Streszczenie

Rak płaskonabłonkowy dziąsła naśladujący martwiczo‑wrzodziejące zapalenie przyzębia

Khan S, Akhtar K, Ahad A, Uppal J.

Gingival squamous cell carcinoma masquerading as necrotizing ulcerative periodontitis

J Indian Soc Periodontol. 2021; 25(1): 61‑64.

Rak płaskonabłonkowy (squamous cell carcinoma – SCC) może być zlokalizowany na dziąśle, jednak rzadko przybiera postać łagodnej zmiany martwiczej. Taki obraz kliniczny może prowadzić do opóźnienia rozpoznania tego poważnego schorzenia, a w efekcie — złego rokowania.

W przywołanym doniesieniu opisano przypadek zmiany dziąsłowej klinicznie prezentującej się jako martwiczo‑wrzodziejące zapalenie przyzębia (necrotizing ulcerative periodontitis – NUP), będącej de facto rakiem płaskonabłonkowym jamy ustnej.

Rak płaskonabłonkowy stanowi ponad 90% wszystkich zmian złośliwych obserwowanych w jamie ustnej. Jedynie 10% wszystkich SCC w jamie ustnej jest rozpoznawanych na dziąśle, z czego większość zmian zlokalizowana jest w obrębie żuchwy, głównie w okolicy trzonowcowej. W przeciwieństwie do lokalizacji w innych obszarach jamy ustnej postać dziąsłowa SCC może naśladować zmiany zapalne przyzębia. Objawy kliniczne SCC dziąseł mogą być zróżnicowane i z tego powodu bywa on mylony z łagodnymi nowotworami lub stanami zapalnymi.

Rak płaskonabłonkowy dziąsła jest najczęściej opisywany jako egzofityczna masa o ziarnistej lub brodawkowatej powierzchni. Niekiedy ma postać wrzodziejącej zmiany. SCC zazwyczaj charakteryzuje się powolnym wzrostem z początkowymi objawami obejmującymi między innymi obrzęk z owrzodzeniem, ból lub ruchomość zębów. Podejrzenie SCC może wzbudzać także brak gojenia zębodołu po przeprowadzonej ekstrakcji. Nowotwór może również przebiegać bezobjawowo. Autorzy omawianej pracy podkreślają, że nie opisano dotąd SCC o wyglądzie martwiczych zmian przyzębia.

Martwiczo‑wrzodziejące zapalenie przyzębia jest bolesnym i wyniszczającym schorzeniem występującym głównie w stanach obniżonej odporności organizmu, zwłaszcza u osób zakażonych HIV. Klinicznie objawia się jako martwiczo‑wrzodziejące zmiany dziąseł, nierzadko z utratą zębów i tkanek przyzębia. W przebiegu tego schorzenia obserwuje się silny ból wraz z krwawieniem i martwicą dziąseł. Niekiedy dochodzi także do powstawania błon rzekomych i zaniku kości wyrostka zębodołowego. NUP może towarzyszyć gorączka i powiększenie regionalnych węzłów chłonnych. Ponadto przy braku odpowiedniego postępowania terapeutycznego może dojść do rozwoju martwiczo‑wrzodziejącego zapalenia jamy ustnej, stanowiącego potencjalne zagrożenie życia. Rozpoznanie NUP opiera się na triadzie diagnostycznej obejmującej: ból, owrzodzenia i krwawienie z dziąseł.

34‑letni mężczyzna zgłosił się do poradni stomatologicznej z powodu silnego bólu prawej strony żuchwy utrzymującego się od 1,5 miesiąca. W wywiadzie uzyskano informację, że pacjent pierwotnie zauważył obrzęk i napięcie dziąseł, a następnie na dziąśle pojawiła się krosta, która powiększyła się i stała bardzo bolesna. Zmianie towarzyszył samoistny i ciągły ból o dużym natężeniu, nasilający się przy dotykaniu, jedzeniu oraz w nocy. Dolegliwości bólowe zmniejszały się po zażyciu środków przeciwbólowych. Kilka dni później pacjent zauważył owrzodzenie, krwawienie i łuszczenie się dziąseł, a zęby w tym rejonie zaczęły ulegać stopniowemu rozchwianiu. Z powodu bólu i krwawienia chory zaprzestał szczotkowania zębów w tej okolicy w poprzedzających wizytę 2 tygodniach. W wywiadzie ogólnolekarskim nie stwierdzono istotnych obciążeń. Pacjent negował palenie tytoniu i spożycie alkoholu. W wywiadzie rodzinnym nie stwierdzono obecności nowotworów złośliwych. Węzły chłonne podżuchwowe po stronie prawej były tkliwe przy palpacji, o miękkiej konsystencji i ruchome. Badanie wewnątrzustne ujawniło zmienione zapalnie, czerwono‑różowe dziąsła z utratą brodawki międzyzębowej zębów 45 i 46, tworzeniem błon rzekomych oraz kraterowatymi zmianami w przestrzeniach międzyzębowych. Zaobserwowano także obfitą płytkę nazębną i kamień nazębny. Zmiana z nieregularnymi martwiczymi brzegami i złuszczaniem tkanek rozciągała się policzkowo od mezjalnej powierzchni zęba 44 do powierzchni dystalnej zęba 46. Stwierdzono obecność krwistej, ropnej wydzieliny. Po stronie policzkowej była widoczna recesja dziąseł sięgającą do połączenia śluzówkowo‑dziąsłowego, a pomiary ujawniły obecność głębokich kieszonek w rejonie interproksymalnym. Odnotowano III stopnień ruchomości zęba 45, natomiast zęby 46 i 44 cechowały się odpowiednio ruchomością II stopnia oraz I. Wszystkie trzy zęby wykazywały wrażliwość na opukiwanie. Ponadto na bezzębnym dziąśle w okolicy przedtrzonowcowej łuku zębodołowego szczęki zaobserwowano liczne małe, białe, niepoddające się zeskrobywaniu plamy.

Badanie radiologiczne zębów 44, 45 i 46 ujawniło zaawansowaną utratę kości przyzębia. Nie odnotowano odchyleń od normy w badaniach laboratoryjnych krwi. Podjęto także decyzję o wykonaniu badań serologicznych w kierunku zakażenia HIV i oceny limfocytów CD4, ponieważ u pacjentów z NUP często obserwuje się podatność na zakażenie HIV. Jednakże te badania nie wykazały nieprawidłowości. Ze względu na ruchomość i bolesność zęba 45 pacjent nalegał na jego ekstrakcję. W związku z tym przeprowadzono zabieg, a fragment tkanki miękkiej wokół usuniętego zęba przekazano do oceny histopatologicznej i immunohistochemicznej. Badanie mikroskopowe pobranego materiału wykazało cechy dobrze zróżnicowanego SCC. Immunohistochemia wykazała również cechy tranzycji epitelialno‑mezenchymalnej z obniżoną ekspresją E‑kadheryny i zwiększoną ekspresją wimentyny, co wskazywało na obecność miejscowej inwazji i przerzutów. Pacjent został skierowany na oddział onkologiczny w celu dalszej diagnostyki i leczenia SCC.

Martwiczo‑wrzodziejące zapalenie przyzębia jest schorzeniem często obserwowanym u osób z obniżoną odpornością, szczególnie u nosicieli wirusa HIV. Z tego powodu konieczne jest prowadzenie badań przesiewowych w kierunku zakażenia HIV u pacjentów z objawami NUP. Ponadto występowanie tego schorzenia jest markerem pogorszenia się stanu układu odpornościowego z 95% wartością predykcyjną liczby CD4 + < 200 komórek/mm3. W omówionym przypadku badanie histopatologiczne ujawniło, że zmiana klinicznie prezentująca się jako NUP jest w rzeczywistości dobrze zróżnicowaną postacią SCC o inwazyjnym charakterze. Kliniczny obraz SCC w jamie ustnej w obrębie dziąseł bywa zwodniczy i może być mylony z zapaleniem przyzębia, co prowadzi do opóźnień rozpoznania tego nowotworu. Autorzy przytoczyli inny interesujący przypadek 60‑letniej pacjentki z uporczywym krwawieniem z dziąseł w okolicy zębów 16 i 17, głębokością kieszonek wynoszącą 2‑3 mm oraz z umiarkowanie zmienionym zapalnie i owrzodziałym brzegiem dziąsłowym. Zmianom nie towarzyszyły parestezje czy obrzęk. Nie odnotowano również zajęcia węzłów chłonnych. Pogłębiony wywiad ujawnił historię przebytej choroby nowotworowej gruczołu piersiowego z następową chemioterapią. Niejednoznaczny obraz kliniczny oraz dodatni wywiad onkologiczny były podstawą do decyzji o przeprowadzeniu biopsji zmiany. Ocena histopatologiczna wykazała obecność SCC dziąsła. Opisano także przypadek 64‑letniej kobiety z długotrwałą, oporną na leczenie chorobą przyzębia. W przebiegu schorzenia występowały umiarkowanie głębokie kieszonki przyzębne, atrofia brodawek międzyzębowych oraz czerwona zmiana błony śluzowej w okolicy zębów 21, 22 i 23. W wywiadzie nie stwierdzono palenia tytoniu ani spożywania alkoholu. Pacjentka chorowała na osteoporozę i była leczona z tego powodu. Mimo wdrożonego leczenia periodontologicznego nie uzyskano poprawy stanu przyzębia chorej. Badanie radiologiczne wykazało jedynie poziomy ubytek kości, jednak tomografia komputerowa wiązki stożkowej (cone beam computed tomography – CBCT) ujawniła obraz plamistej, cętkowanej kości pomiędzy zębem 22 i 23. Wykonano biopsję nacinającą zmiany, a badanie histopatologiczne potwierdziło, że jest to SCC dziąsła.

Wszelkie zmiany morfologiczne jamy ustnej lub dziąseł, takie jak: łuszczenie, owrzodzenia, utrata brodawek oraz brodawkowate i hiperplastyczne rozrosty nabłonkowe w przebiegu opornych na leczenie przewlekłych zapaleń przyzębia mogą być wczesnymi objawami klinicznymi nowotworu złośliwego. Opóźnienie w rozpoznaniu wpływa niekorzystnie na rokowanie danego przypadku. Podejrzane zmiany na dziąsłach, utrzymujące się dłużej niż 2 tygodnie po usunięciu czynników etiologicznych, powinny być poddane dokładnemu badaniu obejmującemu wywiad, jak również ocenę histopatologiczną.

Rak płaskonabłonkowy powinien być brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej rzadkich schorzeń przyzębia. Właściwy wywiad i dokładne badanie kliniczne, a następnie badanie histopatologiczne i immunohistochemiczne są ważnymi elementami diagnostyki różnicowej tych problemów, często decydującymi o rokowaniu pacjenta.

Opracowała: dr n. med. Joanna Rasławska‑Socha
Katedra i Zakład Stomatologii Przedklinicznej
i Endodoncji Przedklinicznej
PUM w Szczecinie

Komentarz

Tematyka artykułów związana z nowotworami występującymi w jamie ustnej jest niezwykle istotna (1‑7). W Polsce odnotowano tendencję wzrostową zgonów z powodu nowotworów głowy i szyi, które obejmują między innymi jamę ustną (1). Prace opisujące przypadki nowotworów złośliwych w obrębie jamy ustnej zwiększają świadomość lekarzy, którzy poprzez trafne postawienie diagnozy i szybkie rozpoczęcie prawidłowego leczenia, zmniejszają ryzyko przerzutów, a tym samym zwiększają szanse pacjenta na przeżycie.

Ponad 95% przypadków nowotworów jamy ustnej to raki płaskonabłonkowe (squamous cell carcinoma – SCC), rzadko występują raki gruczołowe wywodzące się z małych gruczołów ślinowych (1). Rak jamy ustnej i gardła stał się szóstym, najczęstszym nowotworem na świecie. Pomimo znaczących postępów w zakresie możliwości diagnostycznych i terapeutycznych, rokowanie w przypadku raka płaskonabłonkowego jamy ustnej (oral squamous cell carcinoma – OSCC) nadal nie należy do najlepszych z szacowanym 5‑letnim wskaźnikiem przeżycia wynoszącym 56% w Europie Zachodniej. Istotny wpływ na przebieg choroby nowotworowej ma stadium guza, w którym rozpoczęto leczenie (5). Choć rak dziąseł jest stosunkowo rzadkim nowotworem złośliwym, stanowiącym mniej niż 10% wszystkich nowotworów jamy ustnej w Europie i Stanach Zjednoczonych (4, 5), to szybkie postawienie rozpoznania może przyczynić się do wydłużenia życia pacjenta oraz lepszego rokowania.

Opisany przez Khana i wsp. przypadek 34‑letniego mężczyzny z rozpoznanym rakiem płaskonabłonkowym dziąsła, klinicznie objawiającym się jako martwiczo‑wrzodziejące zapalenie przyzębia w okolicy zębów tylnych żuchwy, niewątpliwie zasługuje na uwagę. Jest to pierwszy, jak podają autorzy, taki przypadek opisany w piśmiennictwie.

Rak płaskonabłonkowy jest poważnym zagrożeniem życia pacjenta. Autorzy podają, że stanowi on ponad 90% wszystkich złośliwych zmian występujących w jamie ustnej, przy czym 10% wszystkich SCC w tej okolicy dotyka dziąseł żuchwy. Może manifestować się jako zmiany zapalne przyzębia, co autorzy potwierdzają przytaczając dwa przykłady, które zostały już opisane w piśmiennictwie. Podkreślają fakt, że klinicznie rak płaskonabłonkowy w obrębie dziąseł (gingival squamous cell carcinoma – GSCC) może być błędnie zdiagnozowany nie tylko jako zmiana zapalna, ale również jako łagodny nowotwór. Opisują różne objawy kliniczne raka płaskonabłonkowego, zwracając uwagę na bardzo zróżnicowany wygląd zmian – od guza o różnej powierzchni po owrzodzenie czy brak gojenia zębodołu poekstrakcyjnego. W pracy szczegółowo przedstawiono wygląd zmiany na dziąśle u danego pacjenta pod postacią raka płaskonabłonkowego imitującego martwiczo‑wrzodziejące zapalenie przyzębia, także wykonane badania dodatkowe (radiologiczne, krwi, serologiczne, histopatologiczne, immunohistochemiczne) oraz przeprowadzone leczenie stomatologiczne (ekstrakcja zęba wykazującego III stopień ruchomości). Autorzy podkreślają konieczność zachowania przez stomatologów szczególnej ostrożności, zwłaszcza kiedy zmiany w obrębie dziąseł utrzymują się dłużej niż 2 tygodnie, pomimo przeprowadzonego właściwego leczenia czy usunięcia czynników etiologicznych. Zalecają w takich przypadkach pobranie wycinka i poddanie go ocenie histopatologicznej. Nie tylko szczegółowo przeprowadzony wywiad, ale także badanie kliniczne, histopatologiczne czy immunohistochemiczne jest niezwykle ważne w przeprowadzeniu właściwej diagnostyki różnicowej, a tym samym w rozpoznaniu choroby i jak najszybszego podjęcia odpowiedniego leczenia. Kolorowe zdjęcia przedstawiające wygląd dziąsła objętego chorobą oraz zdjęcie radiologiczne zajętej okolicy, a także ryciny przedstawiające obraz z mikroskopu badania histopatologicznego i immunohistochemicznego pobranego wycinka zmiany nowotworowej stanowią dopełnienie artykułu.

Niedawno opublikowano pracę, opisującą przypadek raka płaskonabłonkowego dziąsła wyglądem przypominającego zmiany złuszczające (2). Jest to kolejny przykład, potwierdzający możliwość maskowania obrazu klinicznego złośliwej zmiany nowotworowej, co może przyczynić się do błędnej diagnozy. Dla lepszego rokowania w przypadku raka płaskonabłonkowego istotne jest jak najszybsze rozpoznanie i podjęcie leczenia. Każdy z lekarzy stomatologów powinien być szczególnie ostrożny w przypadku zmian chorobowych, które nie reagują na rutynowe leczenie i pamiętać o dodatkowych badaniach umożliwiających właściwe rozpoznanie.