest stosowane w celu stłumienia percepcji bardzo widocznego bodźca (bólu) poprzez świadome skupianie uwagi na bodźcu niebolesnym.
Rozproszenia, które są wskazane w postępowaniu behawioralnym podczas krótkich procedur inwazyjnych, obejmują podejście poznawczo-behawioralne, które ma na celu odwrócenie uwagi od tego, co może być postrzegane, jako nieprzyjemne bodźce, i skupienie jej na bodźcach bardziej przyjemnych (zmysł wzroku, słuchu, dotyku, węchu). Możliwe narzędzia rozpraszające uwagę obejmują oglądanie telewizji, czytanie historii, zabawę, głaskanie (skóry, policzka, błony śluzowej jamy ustnej), słuchanie muzyki (muzykoterapia), aura z olejków eterycznych (aromaterapia) oraz używanie okularów audiowizualnych (audiovisual glasses – AVE). Cechy bólu, które przerywają uwagę obejmują intensywność, nieprzewidywalność i wartość zagrożenia. Im bardziej interaktywna technika odwracania uwagi, obejmująca wiele bodźców sensorycznych, tym większy potencjał do odwrócenia uwagi od bólu.
Odwrócenie uwagi, jako technika kierowania zachowaniem jest definiowana przez Amerykańską Akademię Stomatologii Dziecięcej, jako „technika odwracania uwagi pacjenta od tego, co może być postrzegane, jako nieprzyjemna procedura”. Rozpraszanie jest ogólnie klasyfikowane, jako:
Pierwszy poziom dystrakcji odbywa się już podczas wejścia do budynku, w którym znajduje się gabinet. Wystrój wnętrza, kolorystyka, jakość oświetlenia będą oddziaływać na zmysł wzroku pacjenta. Oczekując uspokojenia, warto zwrócić uwagę na te aspekty. Ucho pacjenta będzie wyczulone na dźwięki. Cisza w poczekalni eksponuje odgłosy z samego gabinetu. Hałaśliwa muzyka wzmocniona niejednokrotnie bodźcami z obrazów telewizyjnych, potęguje pobudzenie i napięcie. Zapach w poczekalni determinuje zachowanie w niemniejszym stopniu.
Dystrakcja zmniejsza percepcję bólu, ponieważ trzeba zwrócić uwagę na bodziec bólowy, aby dostrzec ból i doświadczyć związanego z nim cierpienia. Biorąc pod uwagę, że zdolność uwagi danej osoby jest skończona, rozpraszające zadanie, które wymaga dużej ilości zasobów uwagi danej osoby, powinno pozostawić niewielką zdolność do przetwarzania bodźców. Co więcej, teoria wielu zasobów sugeruje, że zasoby uwagi w różnych systemach sensorycznych funkcjonują względnie niezależnie – czynność, która obejmuje jedną modalność sensoryczną, może nie wyczerpać zasobów uwagi w innej modalności sensorycznej. Stąd, wysoce angażujące i interaktywne czynności rozpraszające, które obejmują wiele systemów sensorycznych, będą prawdopodobnie bardziej skuteczne niż pasywne dystraktory, które obejmują tylko jeden lub dwa systemy sensoryczne.
Trzydzieści trzy lata temu zauważono, że rozproszenie uwagi, nawet wzmocnione zewnętrzną nagrodą, może nie być optymalną strategią interwencji pacjentów poddawanych leczeniu stomatologicznemu. Chociaż początkowo skuteczne, wyniki nie były utrzymywane podczas wielokrotnych wizyt. Inne procedury, takie jak paradygmat ucieczki i nagrody, nie wymagają więcej czasu niż wzmożona dystrakcja, ale mają trwalsze efekty podczas wdrażania procedur. Obecne wyniki są jednak o tyle istotne, że podkreślają wartość określania obecności konkurujących zdarzeń losowych, takich jak wzmocnienie negatywne poprzez czasową ucieczkę od inwazyjnych zabiegów stomatologicznych oraz konieczność oceny interwencji psychologicznych w kolejnych wizytach i zabiegach.
Model uwagi poznawczo-afektywnej sprzed lat proponuje dwie główne zasady stojące za potencjałem rozproszenia w celu zmniejszenia bólu: percepcję bólu wymagającą kontrolowanego przetwarzania, tak, że trzeba aktywnie zwracać uwagę na bolesny bodziec w celu wywołania cierpienia, oraz ograniczoną zdolność uwagi. Stopień, w jakim zadanie rozpraszania uwagi skutecznie zakłóca przetwarzanie bólu, będzie determinowany przez ilość przechwyconych zasobów uwagi. Zgodnie z modelem uwagi z wieloma dystraktorami, istnieją stosunkowo niezależne zasoby do przetwarzania informacji sensorycznych, tak, że dwa zadania wymagające tej samej modalności sensorycznej spowodują większy spadek wydajności w przypadku jednego lub obu zadań w porównaniu z dwoma zadaniami wymagającymi różnych poziomów tego wymiaru (np. jedno zadanie percepcji wzrokowej i jedno zadanie percepcji słuchowej). Zatem zadania rozpraszania uwagi, które wykorzystują te same zasoby uwagi czuciowej, co bodziec bólowy, powinny najskuteczniej przerywać percepcję bólu. Model pojemności uwagi zakłada, że, aby być optymalnie skutecznym, rozpraszanie uwagi powinno również uwzględniać efektywny charakter doświadczania bólu. Zadania, które wywołują silny pozytywny efekt, mogą skuteczniej konkurować z bólem niż zadania neuronalne.
Wirtualna rzeczywistość
Mówiąc o odwracaniu uwagi pacjenta, głównie wzrokowo i/lub słuchowo, mamy do wyboru kilka opcji – od muzyki w tle, przez telewizory, gry komputerowe, okulary wideo 2D lub 3D, do oglądania filmów. Techniki te określane są, jako systemy audiowizualne, systemy okularów audio-wideo, lub po prostu odwrócenie uwagi A/V i często niewłaściwie klasyfikowane, jako wirtualna rzeczywistość.
Prawdziwa historia filozofii wirtualnej rzeczywistości (virtual reality – VR) zaczyna się od badań Wheatstone’a, który jako pierwszy opisał stereopsję w 1838 r. W 1840 r. został odznaczony Medalem Towarzystwa Królewskiego za wyjaśnienie widzenia obuocznego i badania, które doprowadziły go do skonstruowania stereoskopu. W 1965 r. informatyk Ivan Edward Sutherland, przedstawił swoją wizję wyświetlacza Ultimate. Koncepcja polegała na wirtualnym świecie oglądanym w hełmie, który tak dobrze odtwarzałby rzeczywistość, że użytkownik nie byłby w stanie odróżnić obrazu od rzeczywistości. Koncepcja ta obejmowała sprzęt komputerowy tworzący świat wirtualny i zapewniający jego funkcjonowanie w czasie rzeczywistym. Pierwsze gogle VR pojawiły się na początku lat 90. XX w. W stomatologii VR znajduje zastosowanie od 1998 r.
Wraz z postępem nauki opracowano systemy rozszerzonej rzeczywistości (extended reality – XR), które umożliwiają odtwarzanie wszystkich połączonych środowisk rzeczywistych i wirtualnych, ludzi i obiektów, z wysoką wiernością za pomocą komputera. Termin ten obejmuje wirtualną rzeczywistość, rozszerzoną rzeczywistość (augmented reality – AR) i mieszaną rzeczywistość (mixed reality – MR) oraz obszary między nimi interpolowane. VR odnosi się do kompletnych trójwymiarowych wirtualnych reprezentacji świata rzeczywistego lub znajdujących się w nim obiektów. Kontynuując ewolucję i aby zapewnić użytkownikowi szereg doświadczeń przypominających te rzeczywiste, zaimplementowano immersyjne środowiska. Pozwala to użytkownikowi mieć perspektywę życia w jednej rzeczywistości i jednoczesnego syntetycznego doświadczania innej.
W stomatologii technologia VR ma ogromny potencjał w zakresie klinicznym, jak i edukacyjnym. Odwracanie uwagi przy użyciu VR zapewnia korzystne wyniki podczas różnych zabiegów stomatologicznych, od prostego znieczulenia po terapię przyzębia, odbudowę, leczenie miazgi, ekstrakcje. Odwracanie uwagi VR jest klinicznie wykonalną techniką o wysokim potencjale łagodzenia bólu/niepokoju. VR w zastosowaniach medycznych określana bywa, jako jatrosedacja, szczególnie wskazana w celu uniknięcia farmakologicznych środków bądź ich ograniczenia u pacjentów, w tym zwłaszcza dzieci czy osób z silnym lękiem.
AR łączy rzeczywistość wirtualną z rzeczywistym środowiskiem 3D specyficznym dla indywidualnego pacjenta poprzez wyrafinowany proces rejestracji, aby uzyskać integralny obraz, który uzupełnia scenę wirtualną o rzeczywistą. Zintegrowany obraz jest nakładany na rzeczywiste otoczenie za pomocą półprzezroczystego szkła. Użytkownik widzi świat rzeczywisty „poszerzony” o wirtualne obiekty. AR stara się uzupełniać lub ulepszać rzeczywistość, a nie ją zastępować. Kluczowym aspektem AR jest to, że wirtualne obiekty dodają istotne i pomocne informacje do fizycznych szczegółów rzeczywistego świata, analizują właściwości systemów VR i AR wzdłuż kontinuum od środowisk rzeczywistych do wirtualnych. W systemach VR użytkownik jest całkowicie zanurzony w syntetycznych kontekstach, podczas gdy w AR widzi obraz obejmujący zarówno świat rzeczywisty, jak i wirtualne obiekty. MR jest połączeniem świata rzeczywistego i wirtualnego w celu tworzenia zupełnie nowych środowisk i wizualizacji, w których obiekty fizycznie i cyfrowe współistnieją i współdziałają w czasie rzeczywistym.
Prawdziwa VR odnosi się do interfejsu człowiek-komputer, który umożliwia użytkownikowi dynamiczną interakcję ze środowiskiem generowanym przez komputer. VR wykorzystuje zaawansowane systemy, takie jak montowane na głowie bezprzewodowe wyświetlacze/hełmy 3D o szerokim polu widzenia (head mounted display – HMD) i systemy wykrywania ruchu, które przedstawiają 360° iluzję całkowitego otoczenia przez wirtualny świat. HMD oferuje bardziej wciągające obrazy i dźwięki dzięki zestawom słuchawkowym. W zależności od zastosowanego modelu możliwe jest całkowite odizolowanie od bodźców ze świata rzeczywistego z zagwarantowaniem wizualnie stymulującej scenerii oraz dźwiękowej, dotykowej, a nawet zapachowej informacji zwrotnej. Pozwala to przedstawiać iluzję 360° całkowitego otoczenia przez wirtualny świat na ekranie o przekątnej 2-3 cali przed oczami osoby, zasłaniając jednocześnie zewnętrzne boczne pole widzenia.
VR dysponuje metodyką psychologiczną i jest akceptowana zarówno przez rodziców, jak i dzieci, co jest jedną z jej największych zalet. Może zawierać nawet awatar (graficzną reprezentację samego siebie), aby zapewnić dodatkowe poczucie obecności w środowisku VR. VR wykorzystuje zaawansowane technologie do tworzenia wirtualnych środowisk (virtual environment – VE), które pozwalają pacjentom zanurzyć się w interaktywnym, symulowanym świecie, stymulując wzrok, słuch, równowagę, węch.
Immersja to obiektywny, wymierny opis tego, co konkretny system VR może zapewnić uczestnikowi. Immersja różni się od subiektywnej psychologicznej iluzji wejścia do wirtualnego świata znanej, jako obecność. Obecność jest powszechnie określana, jako poczucie przebywania w VE, a nie w rzeczywistym fizycznym miejscu, w którym faktycznie znajduje się ciało osoby. Nieimmersyjne środowisko VR odnosi się do najmniej interaktywnej implementacji technik VR, w której interakcja ze środowiskiem VR może zachodzić powszechnie za pomocą urządzeń interakcji 2D, takich jak ekran, klawiatura i mysz, smartfon, bez pełnego zanurzenia się w środowisku. Immersyjne środowiska VR, a zwłaszcza środowiska immersyjne 3D, uważane są za najwyższą interaktywną implementację technik VR, w której podmioty w pełni zanurzają się i wchodzą w interakcję ze środowiskiem VR. Interakcja i obecność w 3D to kluczowa cecha, która odróżnia wciągające wrażenia VR od innych technologii. Bodźce multimodalne przyczyniają się do poczucia rzeczywistej obecności/zanurzenia w wirtualnym świecie, dzięki czemu doświadczenie VR różni się od biernego oglądania telewizji lub filmów lub grania w podręczną grę wideo 2D lub konsolę do gier.
Opracowano i zbadano różne systemy VR, od systemów o niskiej do zaawansowanych technologii, w tym nieimmersyjne systemy VR 2D podawane bez kasków, do w pełni immersyjnych systemów 3D VR z bodźcami multimodalnymi. Chociaż większość systemów VR wymaga ruchu głowy, pojawiły się VR zaprojektowane specjalnie do kontroli bólu i lęku ze stabilną pozycją głowy, jednocześnie pozwalając pacjentowi na zanurzeniową interakcję 360° w świecie wirtualnym.
Jest to szczególnie ważne w specjalnościach zabiegowych, takich jak stomatologia, gdzie statyczność jest wymagana. VR w stomatologii zabiegowej ma trzy poziomy aplikacyjne: premedykacyjny przedzabiegowy, analgetyczny/anestetyczny śródzabiegowy oraz relaksacyjny pozabiegowy.
Reprezentatywnym przykładem jest interwencja chirurgiczna przy usuwaniu zatrzymanych zębów trzecich trzonowych w żuchwie, która jest bardzo stresującą sytuacją dla pacjentów, generującą częstokroć przyspieszone tętno i ciśnienie krwi, bladość i nadmierną potliwość, jako fizjologiczną reakcję na warunki stresowe. Okazuje się, że wartości tętna przed i w trakcie zabiegu chirurgicznego były istotnie niższe przy zastosowaniu gogli VR w porównaniu z klasyczną operacją non-VR. Mimo, że pacjenci byli przed leczeniem zestresowani, z dominującą aktywnością nerwu współczulnego, gdy doświadczali prezentacji VR aktywność nerwu przywspółczulnego stała się bardziej dominująca względem nerwu współczulnego, co sugeruje, że powracali do stabilności.
Powszechnie przyjmuje się, że stres psychologiczny może wywoływać efekty fizjologiczne podobne do tych wywołanych wyzwaniami fizycznymi w różnych układach fizjologicznych. Aktywacja osi podwzgórze-przysadka-kora nadnerczy (oś HPA) powoduje zwiększenie wydzielania kortyzolu z kory nadnerczy. Zaobserwowano znaczny spadek poziomu kortyzolu w ślinie u wszystkich dzieci korzystających z dystrakcji VR.
Rozpraszanie uwagi VR podczas leczenia stomatologicznego może przerwać cykl niepokoju dentystycznego, blokując rozwój żywych wspomnień. Jeśli na przykład pacjent dentystyczny ma bardziej pozytywne doświadczenia z leczeniem z powodu interwencji rozpraszającej VR, może mieć mniej żywe wspomnienia, a w konsekwencji tego mniej prawdopodobne jest, że odroczy przyszłą wizytę u dentysty. Istotą analgezji immersyjnej w wirtualnej rzeczywistości jest złudzenie udania się pacjenta w inne miejsce, subiektywne doświadczenie „poczucia obecności” w świecie generowanym komputerowo, tak jakby świat wirtualny był miejscem, które pacjent odwiedza. VR zużywa tak dużo uwagi, że mózg pacjenta ma mniej uwagi dostępnej do przetwarzania przychodzących sygnałów nocyceptywnych.
Analgezja VR wywodzi się z modulacji międzykorowej między szlakami sygnalizacyjnymi macierzy bólu poprzez uwagę, emocje, pamięć i zmysły, powodując w ten sposób działanie przeciwbólowe. Całkowitemu spadkowi aktywności macierzy bólowej może towarzyszyć wzrost aktywności przedniej części kory zakrętu obręczy i okolic oczodołowo-czołowych mózgu. VR zakłóca konwersję nocycepcji do świadomej percepcji bólu, wprowadzając do bolesnego doświadczenia potężną iluzję percepcyjną. Zamiast kierować większość swojej uwagi na przekształcanie sygnałów nocyceptywnych w percepcję bólu, oczekujemy, że w rzeczywistości wirtualnej mózg pacjenta jest zajęty przekształcaniem sygnałów nerwowych w multisensoryczną iluzję percepcyjną „obecności” w wirtualnej rzeczywistości.
Do tej pory zaproponowano niewiele teorii dotyczących efektów łagodzenia bólu w VR, poza zwykłym rozproszeniem uwagi. Próbując zrozumieć leżące u podstaw mechanistyczne pochodzenie analgezji VR, wzięto pod uwagę neurobiologiczne wzajemne oddziaływanie kory mózgowej i neurochemii, a także procesy emocjonalne, poznawcze i uwagi. Chociaż wykazano, że VR w różnych sytuacjach skutecznie zmniejsza ból i lęk związany z procedurami stomatologicznymi, dopiero od niedawna zaczęto dekonstruować charakterystykę pacjenta i choroby, specyficzne aspekty technologii VR oraz identyfikować mechanizmy neurobiologiczne leżące u podstaw VR. Subiektywne oceny zmniejszenia bólu przez VR zostały potwierdzone przez dane funkcjonalnego rezonansu magnetycznego (functional magnetic resonance imaging – fMRI) wykazujące zmniejszony wzrost aktywności mózgu w obszarach zwykle silnie aktywowanych przez eksperymentalną stymulację bólu. Podczas, gdy znane rozpraszające zadania poznawcze wykazały odgórną modulację sygnalizacji bólu poprzez czołowe procesy korowe, VR pozostaje nieco enigmatyczna w odniesieniu do leżących u jej podstaw mechanizmów neurobiologicznych. Do tej pory, oprócz odwracania uwagi, badania wiązały poznawcze efekty przeciwbólowe z poznawczym obciążeniem zadań, nastrojem, oczekiwaniem i postrzeganą kontrolą. Środowisko VR jest w stanie manipulować jeszcze bardziej złożonym zestawem warunków poznawczych i emocjonalnych niż prezentacja większości klasycznych zadań poznawczych. Dlatego efekt przeciwbólowy VR może pochodzić z interakcji tych klasycznych mechanizmów lub z czegoś więcej. Na przykład środowisko VR jest dobrze znane z wywoływania „transportowanej” obecności, wykraczającej poza wszelkie zadania poznawcze, które podmiot wykonuje w tym samym czasie. Wykazano konsekwentnie, że wirtualna rzeczywistość zmniejsza ból, niepokój, nieprzyjemności, czas spędzony na myśleniu o bólu i postrzegany czas spędzony na zabiegu medycznym. Korzystanie z VR budzi miłe wspomnienia i pozytywne nastawienie do doświadczeń stomatologicznych pacjentów.
VR okazać się może pomocne w terapii ekspozycyjnej VR (virtual reality exposure therapy – VRET) - zindywidualizowanej, kontrolowanej i immersyjnej ekspozycji, która jest łatwa do wdrożenia przez terapeutów i często bardziej akceptowalna przez pacjentów niż ekspozycja in vivo lub wyobrażeniowa. Terapia ekspozycji na zaburzenia lękowe ma mocne podstawy dowodowe. Ułatwia wygaszenie reakcji strachu i pomaga zmienić dysfunkcjonalne oceny zagrożenia i niepomocnych reakcji, zmniejszając uwarunkowany lęk związany z przerażającymi bodźcami. Stopniowa ekspozycja pozwala na przyzwyczajenie i ponowną ocenę zagrożenia. VRET oferuje korzyści płynące z doświadczenia in vivo w gabinecie, bez czasu potrzebnego terapeutom do prowadzenia pacjentów podczas rzeczywistej ekspozycji.
VR dysponuje możliwościami do rozszerzenia zastosowania hipnozy. Przy mniejszej zależności od umiejętności wyszkolonego hipnotyzera, ta technologia może zwiększyć zdolność dotarcia do większej liczby pacjentów, którzy mogliby skorzystać z analgezji hipnotycznej. Procesy uwagi są również uważane za kluczowe dla analgezji hipnotycznej. W rzeczywistości różnice w podatności na hipnozę zostały powiązane z wydajnością płata czołowego. Osoby wysoce podatne wykazują funkcjonalne rozdzielenie procesów monitorowania konfliktu i kontroli poznawczej, ponieważ wspólnym mianownikiem są mechanizmy uwagi, przyciągające uwagę właściwości VR i sugestia tkwiąca w hipnozie. Co istotne, sugestia hipnotyczna może pomóc zahamowanemu pacjentowi zrelaksować się i zanurzyć w wirtualnym świecie. Jedną z zalet hipnozy w wirtualnej rzeczywistości jest także to, że jest ona całkowicie ustandaryzowana i nie zależy od umiejętności i dostępności wyszkolonego terapeuty.
Członkowie Komitetu ds. Badań nad Rzeczywistością Kliniczną opisali obecny stan badań klinicznych nad VR, jako „Dziki Zachód” z „brakiem jasnych wytycznych i standardów”. Wyrazili zaniepokojenie, że wiele z obecnych badań ma charakter „tylko opisowy”, często są one niewystarczająco poparte, skoncentrowane na małych opisach przypadków i analizach retrospektywnych oraz nie wykorzystują projektów eksperymentalnych. Ocena tolerancji pacjenta na VR, w tym zarówno komponentów sprzętowych, jak i oprogramowania, jest zdaniem Komitetu priorytetowa.
Badacze i klinicyści powinni mierzyć i zgłaszać doświadczane przez pacjentów fizyczne (np. zawroty głowy, nudności i „cyberchoroby”) i emocjonalne (np. strach i niepokój) niepożądane skutki leczenia VR, wraz z wszelkim dyskomfortem lub niedogodnościami związanymi z VR sprzętem (np. źle dopasowany zestaw słuchawkowy, ból twarzy lub nosa, niemożność pełnego poznania trójwymiarowego środowiska z powodu ograniczonej mobilności). Dla niektórych osób korzystanie z zestawów rzeczywistości wirtualnej może stanowić zagrożenie dla zdrowia. Dotyczy to m.in. pacjentów z chorobą lokomocyjną, zawrotami głowy, padaczką. Choroba VR to wyjątkowy efekt uboczny VR. Dla jej określenia stosuje się również nazw „choroba symulacyjna” lub „choroba sim”, chociaż niektórzy uważają, że są to różne rodzaje choroby lokomocyjnej. Gdy układ przedsionkowy i układ okulomotoryczny zauważą rozbieżność między rzeczywistością a środowiskiem wirtualnym, pojawia się jeden lub więcej z następujących objawów: zmęczenie oczu, nudności, ból głowy, niewyraźne widzenie, niestabilność postawy. Specyficzny mechanizm tzw. cyberchoroby jest wciąż nieznany. Aby ograniczyć jej występowanie opracowane zostały następujące zalecenia dla programistów: odpowiednio przyspieszyć w programie, przewidywać zmiany kierunku, wpływać na zmiany w polu widzenia, ustalać realistyczne ruchy wirtualnego awatara, redukować spadki liczby klatek na sekundę poniżej 60 kl./s, zamazywać obraz ruchem i zapewniać inne rozwiązania na poziomie projektowania programów.
Przyszłe badania nad zastosowaniem VR będą koncentrować się na ustaleniu standardów technologicznych o wysokiej jakości danych wraz z opracowaniem korelacji w zatwierdzonych zastosowaniach rutyny klinicznej. Rozszerzający się zakres VR jest obiecujący w niwelowaniu bólu i lęku zabiegowego. VR jawi się, jako realna interwencja pierwszego rzutu i terapia alternatywna/uzupełniająca/wspierająca środki farmakologiczne.
Ból zębów jest postrzegany, jako wielowymiarowy proces obejmujący komponenty czuciowe, poznawcze i emocjonalne. Potwierdzono silną korelację między lękiem stomatologicznym a postrzeganiem bólu. U tych pacjentów, którzy z powodu lęku unikają wizyty u dentysty, tworzy się błędne koło, w którym unikanie leczenia stomatologicznego prowadzi do pogorszenia stanu uzębienia oraz poczucia winy czy niskiej samooceny. Skutkuje to dalszym unikaniem wizyt stomatologicznych, co prowadzi do uszczerbku nie tylko na zdrowiu jamy ustnej, ale i ogólnym, a także do niezadowolenia estetycznego i funkcjonalnego, co determinuje styl życia danej osoby, pogarszając jej dobrostan biopsychospołeczny.
Dlatego konieczne jest rozważenie wieloczynnikowego pochodzenia lęku stomatologicznego – czynniki genetyczne (niemodyfikowalne) i środowiskowe (modyfikowalne). Identyfikacja zmiennych środowiskowych, które wpływają na zachowanie pacjentów w gabinecie stomatologicznym jest niezbędna, aby móc je kontrolować lub modyfikować, a tym samym zapewnić sprzyjające środowisko do wykonania zabiegów dentystycznych. Istnieją czynniki, których dentysta nie może kontrolować, m.in. osobowość i cechy pacjenta, rozwój poznawczy i emocjonalny oraz predyspozycje do leczenia.
Lęk u pacjentów stomatologicznych
Lęk dotyczy sytuacji wyobrażeniowych i nie jest wywołany realnym zagrożeniem w instynkcie przetrwania, lecz negatywnym nastawieniem indukowanym przez przeżycia, co ważne epigenetycznym. To nieokreślone uczucie niepokoju, zmartwienia lub nawet przerażenia, którego źródło może być nieznane. Objawia się najczęściej, jako stan oczekiwania na bliżej nieokreślne, nieprzyjemne doświadczenie. Towarzyszy mu szeroka gama dolegliwości fizycznych i afektywnych, a także zmian w zachowaniu i poznawaniu. Staje się zaburzeniem patologicznym, gdy jest nadmierny i niekontrolowany.
Lęk stomatologiczny, który jest przykładem lęku, jako stanu, może być determinowany lękiem, jako cechą. Lęk, jako cecha odnosi się do ogólnego poziomu stresu, który jest charakterystyczny dla jednostki – cechy związanej z osobowością. Pacjenci, którzy mają wysoki poziom lęku, jako cechy zwykle zgłaszają wyższy poziom niepokoju i bólu podczas zabiegów stomatologicznych. Według jednej z teorii to warunkowanie (odpowiedź bezpośrednia), modelowanie i informacja (odpowiedzi pośrednie) są czynnikami wywołującymi niepokój stomatologiczny.
Pacjenci odbierają lęk dentystyczny przez zmysł:
- wzroku (np. nagłe ruchy, igła),
- słuchu (np. wiercenie),
- dotyku (np. wibracje o wysokiej częstotliwości, igła),
- węchu (np. eugenol, dezynfektanty, kamfenol).
Wśród najczęściej zgłaszanych przez dzieci obaw w związku z wizytą u stomatologa znajdują się:
- strach przed zwykłymi zabiegami dentystycznymi i zastrzykami – 67% pacjentów pediatrycznych odczuwa silny niepokój przed iniekcją, igieł boi się ponad 20% osób w wieku 20-40 lat,
- strach przed obcymi – personelem medycznym,
- strach przed ogólnymi medycznymi aspektami leczenia,
- pozycja półleżąca na fotelu dentystycznym,
- narażenie na promieniowanie, zadławienie lub zakrztuszenie.
Powszechnie wiadomo, że czynniki psychologiczne odgrywają istotną rolę w doświadczaniu i niwelowaniu bólu. Można to wyjaśnić teorią kontroli bramy sformułowaną 57 lat temu. Zakłada ona, że czynniki, takie jak poziom uwagi przykładanej do bólu, emocje związane z bólem i zapamiętane doświadczenie bólu, odgrywają kluczową rolę w jego świadomej interpretacji. Trzydzieści osiem lat temu koncepcja bramki została uzupełniona sugestią, że istoty ludzkie mają ograniczoną zdolność uwagi i dlatego muszą ją zwrócić na bolesny bodziec, aby ten został spostrzeżony, jako bolesny. Przed 20 laty pojawiła się hipoteza wielu zasobów funkcjonujących niezależnie w różnych systemach sensorycznych. Ból i nocycepcja to różne zjawiska – bólu nie można wywnioskować wyłącznie z aktywności neuronów czuciowych.
Dwa lata temu Podkomitet ds. taksonomii Międzynarodowego Stowarzyszenia Badań nad Bólem (IASP) zarekomendował Radzie IASP następującą definicję bólu „Ból to nieprzyjemne doznanie zmysłowe i emocjonalne związane z faktycznym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanki lub przypominające to, co jest związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanki”. Bez względu na ewoluujące definiowanie ból był, jest i pozostanie zawsze osobistym doświadczeniem każdej jednostki, na które w różnym stopniu wpływają czynniki biologiczne, psychologiczne i społeczne. Dlatego priorytetowo należy zawsze uszanować zgłaszane przez każdą osobę doznawanie bólu (Deklaracja z Montrealu, dokument opracowany podczas Pierwszego Międzynarodowego Szczytu Bólu, 03.09.2010 r.).
Konsekwencje lęku i bólu stomatologicznego
Nieprzyjemne wczesne doświadczenia związane z leczeniem mogą wpływać na postrzeganie opieki zdrowotnej przez pacjentów, zwiększać ból i cierpienie podczas kolejnych wizyt lekarskich oraz ograniczać profilaktykę zdrowotną, wpływając tym samym na dobrostan przez całe życie. Jak na ironię, gdy pacjenci unikają wizyty u dentysty to, co mogło być leczone wcześnie, pozostawione bez leczenia może prowadzić do powikłań oraz wiązać się z koniecznością podjęcia bardziej inwazyjnego i skomplikowanego leczenia stomatologicznego, które prawdopodobnie będzie nieprzyjemne, a co za tym idzie, zwiększy negatywne nastawienie.
Stan emocjonalny pacjentów i reakcje z nim związane mają znaczący wpływ na jakość terapii i komfort pracy. Właściwa kontrola bólu i lęku, zmniejszenie dyskomfortu podczas leczenia stomatologicznego, zwłaszcza wśród dzieci, może zmaksymalizować współpracę z pacjentem. Rolą stomatologa jest po pierwsze kontrolowanie i leczenie problemu głównego, z którym zgłasza się pacjent, a po drugie takie prowadzenie pacjenta, aby we właściwy sposób radził sobie z trudnymi emocjami.
Ból i lęk pacjenta są niepożądanymi skutkami ubocznymi zabiegów stomatologicznych, które wpływają bezpośrednio na sprawność lekarza, jak też na gotowość pacjenta do poddania się leczeniu. Pacjenci niespokojni mogą zgłaszać więcej bólu i mieć negatywne oczekiwania wobec leczenia stomatologicznego w przyszłości. Dlatego zajęcie się pamięcią przeżytego zdarzenia ma kluczowe znaczenie dla procesu radzenia sobie. Dla dzieci w każdym wieku i o różnym temperamencie wrażenia niepokoju pozostawione po pierwszej wizycie u dentysty, a także doświadczenia związane z każdym kolejnym zabiegiem stomatologicznym budują wspomnienia, które wpływają na zachowanie podczas kolejnych wizyt. Już 127 lat temu zwrócono uwagę, że chociaż zabieg dentystyczny może być doskonały, wizyta kończy się niepowodzeniem, jeśli pacjent odchodzi ze łzami w oczach.
Kontrola lęku i bólu w gabinecie stomatologicznym
Metody radzenie sobie z zachowaniem i lękiem, a także odpowiednia kontrola bólu mają ogromne znaczenie dla osiągnięcia sukcesu w opiece stomatologicznej. Można je pogrupować w pięć ogólnych podejść:
- powściągliwość fizyczna,
- modelowanie zachowania,
- techniki wzmocnienia/przypadkowe,
- metody farmakologiczne,
- odwracanie uwagi.
Farmakologiczne tłumienie lęku i bólu podczas procedur medycznych jest wielkim osiągnięciem ludzkości. Metody konwencjonalne, takie jak stosowanie środków znieczulających, przeciwbólowych, antydepresantów, mają jednak pewne ograniczenia i nie zawsze są akceptowane przez pacjentów. Przykładowo od lat stosuje się sedację, znieczulenie ogólne, zwłaszcza u pacjentów, którzy odczuwają bardzo silny niepokój w związku z zabiegami leczniczymi. Sedacja podtlenkiem/tlenkiem azotu (N2O/NO) może być stosowana tylko u pacjentów, którzy uzyskali trzy lub cztery punkty w skali oceny zachowania Frankla (FBRS). Sedacja N2O/NO jest dobrze przyjętą techniką zarządzania zachowaniem u dzieci, które nie chcą współpracować.
Jednak technika ta nie może być zastosowana z:
- przyczyn anatomicznych (np. powiększenie migdałków gardłowych, katar lub jakiekolwiek trudności w oddychaniu przez nos),
- powodów psychologicznych (np. lęk przed maską, klaustrofobia),
- powodu odmowy rodziców odnośnie zastosowania podtlenku azotu,
- powodu braku dostępności do sprzętu (w niektórych krajach stosowanie podtlenku azotu przez lekarza nie jest legalne lub jest niedostępne).
Interwencje psychologiczne mające na celu zmniejszenie lęku przed dentystą są przeprowadzane przed lub w trakcie zabiegów stomatologicznych. Koncentrują się na łagodzeniu stresu psychicznego, odczuwanego bólu, lęku antycypacyjnego i unikaniu leczenia stomatologicznego. Terapia poznawczo-behawioralna uważana jest za złoty standard terapii psychologicznej w leczeniu lęku stomatologicznego zarówno u dzieci, jak i dorosłych.
Jednak ze względu na ograniczone możliwości szkoleniowe dostępne dla stomatologów, w celu nauki prowadzenia interwencji poznawczo-behawioralnych, pacjenci z lękiem stomatologicznym powinni być kierowani do specjalistów psychologów przed właściwą wizytą, ale usługi te nie są powszechnie dostępne. Większość osób z fobiami specyficznymi, w tym fobią dentystyczną, nie szuka profesjonalnej pomocy i nie ma innej opcji niż poddanie się leczeniu stomatologicznemu w sedacji lub znieczuleniu ogólnym.
Jedną z nowszych metod zmniejszania lęku i bólu stomatologicznego, nieposiadającą skutków ubocznych jest odwracanie uwagi pacjenta od otoczenia. Istnieją dowody, że skupienie uwagi na określonych bodźcach wzrokowych lub słuchowych w gabinecie stomatologicznym może być korzystne dla pacjentów z łagodnym do umiarkowanego lękiem stomatologicznym. Mając na uwadze, że percepcja bólu ma silny składnik psychologiczny, należy skłonić pacjenta do skierowania uwagi na inne myśli, aby uniknąć negatywnych zachowań podczas zabiegu. Rozproszenie to podejście poznawczo-behawioralne, które jest stosowane w celu stłumienia percepcji bardzo widocznego bodźca (bólu) poprzez świadome skupianie uwagi na bodźcu niebolesnym.
Rozproszenia, które są wskazane w postępowaniu behawioralnym podczas krótkich procedur inwazyjnych, obejmują podejście poznawczo-behawioralne, które ma na celu odwrócenie uwagi od tego, co może być postrzegane, jako nieprzyjemne bodźce, i skupienie jej na bodźcach bardziej przyjemnych (zmysł wzroku, słuchu, dotyku, węchu). Możliwe narzędzia rozpraszające uwagę obejmują oglądanie telewizji, czytanie historii, zabawę, głaskanie (skóry, policzka, błony śluzowej jamy ustnej), słuchanie muzyki (muzykoterapia), aura z olejków eterycznych (aromaterapia) oraz używanie okularów audiowizualnych (audiovisual glasses – AVE). Cechy bólu, które przerywają uwagę obejmują intensywność, nieprzewidywalność i wartość zagrożenia. Im bardziej interaktywna technika odwracania uwagi, obejmująca wiele bodźców sensorycznych, tym większy potencjał do odwrócenia uwagi od bólu.
Odwrócenie uwagi, jako technika kierowania zachowaniem jest definiowana przez Amerykańską Akademię Stomatologii Dziecięcej, jako „technika odwracania uwagi pacjenta od tego, co może być postrzegane, jako nieprzyjemna procedura”. Rozpraszanie jest ogólnie klasyfikowane, jako:
- aktywne – formy te promują zaangażowanie w aktywność podczas zabiegu stomatologicznego, obejmują kilka elementów sensorycznych (np. interaktywne zabawki, śpiewanie piosenek, ściskanie piłek, kontrolowane oddychanie, kierowane wyobrażenia i relaksacja);
- pasywne – formy te wymagają zachowania spokoju i ciszy podczas zabiegu, rozproszenie jest osiągane przez obserwację czynności lub bodźca, a nie jawne uczestnictwo, wymienia się tu techniki słuchowe i audiowizualne (np. prezentacja przyjemnego lub interesującego materiału audio lub wideo).
Pierwszy poziom dystrakcji odbywa się już podczas wejścia do budynku, w którym znajduje się gabinet. Wystrój wnętrza, kolorystyka, jakość oświetlenia będą oddziaływać na zmysł wzroku pacjenta. Oczekując uspokojenia, warto zwrócić uwagę na te aspekty. Ucho pacjenta będzie wyczulone na dźwięki. Cisza w poczekalni eksponuje odgłosy z samego gabinetu. Hałaśliwa muzyka wzmocniona niejednokrotnie bodźcami z obrazów telewizyjnych, potęguje pobudzenie i napięcie. Zapach w poczekalni determinuje zachowanie w niemniejszym stopniu.
Dystrakcja zmniejsza percepcję bólu, ponieważ trzeba zwrócić uwagę na bodziec bólowy, aby dostrzec ból i doświadczyć związanego z nim cierpienia. Biorąc pod uwagę, że zdolność uwagi danej osoby jest skończona, rozpraszające zadanie, które wymaga dużej ilości zasobów uwagi danej osoby, powinno pozostawić niewielką zdolność do przetwarzania bodźców. Co więcej, teoria wielu zasobów sugeruje, że zasoby uwagi w różnych systemach sensorycznych funkcjonują względnie niezależnie – czynność, która obejmuje jedną modalność sensoryczną, może nie wyczerpać zasobów uwagi w innej modalności sensorycznej. Stąd, wysoce angażujące i interaktywne czynności rozpraszające, które obejmują wiele systemów sensorycznych, będą prawdopodobnie bardziej skuteczne niż pasywne dystraktory, które obejmują tylko jeden lub dwa systemy sensoryczne.
Trzydzieści trzy lata temu zauważono, że rozproszenie uwagi, nawet wzmocnione zewnętrzną nagrodą, może nie być optymalną strategią interwencji pacjentów poddawanych leczeniu stomatologicznemu. Chociaż początkowo skuteczne, wyniki nie były utrzymywane podczas wielokrotnych wizyt. Inne procedury, takie jak paradygmat ucieczki i nagrody, nie wymagają więcej czasu niż wzmożona dystrakcja, ale mają trwalsze efekty podczas wdrażania procedur. Obecne wyniki są jednak o tyle istotne, że podkreślają wartość określania obecności konkurujących zdarzeń losowych, takich jak wzmocnienie negatywne poprzez czasową ucieczkę od inwazyjnych zabiegów stomatologicznych oraz konieczność oceny interwencji psychologicznych w kolejnych wizytach i zabiegach.
Model uwagi poznawczo-afektywnej sprzed lat proponuje dwie główne zasady stojące za potencjałem rozproszenia w celu zmniejszenia bólu: percepcję bólu wymagającą kontrolowanego przetwarzania, tak, że trzeba aktywnie zwracać uwagę na bolesny bodziec w celu wywołania cierpienia, oraz ograniczoną zdolność uwagi. Stopień, w jakim zadanie rozpraszania uwagi skutecznie zakłóca przetwarzanie bólu, będzie determinowany przez ilość przechwyconych zasobów uwagi. Zgodnie z modelem uwagi z wieloma dystraktorami, istnieją stosunkowo niezależne zasoby do przetwarzania informacji sensorycznych, tak, że dwa zadania wymagające tej samej modalności sensorycznej spowodują większy spadek wydajności w przypadku jednego lub obu zadań w porównaniu z dwoma zadaniami wymagającymi różnych poziomów tego wymiaru (np. jedno zadanie percepcji wzrokowej i jedno zadanie percepcji słuchowej). Zatem zadania rozpraszania uwagi, które wykorzystują te same zasoby uwagi czuciowej, co bodziec bólowy, powinny najskuteczniej przerywać percepcję bólu. Model pojemności uwagi zakłada, że, aby być optymalnie skutecznym, rozpraszanie uwagi powinno również uwzględniać efektywny charakter doświadczania bólu. Zadania, które wywołują silny pozytywny efekt, mogą skuteczniej konkurować z bólem niż zadania neuronalne.
Wirtualna rzeczywistość
Mówiąc o odwracaniu uwagi pacjenta, głównie wzrokowo i/lub słuchowo, mamy do wyboru kilka opcji – od muzyki w tle, przez telewizory, gry komputerowe, okulary wideo 2D lub 3D, do oglądania filmów. Techniki te określane są, jako systemy audiowizualne, systemy okularów audio-wideo, lub po prostu odwrócenie uwagi A/V i często niewłaściwie klasyfikowane, jako wirtualna rzeczywistość.
Prawdziwa historia filozofii wirtualnej rzeczywistości (virtual reality – VR) zaczyna się od badań Wheatstone’a, który jako pierwszy opisał stereopsję w 1838 r. W 1840 r. został odznaczony Medalem Towarzystwa Królewskiego za wyjaśnienie widzenia obuocznego i badania, które doprowadziły go do skonstruowania stereoskopu. W 1965 r. informatyk Ivan Edward Sutherland, przedstawił swoją wizję wyświetlacza Ultimate. Koncepcja polegała na wirtualnym świecie oglądanym w hełmie, który tak dobrze odtwarzałby rzeczywistość, że użytkownik nie byłby w stanie odróżnić obrazu od rzeczywistości. Koncepcja ta obejmowała sprzęt komputerowy tworzący świat wirtualny i zapewniający jego funkcjonowanie w czasie rzeczywistym. Pierwsze gogle VR pojawiły się na początku lat 90. XX w. W stomatologii VR znajduje zastosowanie od 1998 r.
Wraz z postępem nauki opracowano systemy rozszerzonej rzeczywistości (extended reality – XR), które umożliwiają odtwarzanie wszystkich połączonych środowisk rzeczywistych i wirtualnych, ludzi i obiektów, z wysoką wiernością za pomocą komputera. Termin ten obejmuje wirtualną rzeczywistość, rozszerzoną rzeczywistość (augmented reality – AR) i mieszaną rzeczywistość (mixed reality – MR) oraz obszary między nimi interpolowane. VR odnosi się do kompletnych trójwymiarowych wirtualnych reprezentacji świata rzeczywistego lub znajdujących się w nim obiektów. Kontynuując ewolucję i aby zapewnić użytkownikowi szereg doświadczeń przypominających te rzeczywiste, zaimplementowano immersyjne środowiska. Pozwala to użytkownikowi mieć perspektywę życia w jednej rzeczywistości i jednoczesnego syntetycznego doświadczania innej.
W stomatologii technologia VR ma ogromny potencjał w zakresie klinicznym, jak i edukacyjnym. Odwracanie uwagi przy użyciu VR zapewnia korzystne wyniki podczas różnych zabiegów stomatologicznych, od prostego znieczulenia po terapię przyzębia, odbudowę, leczenie miazgi, ekstrakcje. Odwracanie uwagi VR jest klinicznie wykonalną techniką o wysokim potencjale łagodzenia bólu/niepokoju. VR w zastosowaniach medycznych określana bywa, jako jatrosedacja, szczególnie wskazana w celu uniknięcia farmakologicznych środków bądź ich ograniczenia u pacjentów, w tym zwłaszcza dzieci czy osób z silnym lękiem.
AR łączy rzeczywistość wirtualną z rzeczywistym środowiskiem 3D specyficznym dla indywidualnego pacjenta poprzez wyrafinowany proces rejestracji, aby uzyskać integralny obraz, który uzupełnia scenę wirtualną o rzeczywistą. Zintegrowany obraz jest nakładany na rzeczywiste otoczenie za pomocą półprzezroczystego szkła. Użytkownik widzi świat rzeczywisty „poszerzony” o wirtualne obiekty. AR stara się uzupełniać lub ulepszać rzeczywistość, a nie ją zastępować. Kluczowym aspektem AR jest to, że wirtualne obiekty dodają istotne i pomocne informacje do fizycznych szczegółów rzeczywistego świata, analizują właściwości systemów VR i AR wzdłuż kontinuum od środowisk rzeczywistych do wirtualnych. W systemach VR użytkownik jest całkowicie zanurzony w syntetycznych kontekstach, podczas gdy w AR widzi obraz obejmujący zarówno świat rzeczywisty, jak i wirtualne obiekty. MR jest połączeniem świata rzeczywistego i wirtualnego w celu tworzenia zupełnie nowych środowisk i wizualizacji, w których obiekty fizycznie i cyfrowe współistnieją i współdziałają w czasie rzeczywistym.
Prawdziwa VR odnosi się do interfejsu człowiek-komputer, który umożliwia użytkownikowi dynamiczną interakcję ze środowiskiem generowanym przez komputer. VR wykorzystuje zaawansowane systemy, takie jak montowane na głowie bezprzewodowe wyświetlacze/hełmy 3D o szerokim polu widzenia (head mounted display – HMD) i systemy wykrywania ruchu, które przedstawiają 360° iluzję całkowitego otoczenia przez wirtualny świat. HMD oferuje bardziej wciągające obrazy i dźwięki dzięki zestawom słuchawkowym. W zależności od zastosowanego modelu możliwe jest całkowite odizolowanie od bodźców ze świata rzeczywistego z zagwarantowaniem wizualnie stymulującej scenerii oraz dźwiękowej, dotykowej, a nawet zapachowej informacji zwrotnej. Pozwala to przedstawiać iluzję 360° całkowitego otoczenia przez wirtualny świat na ekranie o przekątnej 2-3 cali przed oczami osoby, zasłaniając jednocześnie zewnętrzne boczne pole widzenia.
VR dysponuje metodyką psychologiczną i jest akceptowana zarówno przez rodziców, jak i dzieci, co jest jedną z jej największych zalet. Może zawierać nawet awatar (graficzną reprezentację samego siebie), aby zapewnić dodatkowe poczucie obecności w środowisku VR. VR wykorzystuje zaawansowane technologie do tworzenia wirtualnych środowisk (virtual environment – VE), które pozwalają pacjentom zanurzyć się w interaktywnym, symulowanym świecie, stymulując wzrok, słuch, równowagę, węch.
Immersja to obiektywny, wymierny opis tego, co konkretny system VR może zapewnić uczestnikowi. Immersja różni się od subiektywnej psychologicznej iluzji wejścia do wirtualnego świata znanej, jako obecność. Obecność jest powszechnie określana, jako poczucie przebywania w VE, a nie w rzeczywistym fizycznym miejscu, w którym faktycznie znajduje się ciało osoby. Nieimmersyjne środowisko VR odnosi się do najmniej interaktywnej implementacji technik VR, w której interakcja ze środowiskiem VR może zachodzić powszechnie za pomocą urządzeń interakcji 2D, takich jak ekran, klawiatura i mysz, smartfon, bez pełnego zanurzenia się w środowisku. Immersyjne środowiska VR, a zwłaszcza środowiska immersyjne 3D, uważane są za najwyższą interaktywną implementację technik VR, w której podmioty w pełni zanurzają się i wchodzą w interakcję ze środowiskiem VR. Interakcja i obecność w 3D to kluczowa cecha, która odróżnia wciągające wrażenia VR od innych technologii. Bodźce multimodalne przyczyniają się do poczucia rzeczywistej obecności/zanurzenia w wirtualnym świecie, dzięki czemu doświadczenie VR różni się od biernego oglądania telewizji lub filmów lub grania w podręczną grę wideo 2D lub konsolę do gier.
Opracowano i zbadano różne systemy VR, od systemów o niskiej do zaawansowanych technologii, w tym nieimmersyjne systemy VR 2D podawane bez kasków, do w pełni immersyjnych systemów 3D VR z bodźcami multimodalnymi. Chociaż większość systemów VR wymaga ruchu głowy, pojawiły się VR zaprojektowane specjalnie do kontroli bólu i lęku ze stabilną pozycją głowy, jednocześnie pozwalając pacjentowi na zanurzeniową interakcję 360° w świecie wirtualnym.
Jest to szczególnie ważne w specjalnościach zabiegowych, takich jak stomatologia, gdzie statyczność jest wymagana. VR w stomatologii zabiegowej ma trzy poziomy aplikacyjne: premedykacyjny przedzabiegowy, analgetyczny/anestetyczny śródzabiegowy oraz relaksacyjny pozabiegowy.
Reprezentatywnym przykładem jest interwencja chirurgiczna przy usuwaniu zatrzymanych zębów trzecich trzonowych w żuchwie, która jest bardzo stresującą sytuacją dla pacjentów, generującą częstokroć przyspieszone tętno i ciśnienie krwi, bladość i nadmierną potliwość, jako fizjologiczną reakcję na warunki stresowe. Okazuje się, że wartości tętna przed i w trakcie zabiegu chirurgicznego były istotnie niższe przy zastosowaniu gogli VR w porównaniu z klasyczną operacją non-VR. Mimo, że pacjenci byli przed leczeniem zestresowani, z dominującą aktywnością nerwu współczulnego, gdy doświadczali prezentacji VR aktywność nerwu przywspółczulnego stała się bardziej dominująca względem nerwu współczulnego, co sugeruje, że powracali do stabilności.
Powszechnie przyjmuje się, że stres psychologiczny może wywoływać efekty fizjologiczne podobne do tych wywołanych wyzwaniami fizycznymi w różnych układach fizjologicznych. Aktywacja osi podwzgórze-przysadka-kora nadnerczy (oś HPA) powoduje zwiększenie wydzielania kortyzolu z kory nadnerczy. Zaobserwowano znaczny spadek poziomu kortyzolu w ślinie u wszystkich dzieci korzystających z dystrakcji VR.
Rozpraszanie uwagi VR podczas leczenia stomatologicznego może przerwać cykl niepokoju dentystycznego, blokując rozwój żywych wspomnień. Jeśli na przykład pacjent dentystyczny ma bardziej pozytywne doświadczenia z leczeniem z powodu interwencji rozpraszającej VR, może mieć mniej żywe wspomnienia, a w konsekwencji tego mniej prawdopodobne jest, że odroczy przyszłą wizytę u dentysty. Istotą analgezji immersyjnej w wirtualnej rzeczywistości jest złudzenie udania się pacjenta w inne miejsce, subiektywne doświadczenie „poczucia obecności” w świecie generowanym komputerowo, tak jakby świat wirtualny był miejscem, które pacjent odwiedza. VR zużywa tak dużo uwagi, że mózg pacjenta ma mniej uwagi dostępnej do przetwarzania przychodzących sygnałów nocyceptywnych.
Analgezja VR wywodzi się z modulacji międzykorowej między szlakami sygnalizacyjnymi macierzy bólu poprzez uwagę, emocje, pamięć i zmysły, powodując w ten sposób działanie przeciwbólowe. Całkowitemu spadkowi aktywności macierzy bólowej może towarzyszyć wzrost aktywności przedniej części kory zakrętu obręczy i okolic oczodołowo-czołowych mózgu. VR zakłóca konwersję nocycepcji do świadomej percepcji bólu, wprowadzając do bolesnego doświadczenia potężną iluzję percepcyjną. Zamiast kierować większość swojej uwagi na przekształcanie sygnałów nocyceptywnych w percepcję bólu, oczekujemy, że w rzeczywistości wirtualnej mózg pacjenta jest zajęty przekształcaniem sygnałów nerwowych w multisensoryczną iluzję percepcyjną „obecności” w wirtualnej rzeczywistości.
Do tej pory zaproponowano niewiele teorii dotyczących efektów łagodzenia bólu w VR, poza zwykłym rozproszeniem uwagi. Próbując zrozumieć leżące u podstaw mechanistyczne pochodzenie analgezji VR, wzięto pod uwagę neurobiologiczne wzajemne oddziaływanie kory mózgowej i neurochemii, a także procesy emocjonalne, poznawcze i uwagi. Chociaż wykazano, że VR w różnych sytuacjach skutecznie zmniejsza ból i lęk związany z procedurami stomatologicznymi, dopiero od niedawna zaczęto dekonstruować charakterystykę pacjenta i choroby, specyficzne aspekty technologii VR oraz identyfikować mechanizmy neurobiologiczne leżące u podstaw VR. Subiektywne oceny zmniejszenia bólu przez VR zostały potwierdzone przez dane funkcjonalnego rezonansu magnetycznego (functional magnetic resonance imaging – fMRI) wykazujące zmniejszony wzrost aktywności mózgu w obszarach zwykle silnie aktywowanych przez eksperymentalną stymulację bólu. Podczas, gdy znane rozpraszające zadania poznawcze wykazały odgórną modulację sygnalizacji bólu poprzez czołowe procesy korowe, VR pozostaje nieco enigmatyczna w odniesieniu do leżących u jej podstaw mechanizmów neurobiologicznych. Do tej pory, oprócz odwracania uwagi, badania wiązały poznawcze efekty przeciwbólowe z poznawczym obciążeniem zadań, nastrojem, oczekiwaniem i postrzeganą kontrolą. Środowisko VR jest w stanie manipulować jeszcze bardziej złożonym zestawem warunków poznawczych i emocjonalnych niż prezentacja większości klasycznych zadań poznawczych. Dlatego efekt przeciwbólowy VR może pochodzić z interakcji tych klasycznych mechanizmów lub z czegoś więcej. Na przykład środowisko VR jest dobrze znane z wywoływania „transportowanej” obecności, wykraczającej poza wszelkie zadania poznawcze, które podmiot wykonuje w tym samym czasie. Wykazano konsekwentnie, że wirtualna rzeczywistość zmniejsza ból, niepokój, nieprzyjemności, czas spędzony na myśleniu o bólu i postrzegany czas spędzony na zabiegu medycznym. Korzystanie z VR budzi miłe wspomnienia i pozytywne nastawienie do doświadczeń stomatologicznych pacjentów.
VR okazać się może pomocne w terapii ekspozycyjnej VR (virtual reality exposure therapy – VRET) - zindywidualizowanej, kontrolowanej i immersyjnej ekspozycji, która jest łatwa do wdrożenia przez terapeutów i często bardziej akceptowalna przez pacjentów niż ekspozycja in vivo lub wyobrażeniowa. Terapia ekspozycji na zaburzenia lękowe ma mocne podstawy dowodowe. Ułatwia wygaszenie reakcji strachu i pomaga zmienić dysfunkcjonalne oceny zagrożenia i niepomocnych reakcji, zmniejszając uwarunkowany lęk związany z przerażającymi bodźcami. Stopniowa ekspozycja pozwala na przyzwyczajenie i ponowną ocenę zagrożenia. VRET oferuje korzyści płynące z doświadczenia in vivo w gabinecie, bez czasu potrzebnego terapeutom do prowadzenia pacjentów podczas rzeczywistej ekspozycji.
VR dysponuje możliwościami do rozszerzenia zastosowania hipnozy. Przy mniejszej zależności od umiejętności wyszkolonego hipnotyzera, ta technologia może zwiększyć zdolność dotarcia do większej liczby pacjentów, którzy mogliby skorzystać z analgezji hipnotycznej. Procesy uwagi są również uważane za kluczowe dla analgezji hipnotycznej. W rzeczywistości różnice w podatności na hipnozę zostały powiązane z wydajnością płata czołowego. Osoby wysoce podatne wykazują funkcjonalne rozdzielenie procesów monitorowania konfliktu i kontroli poznawczej, ponieważ wspólnym mianownikiem są mechanizmy uwagi, przyciągające uwagę właściwości VR i sugestia tkwiąca w hipnozie. Co istotne, sugestia hipnotyczna może pomóc zahamowanemu pacjentowi zrelaksować się i zanurzyć w wirtualnym świecie. Jedną z zalet hipnozy w wirtualnej rzeczywistości jest także to, że jest ona całkowicie ustandaryzowana i nie zależy od umiejętności i dostępności wyszkolonego terapeuty.
Członkowie Komitetu ds. Badań nad Rzeczywistością Kliniczną opisali obecny stan badań klinicznych nad VR, jako „Dziki Zachód” z „brakiem jasnych wytycznych i standardów”. Wyrazili zaniepokojenie, że wiele z obecnych badań ma charakter „tylko opisowy”, często są one niewystarczająco poparte, skoncentrowane na małych opisach przypadków i analizach retrospektywnych oraz nie wykorzystują projektów eksperymentalnych. Ocena tolerancji pacjenta na VR, w tym zarówno komponentów sprzętowych, jak i oprogramowania, jest zdaniem Komitetu priorytetowa.
Badacze i klinicyści powinni mierzyć i zgłaszać doświadczane przez pacjentów fizyczne (np. zawroty głowy, nudności i „cyberchoroby”) i emocjonalne (np. strach i niepokój) niepożądane skutki leczenia VR, wraz z wszelkim dyskomfortem lub niedogodnościami związanymi z VR sprzętem (np. źle dopasowany zestaw słuchawkowy, ból twarzy lub nosa, niemożność pełnego poznania trójwymiarowego środowiska z powodu ograniczonej mobilności). Dla niektórych osób korzystanie z zestawów rzeczywistości wirtualnej może stanowić zagrożenie dla zdrowia. Dotyczy to m.in. pacjentów z chorobą lokomocyjną, zawrotami głowy, padaczką. Choroba VR to wyjątkowy efekt uboczny VR. Dla jej określenia stosuje się również nazw „choroba symulacyjna” lub „choroba sim”, chociaż niektórzy uważają, że są to różne rodzaje choroby lokomocyjnej. Gdy układ przedsionkowy i układ okulomotoryczny zauważą rozbieżność między rzeczywistością a środowiskiem wirtualnym, pojawia się jeden lub więcej z następujących objawów: zmęczenie oczu, nudności, ból głowy, niewyraźne widzenie, niestabilność postawy. Specyficzny mechanizm tzw. cyberchoroby jest wciąż nieznany. Aby ograniczyć jej występowanie opracowane zostały następujące zalecenia dla programistów: odpowiednio przyspieszyć w programie, przewidywać zmiany kierunku, wpływać na zmiany w polu widzenia, ustalać realistyczne ruchy wirtualnego awatara, redukować spadki liczby klatek na sekundę poniżej 60 kl./s, zamazywać obraz ruchem i zapewniać inne rozwiązania na poziomie projektowania programów.
Przyszłe badania nad zastosowaniem VR będą koncentrować się na ustaleniu standardów technologicznych o wysokiej jakości danych wraz z opracowaniem korelacji w zatwierdzonych zastosowaniach rutyny klinicznej. Rozszerzający się zakres VR jest obiecujący w niwelowaniu bólu i lęku zabiegowego. VR jawi się, jako realna interwencja pierwszego rzutu i terapia alternatywna/uzupełniająca/wspierająca środki farmakologiczne.
PIŚMIENNICTWO
- Al-Ghamdi NA, Meyer WJ, Atzori B i wsp. Virtual reality analgesia with interactive eye tracking during brief thermal pain stimuli: a randomized controlled trial (crossover design). Front Hum Neurosci. 2020; 13: 1-11.
- Almugait M, AbuMostafa Comparison between the analgesic effectiveness and patients' preference for virtual reality vs. topical anesthesia gel during the administration of local anesthesia in adult dental patients: a randomized clinical study. Sci Rep. 2021; 11(1): 23608.
- Alshatrat SM, Sabarini JM, Hammouri HM i wsp. Effect of immersive virtual reality on pain in different dental procedures in children: a pilot Int J Paediatr Dent. 2022; 32(2): 264-272.
- Askay SV, Patterson DR, Sharar SR. Virtual reality hypnosis. Contemp Hypn. 2009; 26(1): 40-47.
- Arninabadi NA, Erfanparast L, Sohrabi A i wsp. The impact of virtual reality distraction on pain and anxiety during dental treatment in 4-6 year-old children: a randomized controlled clinical J Dent Res Dent Clin Dent Prosp 2012; 6(4): 117-124.
- Atzori B, Lauro Grotto R, Giugni A i wsp. Virtual reality analgesia for pediatric dental Front Psychol. 2018; 9: 1-6.
- Ayoub A, Pulijala Y. The application of virtual reality and augmented reality in oral & maxillofacial surgery. BMC Oral Health. 2019; 19(1): 1-8.
- Bailwad SA, Ninnala SVSG, Sivakumar Effectiveness of music distraction in the management of anxious pediatric dental patients. Annals Esse nces Dent. 2010; II(2): 1-5.
- Birang E, Yaghini J, Birang R i wsp. Effect of virtual reality during periodontal treatment of patients with anxiety. JRDMS. 2019; 4(1): 7-13.
- Birckhead B, Khalil C, Liu X i wsp. Recommendations for methodology of vi1tual reality clinical trials in health care by an international working group: iterative study. JMIR Ment Health. 2019; 316(1):
- Boeldt D, McMahon E, Mcfaul M i wsp. Using virtual reality exposure therapy to enhance treatment of anxiety disorders: identifying areas of clinical adoption and potential Front Psychiatry. 2019l 10: 773.
- Custodio NB, Cademaitori MG, Azevedo MS i wsp. Efficacy of audiovisual distraction using eyeglasses during dental care: a randomized clinical Braz Oral Res 2021; 35: 1-11.
- Dahlquist LM, Weiss KE, Clendaniel LD i wsp. Effects of videogame distraction using a virtual reality type head-mounted display helmet on cold pressor pain in children. J Pediatr 2009; 34(5): 574-854.
- Fakhrnddin KS, El Batawi H, Gorduysus MO. Effectiveness of audiovisual distraction eyewear and compute1ized delivery of anesthesia during pulp therapy of p1imary molars in phobic child Eur J Dent. 2015; 9: 470-475.
- Felemban OM, Alshamrani RM, Aljecldawi DH i wsp. Effect of virtual reality distraction on pain and anxiety during infiltration anesthesia in pediatric patients: a randomized clinical BMC Oral Health. 2021; 21(1): 1-10.
- Filheck HA, Allen KD, Ogren H i wsp. The use of choice-based distraction to decrease the distress of children at the Child Fam Behav Ther. 2005; 26(4): 59-68.
- Frere CL, Crout R, Yorty J i wsp. Effects of audiovisual distraction during dental JADA. 2001; 132(7): 1031-1038.
- Fmman E, Jasinevicius TR, Bissada NF i wsp. Virtual reality distraction for pain control during periodontal scaling and root planning procedures. 2009; 140(12): 1508-1516.
- Genaro LE, Sidorenko de Oliveira Capote T. Use of virtual reality in dentistry: literature Int J Dent Sci. 2021; 22-23: 33-38.
- Gamy L, Hersant B, Sidahrned-Mezi M i wsp. Using virtual reality to control preoperative anxiety in ambulatory surgery patients: a pilot study in maxillofacial and plastic surgery. J Stomatol Oral Maxillofac 2018; 119(4): 257-261.
- Gomez-Polo C, Vilches AA, Ribas D i wsp. Behaviour and anxiety management of paediatric dental patients through virtual reality: a randomised clinical J Clin Med. 2021; 10(14): 1-13.
- Greenleaf W. How virtual reality and augmented reality technology will transform healthcare? IEEE International Conference on Electro Information Technology 2017. Online: https://www.researchgate.net/publication/317318778_How_Virtual_Reality_and_Augmented_Reality_Technology_Will_Transform_Healthcare [dostęp: 18.03.2022].
- Gujjar KR, van Wijk A, Kumar R i wsp. Efficacy of virtual reality exposure therapy for the treatment of dental phobia in adults: a randomized controlled trial. J Anxiety Disord. 2019; 62: 100-108.
- Hoffman HG, Patterson DR, Canougher GJ i wsp. The Effectiveness of Virtual Reality Pain Control With Multiple Treatments of Longer Durations: A Case Sh1dy. Int J Hum Comp 2001; 13(1): 1-12.
- Huang TK, Yang CH, Hsieh YH i wsp. Augmented reality (AR) and virhial reality (VR) applied in Kaohsiung J Med Sci. 2018; 34(4): 243-248.
- Kirsch Virtual Reality. Inf Technol Libr. 2019; 38(4): 4-5.
- Koticha P, Katge F, Shetty S i wsp. Effectiveness of Virhial Reality Eyeglasses as a Distraction Aid to Reduce Anxiety among 6-10-year-old Children Undergoing Dental Extraction Procedure. Int J Clin Pediatr 2019; 12(4): 297-302.
- Lahmann C, Schoen R, Henningsen P i wsp. Brief relaxation versus music distraction in the treatment of dental anxiety: a randomized controlled clinical trial. J Am Dent 2008; 139(3): 317-324.
- Lahti S, Suominen A, Freeman R i wsp. Virtual Reality Relaxation to Decrease Dental Anxiety: Immediate Effect Randomized Clinical Trial. JDR Clin Trans 2020; 5(4): 312-318.
- Li A, Montaño Z, Chen VJ i wsp. Li A, Montaflo Z, Chen VJ i wsp. Virtual reality and pain management: cunent trends and future directions. Pain Manag. 2011; 1(2): 147-157.
- Lopez-Valverde N, Muriel Fernandez J, Lopez-Valverde A i wsp. Use of Virtual Reality for the Management of Anxiety and Pain in Dental Treatments: Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin 2020; 9(4): 1025.
- Mahrer NE, Gold JI. The use of virtual reality for pain control: a review. Curr Pain Headache Rep. 2009; 13(2): 100-109.
- Magora F, Sarale C, Ram RD. Audiovisual iatrosedation with video eyeglasses distraction method in pediatric J Int Dent Med Res. 2010; 3(3): 133-136.
- Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. 1965; 150(3699): 971-979.
- Mladenovic R, Djordjevic F. Effectiveness of virtual reality as a distraction on anxiety and pain during impacted mandi bular third molar surgery under local Anesthesia. J Stomatol Oral Maxillofac 2021; 122(4): e15-e20.
- Niharika P, Reddy NV, Smjana P i wsp. Effects of distraction using virtual reality technology on pain perception and anxiety levels in children during pulp therapy of primary J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2018; 36(4): 364-369.
- Nunna M, Dasaraju RK, Kamatham R i wsp. Comparative evaluation of virtual reality distraction and counter-stimulation on dental anxiety and pain perception in J Dent Anesth Pain Med. 2019; 19(5): 277-288.
- Ogdon DC. Bring the past to the future: adapting stereoscope image s for use in the Oculus J Med Libr. 2020; 108(4): 639-642.
- Padminee K, Hemalatha R, Shankar P i wsp. Effectiveness of biofeedback relaxation and audio-visual distraction on dental anxiety among 7- to 12-year-old children while administering local anaesthesia: a randomized clinical trial. Int J Paediatr Dent. 2022; 32(1): 31-40.
- Prabhakar AR, Marwah N, Raju OS. A comparison between audio and audiovisual distraction techniques in managing anxious pediatric dental J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2007; 25: 177-182.
- Raghav K, van Wijk A, Kmnar R i wsp. Are Technology-Based Interventions Effective in Reducing Dental Anxiety in Children and Adults? A Systematic J Evid Based Dent Pract. 2019; 19(2): 140-155.
- Raja SN, Carr DB, Cohen M i wsp. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. 2020; 161(9): 1976-1982.
- Ram D, Shapira J, Holan G i wsp. Audiovisual video eyeglass distraction during dental treatment in children. Quintessence Int. 2010; 41(8): 673-679.
- Ran L, Zhao N, Fan L i wsp. Application of virtual reality on non-drug behavioral management of short-term dental procedure in children. 2021; 22: 1-9.
- "Skip" Rizzo A, Bouchard S. Virtual Reality for Psychological and Neurocognitive New York: Springer; 2019.
- Shafi S, Manzoor S, Kaushik N. Distraction using virtual reality technology: a review. Int J Adv 2015; 3(12): 1465-1468.
- Shahrbanian S, Ma X, Aghaei N i wsp. Use of virtual reality (immersive vs. non immersive) for pain management in children and adults: A systematic review of evidence from randomized controlled trials. Eur J Exp Biol. 2012; 2: 1408-1422.
- Shetty V, Suresh LR, Hegde AM. Effect of Virtual Reality Distraction on Pain and Anxiety During Dental Treatment in 5 to 8 Year Old Children. J Clin Pediatr Dent. 2019; 43(2): 97-
- Stark LJ, Allen KD, Hurst M i wsp. Distraction: its utilization and efficacy with children undergoing dental treatment. J Appl Behav 1989; 22(3): 297- 307.
- Sweta VR, Abhinav RP, Ramesh Role of Virtual Reality in Pain Perception of Patients Following the Administration of Local Anesthesia. Ann Maxillofac Surg. 2019; 9(1): l 10-113.
- Takac M, Collett J, Conduit R i wsp. Addressing virtual reality misclassification: A hardware-based qualification matrix for virtual reality technology. Clin Psychol 2021; 28(3): 538-556.
- Tanja-Dijkstra K, Pahl S, White MP i wsp. Improving Dental Experiences by Using Virtual Reality Distraction: A Simulation Study. PLoS 2014; 9(3): e91276.
- Varela-Aldas J, Palacios-Navairn G, Amariglio R i wsp. Head-Mounted Display-Based Application for Cognitive Training. Sensors (Basel). 2020; 20(22): 6552.
- Wiederhold MD, Gao K, Wiederhold BK. Clinical use of virtual reality distraction system to reduce anxiety and pain in dental procedures. Cyberpsychol Behav Soc Netw. 2014; 17(6): 359-365.
- Wismeijer AA, Vingerhoets The use of virtual reality and audiovisual eyeglass systems as adjunct analgesic techniques: a review of the literature. Ann Behav Med. 2005; 30(3): 268-278.
m
