SPECJALISTA RADZI: Czy nadal zaleca się stosowanie TAP i MTA podczas zabiegu rewitalizacji?

SPECJALISTA RADZI: Czy nadal zaleca się stosowanie TAP i MTA podczas zabiegu rewitalizacji?
MS 2023; 1: 74-75.

Czy nadal zaleca się stosowanie TAP i MTA podczas zabiegu rewitalizacji?

Mariusz Lipski, Małgorzata Światłowska-Bajzert

Przygotowuję się do wykonania rewitalizacji w zębie siecznym szczęki z niezakończonym rozwojem wierzchołka korzenia. Czy nadal standardem jest dezynfekcja kanału mieszkanką trójantybiotykową, a na skrzepie należy umieścić MTA? Obawiam się przebarwienia korony w następstwie stosowania tych preparatów, które często podaje się jako powikłanie zabiegu rewitalizacji.

„Rewitalizacja (rewaskularyzacja miazgi) jest metodą leczenia zębów stałych z niezakończonym rozwojem wierzchołka korzenia, pozbawionych żywej miazgi (zazwyczaj z infekcją kanału), z obecnością lub bez zmian zapalnych w tkankach okołowierzchołkowych. Polega ona na stymulowaniu korzenia do dalszego rozwoju, tj. do jego wzrostu na długość, pogrubienia ścian i tym samym zwężenia kanału oraz uformowania wierzchołka o budowie zbliżonej do prawidłowej, czyli optymalnie z wytworzeniem przyszczytowego przewężenia. Aby to było możliwe, w kanale zęba pozbawionego żywej miazgi powinna pojawić się tkanka miazgopodobna równoważna pod względem funkcji zdrowej miazdze” (cyt. za 1). Ponieważ zęby niedojrzałe posiadają korzenie o cienkich ścianach zaleca się ograniczyć opracowanie mechaniczne kanału na rzecz obfitego płukania z zastosowaniem roztworów dezynfekujących (1,5% NaOCl). Zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego Stowarzyszenia Endodontów (AAE), jak i Europejskiego Towarzystwa Endodontycznego (ESE), po usunięciu martwej tkanki z jamy zęba i obfitym płukaniu jej światła należy pomiędzy wizytami umieścić w kanale/kanałach środek o działaniu dezynfekującym (2, 3). Przez wiele lat używano w tym celu tzw. pasty trójantybiotykowej (triple antibiotic paste – TAP), stanowiącej mieszaninę minocykliny, metronidazolu (chemioterapeutyk) i cyprofloksacyny (4-7). Nie zalecano pasty wodorotlenkowo-wapniowej, obawiając się jej toksycznego działania na komórki macierzyste w przypadku przepchnięcia materiału poza otwór wierzchołkowy (w okolicy wierzchołkowej znajduje się brodawka zębowa stanowiąca rezerwuar komórek macierzystych). Ponieważ minocyklina powoduje przebarwienie korony na kolor szary, to proponowano zastąpić ją innym antybiotykiem, np. klindamycyną, amoksycyliną lub cefaklorem, względnie po prostu sugerowano stosować mieszanki dwuantybiotykowe (np. połączenie metronidazolu z cyprofloksacyną lub amoksycyliną, double antibiotic paste – DAP).

Przygotowanie mieszanki antybiotykowej jest dość praco- i czasochłonne; jej aplikacja do kanału również jest dość trudna, podobnie jak i usunięcie podczas drugiej wizyty. Ponadto w wyniku stosowania antybiotyków może dojść do rozwoju oporności oraz reakcji uczuleniowych, a także przebarwienia korony, o którym pisał Czytelnik, dlatego zamiast TAP czy DAP zaleca się nietwardniejący wodorotlenek wapnia, który jest tańszy oraz powszechnie dostępny. Względnie łatwo daje się go umieścić w kanale i względnie łatwo usuwa się go z kanału. W odróżnieniu od antybiotyków nie alergizuje. Ponieważ jednak może zniszczyć komórki macierzyste (jeśli zostanie wtłoczony poza otwór wierzchołkowy), zaleca się umieścić pastę w kanale na tzw. bezpiecznej głębokości (np. do połowy kanału lub na 2/3 długości). Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Endodontycznego to właśnie nietwardniejący preparat wodorotlenkowo-wapniowy należy stosować w pierwszej kolejności podczas zabiegu rewitalizacji do dezynfekcji kanału korzeniowego (2).

Tak jak mieszankę antybiotykową do dezynfekcji systemu kanałowego, tak i materiał MTA (głównie ProRoot MTA czy MTA Angelus – oba preparaty w wersji białej lub szarej) używano przed wiele lat do przykrycia skrzepu w kanale (4-7). Mineral Trioxide Aggregate jest nadal powszechnie stosowany, jednak na rynku pojawiły się materiały o podobnym działaniu, ale uzyskiwane na drodze syntezy. W odróżnieniu od MTA nie posiadają w swoim składzie związków przebarwiających tkanki zęba (w tzw. szarej wersji MTA występują związki żelaza i tlenek bizmutu, w wersji białej głównie tlenek bizmutu). Natomiast, tak jak MTA, zawierają w swoim składzie związki bioaktywne (najczęściej krzemiany wapniowe), wywierając odpowiedni efekt biologiczny na tkanki. Zamiast kontrastu rentgenowskiego w postaci bizmutu do materiałów dodaje się najczęściej tlenek cyrkonu lub tantalu.

Najbardziej znane (i dostępne) na polskim rynku preparaty tego typu to:
  • cementy wymagające mieszania (np. Biodentine prod. Septodont, NeoMTA 2 prod. Avalon Biomed);
  • preparaty gotowe, w postaci gęstej pasty (np. Well-Root PT prod. Vericom, TotalFill RRM/RRM FS prod. FKG czy NeoPutty prod. Avalon Biomed).
Pomimo że nie ma w piśmiennictwie badań dotyczących ich zastosowania w rewitalizacji miazgi (są tylko pojedyncze opisy przypadków), to ich skład chemiczny i właściwości biologiczne, jak i fizyko-chemiczne, przemawiają za stosowaniem tych materiałów do przykrycia skrzepu w tej procedurze regeneracyjnej. Preparat Biodentine jako materiał do przykrycia skrzepu uwzględniają również zalecania AAE z 2016 r. (3).

Piśmiennictwo

1. Barańska-Gachowska M. Endodoncja wieku dorosłego i rozwojowego. Lublin: Czelej; 2021.
2. European Society of Endodontology position statement: Revitalization procedures. Int Endod J. 2016; 49: 717-723.
3. Curriculum/Syllabus for Advanced Programs in Endodontics on Revascularization and Regenerative Endodontics (aae.org)
4. Witek A, Nowicka A, Lipski M, Buczkowska-Radlińska J. Rewaskularyzacja miazgi – nowa metoda leczenia endodontycznego zębów stałych z niezakończonym rozwojem korzenia – przegląd piśmiennictwa. Mag Stomatol. 2012; 10(2): 122-124.
5. Domagała E, Sokołowski J, Banaszek K. Rewaskularyzacja jako metoda endodoncji regeneracyjnej alternatywą dla leczenia kanałowego. e-Dentico. 2014; 51: 60-75.
6. Czopik B, Zarzecka J. Endodoncja regeneracyjna. Mag Stomatol. 2013; 7-8: 127-130.
7. Pazera R, Szczepańska J. Nowoczesna metoda leczenia martwicy miazgi w zębach z nieukształtowanym wierzchołkiem – rewaskularyzacja miazgi. Część 1. Nowa Stomatol. 2014; 1: 37-40.

m
poprzedni artykuł