Inwazyjna resorpcja przyszyjkowa zęba siecznego przyśrodkowego w trakcie leczenia ortodontycznego

Inwazyjna resorpcja przyszyjkowa zęba siecznego przyśrodkowego w trakcie leczenia ortodontycznego
MS 2021; 10: 78-82.

Streszczenie

Inwazyjna resorpcja przyszyjkowa zęba siecznego przyśrodkowego w trakcie leczenia ortodontycznego

(Invasive cervical resorption of central incisor during orthodontic treatment)

de Brito GM, Campos PSF, Mariz ACR i wsp.

Dental Press J Orthod. 2020; 25(6): 49‑58.

Inwazyjna resorpcja przyszyjkowa (invasive cervical resorption – ICR) jest rzadko występującym rodzajem resorpcji zewnętrznej korzenia (external root resorption – ERR). W przebiegu ICR dochodzi do miejscowej utraty tkanek zęba w rejonie przyszyjkowym – między przyczepem nabłonkowym a brzegiem wyrostka zębodołowego.

W omawianej pracy opisano przypadek 11‑letniego chłopca, u którego rozpoznano inwazyjną resorpcję przyszyjkową zęba siecznego górnego przyśrodkowego prawego, której czynnikiem wyzwalającym mogło być wcześniejsze leczenie ortodontyczne. Kontrolne badania radiologiczne ujawniły obszar o zwiększonej przezierności wskazujący na obecność inwazyjnej resorpcji przyszyjkowej. W związku z tym podjęto decyzję o ostrożnym zakończeniu leczenia. Odnotowano, że – pomimo zastosowania lekkich sił ortodontycznych – doszło do utraty zęba siecznego przyśrodkowego szczęki na skutek zaawansowanej resorpcji.

Inwazyjna resorpcja przyszyjkowa jest rzadko występującym rodzajem resorpcji zewnętrznej korzenia – jednego z największych wyzwań klinicznych związanych z leczeniem ortodontycznym. Zakres uszkodzenia struktur zęba na skutek resorpcji może różnić się, a w zaawansowanych i późno zdiagnozowanych przypadkach postępowaniem z wyboru jest ekstrakcja zęba objętego procesem chorobowym.

Ze względu na bezobjawowy charakter zmian rekomenduje się cykliczną kontrolę radiologiczną umożliwiającą uchwycenie zmian na wczesnym etapie. Etiologia inwazyjnej resorpcji przyszyjkowej nie została poznana. Zaobserwowano jednak prawdopodobny związek występowania resorpcji z wybielaniem wewnątrzkoronowym, urazem lub leczeniem ortodontycznym. Autorzy omówili prawdopodobny wpływ zastosowanych podczas leczenia ortodontycznego sił na rozwój resorpcji przyszyjkowej, postępowanie diagnostyczno‑terapeutyczne w przypadku rozpoznania tego problemu, a także znaczenie systematycznej kontroli radiologicznej w czasie terapii ortodontycznej.

Pacjent zgłosił się do Poradni Ortodoncji z powodu niesatysfakcjonującego wyniku prowadzonego dotychczas leczenia ortodontycznego. W wywiadzie wykluczono przebycie urazu okolicy szczękowo‑twarzowej oraz współistnienie schorzeń ogólnoustrojowych. Wewnątrzustnie stwierdzono umiarkowane stłoczenia zębów oraz ektopowe wyrzynanie zęba 11, który pozostawał w infraokluzji. Wartość dyskrepancji dla łuku górnego wynosiła – 5,00 mm, a dla dolnego łuku – 4,00 mm. W badaniu cefalometrycznym stwierdzono I klasę szkieletową, a na zdjęciach pantomograficznych i zębowych odnotowano obecność niewielkiej resorpcji korzeni zębów siecznych górnych oraz brak zęba 28. W wywiadzie uzyskano informację, że dotychczasowe leczenie ortodontyczne trwało 3 lata i 5 miesięcy. Zaproponowano ponowne leczenie obejmujące również próbę ostrożnej — ze względu na obecność resorpcji zewnętrznej korzenia — korekty ułożenia zęba 11 w łuku. Przed rozpoczęciem terapii podjęto decyzję o 4‑miesięcznej obserwacji pod kątem wystąpienia samoistnej poprawy sytuacji klinicznej, która jednak nie nastąpiła. Ze względu na obecność stłoczenia w przednim odcinku łuku górnego zaplanowano szybką ekspansję szczęki (rapid maxillary expansion – RME) w celu uzyskania dodatkowej przestrzeni, a następnie 5‑miesięczne leczenie retencyjne. Ze względu na potrzebę stworzenia dodatkowej przestrzeni dla poziomowania i szeregowania zębów siecznych przyśrodkowych górnych podjęto decyzję o ekstrakcji czterech zębów przedtrzonowych i dystalizacji kłów. Po 14 miesiącach przeprowadzono ekstruzję ortodontyczną i derotację zęba 11. Po 7 miesiącach przeprowadzono kontrolne badania radiologiczne, w tym pantomogram i zdjęcia zębowe. Ujawniły one niewielką zewnętrzną wierzchołkową resorpcję korzeni zębów siecznych górnych oraz zaawansowaną inwazyjną resorpcję przyszyjkową zęba 11. W badaniu klinicznym zaobserwowano różowe przebarwienie zęba w rejonie przyszyjkowym od strony podniebiennej. Proces przebiegał w sposób bezobjawowy. W związku z tym skierowano pacjenta na konsultację periodontologiczną i endodontyczną. Na podstawie obrazu klinicznego zmiany przekraczającej 1/3 przykoronowej części korzenia rozpoznano IV klasę resorpcji – będącą wskazaniem do ekstrakcji zęba 11. Jednakże, ze względu na młody wiek pacjenta i związany z nim brak możliwości zaopatrzenia implantologicznego, zadecydowano o pozostawieniu zęba objętego procesem resorpcyjnym. Zachowanie zęba 11 umożliwiło utrzymanie poziomu kości wyrostka zębodołowego do czasu osiągnięcia przez pacjenta wieku pozwalającego na wdrożenie postępowania implantologicznego. Pacjent pozostawał pod obserwacją zespołu składającego się z periodontologa, ortodonty, protetyka, endodonty. Jednakże wykluczono możliwość leczenia endodontycznego zęba 11 ze względu na duże ryzyko niepowodzenia. Po 3 latach i 9 miesiącach terapii ortodontycznej i uzyskaniu optymalnych warunków okluzyjnych rozpoczęto leczenie retencyjne. W międzyczasie doszło do uszkodzenia zęba 11, które zabezpieczono tymczasową odbudową protetyczną. Po 6 latach od zakończenia leczenia — gdy pacjent osiągnął wiek 21 lat — przeprowadzono ekstrakcję zęba 11, a w jego miejsce wprowadzono implant śródkostny.

Bezobjawowy przebieg inwazyjnej resorpcji przyszyjkowej może prowadzić do rozwoju zaawansowanych zmian, a w efekcie – utraty zęba. Leczenie orortodontyczne jest głównym czynnikiem ryzyka tego problemu klinicznego. W związku z tym rutynowa kontrola radiologiczna powinna być nieodłącznym elementem leczenia ortodontycznego. Urazy zębów mogą zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia ICR u pacjentów leczonych ortodontycznie. Wyróżnia się IV klasy inwazyjnej resorpcji przyszyjkowej, a wybór metody leczenia i rokowanie są uwarunkowane stopniem zaawansowania procesu resorpcyjnego.

Postępowaniem z wyboru w I, II oraz III klasie ICR jest usunięcie zmienionej chorobowo tkanki i zachowawcza odbudowa powstałego ubytku. W przypadku zmian sięgających do światła kanału korzeniowego konieczne jest leczenie endodontyczne. Bardziej złożone sytuacje kliniczne wymagają postępowania interdyscyplinarnego. Należy do nich dowierzchołkowa lokalizacja zmiany wymagająca kontrolowanej ekstruzji ortodontycznej zęba objętego procesem chorobowym. Takie postępowanie umożliwia odsłonięcie ubytku resorpcyjnego w celu jego oczyszczenia i odbudowy. Postępowaniem z wyboru w IV klasie ICR jest ekstrakcja zęba.

Zaproponowane przez Autorów leczenie ortodontyczne miało na celu uniknięcie niepożądanych ruchów zębów i nadmiernych sił ortodontycznych podczas etapów poziomowania i szeregowania. W związku z tym uznano, że nie było ono przyczyną rozwoju inwazyjnej resorpcji przyszyjkowej w tym przypadku. Nie można jednak wykluczyć wpływu poprzedniej interwencji ortodontycznej jako czynnika wyzwalającego rozwój zmian resorpcyjnych. Ponowne leczenie ortodontyczne jest obarczone znacznie większym ryzykiem resorpcji zewnętrznej korzenia. Z tego powodu w omawianym przypadku podjęto decyzję o 4‑miesięcznej przerwie przed wdrożeniem ponownej terapii. Diagnostyka radiologiczna inwazyjnej resorpcji przyszyjkowej wymaga różnicowania z wewnętrzną resorpcją korzenia (internal root resorption — IRR). Inwazyjna resorpcja przyszyjkowa rozpoczyna się w okolicy szyjki zęba, a jej rozpoznanie opiera się na charakterystycznym obrazie klinicznym i radiologicznym. Wewnętrzna resorpcja korzenia jest procesem patologicznym związanym z miazgą i mającym początek w kanale korzeniowym. Oba problemy kliniczne mają zwykle bezobjawowy przebieg i z tego powodu są zazwyczaj wykrywane w badaniach radiologicznych.

Różnicowanie resorpcji wewnętrznej i zewnętrznej może sprawiać trudność, gdy lokalizacja zmian uniemożliwia badanie zgłębnikiem, a ich obraz radiologiczny nakłada się na światło kanału korzeniowego. Resorpcja wewnętrzna w badaniu radiologicznym ma kształt gładkich i symetrycznie ułożonych zmian. Z kolei resorpcja korzeniowa zewnętrzna, w tym inwazyjna resorpcja przyszyjkowa, jest asymetryczna, jej granice są zatarte i niewyraźne.

Autorzy zalecają, aby rutynowa kontrola radiologiczna – jako skuteczna metoda wczesnego wykrywania resorpcji – była wykonywana cyklicznie w trakcie leczenia ortodontycznego. Takie postępowanie pozwoli zapobiec poważnym powikłaniom późno rozpoznanej inwazyjnej resorpcji przyszyjkowej.

Opracowała: dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej
Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej
PUM w Szczecinie


Komentarz


W zaprezentowanym artykule Autorzy przedstawili przypadek 11‑letniego pacjenta, który zgłosił się do Poradni Ortodoncji z powodu niezadowalających rezultatów dotychczasowego leczenia ortodontycznego. U pacjenta zdiagnozowano wadę zgryzu klasy I, umiarkowane stłoczenia zębów w obu łukach zębowych oraz ektopowe wyrzynanie i infraokluzję górnego zęba siecznego przyśrodkowego prawego. Ponowne leczenie ortodontyczne rozpoczęto po 4‑miesięcznym okresie obserwacji od zacementowania aparatu do szybkiej rozbudowy szczęki w celu uzyskania miejsca dla uszeregowania zębów w odcinku przednim łuku górnego. Ze względu na stwierdzoną na zdjęciu pantomograficznym niewielką resorpcję zewnętrzną wierzchołka korzenia zęba siecznego przyśrodkowego prawego w szczęce zaplanowano ostrożną korektę jego pozycji z zastosowaniem lekkich sił. Po demontażu aparatu do rozbudowy szczęki usunięto cztery pierwsze zęby przedtrzonowe i zastosowano aparaty stałe cienkołukowe celem uszeregowania zębów i zamknięcia luk poekstrakcyjnych.

Analiza zdjęć radiologicznych pacjenta wykonanych rutynowo po okresie 17 miesięcy od rozpoczęcia ponownego leczenia ortodontycznego wykazała zaawansowaną inwazyjną resorpcję przyszyjkową (invasive cervical resorption – ICR) górnego zęba siecznego przyśrodkowego prawego wraz z niewielką resorpcją wierzchołków korzeni zębów siecznych górnych.

Wystąpienie resorpcji zewnętrznej korzenia jest jednym z najtrudniejszych problemów związanych z ruchem zębów podczas każdego leczenia ortodontycznego. Na szczególną uwagę zasługuje ICR. Mimo iż według piśmiennictwa częstość występowania tego rodzaju patologicznej resorpcji wynosi zaledwie 0,02‑2,3%, to proces ten często prowadzi do utraty zębów ze względu na jego na podstępną i asymptomatyczną naturę (1‑3). Zmiany najczęściej zlokalizowane są w obrębie górnych zębów przednich. W zależności od stopnia zaawansowania procesu resorpcyjnego wyróżnia się cztery stadia ICR według Heithersaya w oparciu, o które uwarunkowany jest wybór metody leczenia i rokowanie (4, 5). W opisywanym przypadku pacjenta zdiagnozowano IV klasę resorpcji, oznaczającą zaawansowaną resorpcję przekraczającą 1/3 przykoronowej części korzenia i będącą wskazaniem do ekstrakcji zęba.

Etiologia ICR nie została dobrze poznana. Wśród licznych czynników predysponujących do wystąpienia tego rodzaju resorpcji wymienia się głównie:
  • urazy zębów i okolicy szczękowo‑twarzowej,
  • leczenie ortodontyczne,
  • leczenie periodontologiczne,
  • wybielanie wewnętrzne.

Głównym objawem klinicznym ICR jest różowe przebarwienie korony widoczne w okolicy przyszyjkowej zęba (1, 2). Jednakże ze względu na obecność zmian w obszarze poddziąsłowym identyfikacja i ocena procesu resorpcji opiera się w dużej mierze na wnikliwej analizie rutynowo wykonywanych zdjęć radiologicznych.

Warto zwrócić uwagę, że leczenie ortodontyczne jest jednym z głównych czynników ryzyka wystąpienia ICR (według różnych źródeł stanowi 15,8‑24,1%) (1, 6). Istotne znaczenie w tym aspekcie ma:
  • wielkość przyłożonej siły,
  • czas trwania leczenia,
  • rodzaj ruchu zęba (resorpcji sprzyjają intruzja, torkowanie, odrotowywanie zębów, ruchy wahadłowe o zmiennym kierunku),
  • zakres ruchu zęba (ryzyko resorpcji wzrasta podczas przemieszczania zębów na znaczne odległości) (7).

W trakcie leczenia wskazane jest obciążanie zębów małymi siłami oraz stosowanie dłuższych okresów przerwy między aktywacjami aparatu, co pozwoli na prawidłową przebudowę włókien ozębnej i kości. Leczenie powinno trwać tak krótko, jak to jest tylko możliwe.

W ocenie ryzyka wystąpienia resorpcji związanej z leczeniem ortodontycznym należy wziąć pod uwagę również inne czynniki, takie jak:
  • czynniki biologiczne,
  • predyspozycje genetyczne,
  • wiek pacjenta,
  • morfologię zębów,
  • współistnienie chorób ogólnoustrojowych,
  • przyjmowane leki (7, 8).
Co ciekawe, ICR może zostać rozpoznana po okresie od 1,5 roku do nawet 33 lat po zakończeniu leczenia ortodontycznego (1). U opisanego w artykule pacjenta zastosowano kontrolowaną mechanikę leczenia z użyciem lekkich sił, która miała na celu uniknięcie niepożądanych ruchów zębów i ostrożną korektę pozycji górnego zęba siecznego przyśrodkowego prawego. Możemy przypuszczać, że w powyższym przypadku zaproponowane przez Autorów leczenie ortodontyczne nie było przyczyną rozwoju ICR. Jednakże, nie możemy wykluczyć wpływu poprzedniej terapii ortodontycznej, jako czynnika zwiększającego ryzyko wystąpienia tego rodzaju resorpcji zewnętrznej korzenia.

W profilaktyce i diagnostyce resorpcji związanej z leczeniem ortodontycznym bardzo ważne jest dokładne badanie pacjenta i zebranie szczegółowego wywiadu przed rozpoczęciem leczenia. Istotną rolę odgrywa również wnikliwa analiza dokumentacji radiologicznej. U pacjentów ortodontycznych rutynowo wykonywanym badaniem radiologicznym jest zdjęcie pantomograficzne. Jego wykonanie rekomendowane jest przed rozpoczęciem leczenia ortodontycznego, po 6 miesiącach leczenia i po jego zakończeniu. Dla pacjentów z grupy ryzyka w celu wczesnego rozpoznania indukowanej ortodontycznie ICR zaleca się kontrolę radiologiczną po 3 miesiącach leczenia. W razie konieczności możemy wykonać także zdjęcia zębowe.

Należy jednak pamiętać, że za pomocą tych metod diagnozujemy zwykle tylko resorpcję wierzchołków korzeni zębów. Resorpcja na pozostałych powierzchniach korzenia jest trudna do rozpoznania chyba, że proces jest już bardzo zaawansowany. Na zdjęciach pantomograficznych widać ją dopiero po utracie 20% tkanki twardej zęba. Dokładniejszą metodą obrazowania jest stożkowa tomografia komputerowa (Cone Beam Computed Tomography – CBCT), która pozwala na uwidocznienie resorpcji na każdej z powierzchni korzeni (7).

Postępowaniem z wyboru w I, II oraz III klasie ICR jest usunięcie zmienionej chorobowo tkanki i zachowawcza odbudowa powstałego ubytku. Podejście interdyscyplinarne jest konieczne w przypadku zmian sięgających do światła kanału korzeniowego, wymagających leczenia endodontycznego lub, gdy zmiany zlokalizowane są dowierzchołkowo i wymagają kontrolowanej ekstruzji ortodontycznej zęba objętego procesem chorobowym, w celu umożliwienia odsłonięcia obszaru resorpcji, a następnie odbudowy ubytku. W przypadku zdiagnozowania IV klasy ICR wskazana jest ekstrakcja zęba (1).

W artykule Autorzy przedstawili możliwości współpracy interdyscyplinarnej w zakresie leczenia zaawansowanej resorpcji przyszyjkowej zęba siecznego. Ze względu na młody wiek pacjenta w momencie rozpoznania ICR ekstrakcję zęba objętego procesem resorpcyjnym, a następnie jego odbudowę implantoprotetyczną przeprowadzono po 6 latach od zakończenia leczenia ortodontycznego.

Podsumowując, inwazyjna resorpcja przyszyjkowa jest rzadkim powikłaniem, które może wystąpić w trakcie lub po zakończeniu leczenia ortodontycznego. Komentowany artykuł podkreśla dwa istotne aspekty dotyczące tego zagadnienia, a mianowicie znaczenie rutynowej kontroli radiologicznej podczas leczenia ortodontycznego, aby umożliwić wczesne rozpoznanie przebiegającego bezobjawowo procesu resorpcyjnego oraz trudności związane z leczeniem ICR, takie jak na przykład konieczność ekstrakcji zęba i długotrwałego postępowania interdyscyplinarnego
.

dr hab. n. med. Liliana Szyszka-Sommerfeld
Zakład Ortodoncji
PUM w Szczecinie

Piśmiennictwo
  1. Rotondi O, Waldon P, Kim SG. The disease process, diagnosis and treatment of invasive cervical resorption: a review. Dent J (Basel). 2020; 8(3): 64.
  2. Heithersay GS. Invasive cervical resorption: an analysis of potential predisposing factors. Quintessence Int. 1999; 30(2): 83-95.
  3. Gulsahi A. Clinical and radiographic appearances of invasive cervical resorption. J Oral Health Dent Manag. 2014; 13(4): 934-939.
  4. Kowalczyk K, Wójcicka A, Iwanicka-Grzegorek E. Resorpcja zewnętrzna twardych tkanek zęba i kości wyrostka zębodołowego – patomechanizm powstawania. Nowa Stomatol. 2011; 4: 170-174.
  5. Heithersay GS. Invasive cervical resorption. Endod Top. 2004; 7: 73-92.
  6. Jeng PY, Lin LD, Chang SH i wsp. Invasive cervical resorption-distribution, potential predisposing factors, and clinical characteristics. J Endod. 2020; 46: 475-482.
  7. Teodorczyk D, Walerzak M, Zadurska M i wsp. Resorpcja korzeni zębów jako powikłanie leczenia ortodontycznego – etiologia, objawy, profilaktyka. Przegląd piśmiennictwa. Forum Ortod. 2017; 13: 335-347.
  8. Perlea P, Imre M, Nistor CC i wsp. Occurrence of invasive cervical resorption after the completion of orthodontic treatment. Rom J Morphol Embryol. 2017; 58(4): 1561-1567.

mmm
poprzedni artykuł