MS 2020; 7-8: 84-86.

A successful management of sever gummy smile using gingivectomy and botulinum toxin injection. A case report.

Mostafa D
Int J Surg Case Rep. 2018; 42: 169-174.

Kiedy podczas spontanicznego uśmiechu ponad zębami przednimi w szczęce jest widoczne powyżej 2 mm dziąsła, mówi się o uśmiechu dziąsłowym (gummy smile). Może on stanowić poważny problem estetyczny i wpływać na samoocenę. W prezentowanej pracy przedstawiono przypadek korekty uśmiechu dziąsłowego za pomocą połączenia gingiwektomii z iniekcjami toksyny botulinowej w mięśnie unoszące wargę górną.

Do Kliniki Periodontologii zgłosiła się 24-letnia kobieta, która skarżyła się, że podczas uśmiechu widoczny jest u niej duży obszar dziąsła, co jest nieestetyczne, wpływa na jej poczucie własnej wartości i sprawia, że gdy śmieje się, zasłania usta dłonią Badanie kliniczne wykazało zwiększony pionowy wymiar twarzy, z wydłużeniem zwłaszcza dolnego piętra. Wysokość wargi górnej wynosiła 20 mm, co mieści się w granicach normy. W spoczynku odległość między brzegami siecznymi zębów przednich szczęki a dolną granicą wargi górnej wynosiła 6 mm. Stwierdzono dobrą higienę jamy ustnej i gruby biotyp dziąsła. Głębokość sondowania szczeliny dziąsłowej zębów przednich w szczęce wynosiła od 2 do 3 mm, nie obserwowano utraty przyczepu łącznotkankowego i krwawienia. Brzeg wyrostka zębodołowego pozostawał w prawidłowej relacji do połączenia szkliwno-cementowego. Podczas spontanicznego uśmiechu widoczne były zęby od 14 do 24, a odległość od dolnej granicy wargi górnej do brzegu dziąsła wynosiła 11-12 mm. Zdiagnozowano uśmiech dziąsłowy typu mieszanego, ponieważ dziąsło było nadmiernie widoczne zarówno w przednim, jak i tylnym obszarze uzębienia. Spowodowany był on nadreaktywnością mięśni wargi górnej, zwiększonym wymiarem pionowym szczęki oraz skróceniem koron klinicznych (opóźnione bierne wyrzynanie). Pacjentka kwalifikowała się do operacji ortognatycznej, jednak pomimo potrzeby korekty uśmiechu nie chciała poddawać się tak skomplikowanemu zabiegowi. W związku z tym zaproponowano jej kompromisowe rozwiązanie, którym było wykonanie konwencjonalnej gingiwektomii z cięcia skośnego zewnętrznego z późniejszym ostrzyknięciem mięśni wargi górnej toksyną botulinową w celu ich relaksacji. Po uzyskaniu dokładnych informacji na temat procedur i możliwych komplikacji pacjentka wyraziła zgodę na leczenie.

W pierwszej kolejności wykonano skaling nad- i poddziąsłowy oraz przeprowadzono instruktaż higieny jamy ustnej. Tydzień później wykonano zabieg gingiwektomii. Po podaniu miejscowego znieczulenia w obszarze zębów od 14 do 24 zaznaczono punkty krwawe, które następnie połączono, by wyznaczyć linię ciecia. Następnie przy pomocy skalpela 15c, ustawionego pod kątem 45° do długiej osi zęba, przeprowadzono cięcie skośne zewnętrzne. Nadmiar tkanek usunięto, wykorzystując pęsetę i nóż Orban, po czym skorygowano kontur dziąsła. Następnie założono opatrunek periodontologiczny. W celu kontroli bólu pozabiegowego pacjentka przyjmowała 600 mg ibuprofenu 3 razy dziennie przez 3 dni. Zalecono również chłodne okłady i unikanie gorących napojów przez pierwsze 24 godziny po zabiegu. Opatrunek periodontologiczny usunięto po 5 dniach i zalecono płukanie 0,12-procentowym roztworem glukonianu chlorheksydyny 2 razy dziennie przez 2 tygodnie. Na wizycie kontrolnej stwierdzono całkowite odsłonięcie koron anatomicznych zębów poddanych zabiegowi, co poprawiło ich estetykę i zmniejszyło ilość widocznego dziąsła. Nie było to jednak wystarczające w przypadku tak zaawansowanego uśmiechu dziąsłowego.

Po 2 miesiącach przeprowadzono zabieg wstrzyknięcia toksyny botulinowej w mięśnie wargi górnej. Przed procedurą zmierzono wysokość widocznego w uśmiechu dziąsła ponad zębami przednimi; wynosiła ona 9-10 mm. Toksyna botulinowa typu A została rozcieńczona tak, by uzyskać 2 jednostki w 0,05 ml. W tym celu dodano 2,5 ml 0,9-procentowego roztworu soli fizjologicznej do 100 jednostek suszonej próżniowo toksyny Clostridium Botulinum typu A. Do iniekcji wykorzystywano strzykawki insulinowe o pojemności 1 ml z igłami w rozmiarze 30. Miejsca wkłucia wyznaczono przez palpację mięśni wargi w czasie uśmiechu i w spoczynku. Następnie zastosowano znieczulenie powierzchniowe i zdezynfekowano skórę. Wstrzyknięcia wykonano w dwóch miejscach po każdej ze stron. Pierwsze wstrzyknięcie (4 jednostki) wykonano w fałdzie nosowo-wargowym, 1 cm do boku i poniżej skrzydełka nosa (punkt Yonsei). Drugie wstrzyknięcie (2 jednostki) również w fałdzie nosowo-wargowym, w punkcie największej aktywności podczas pociągania kącików ust w kierunku poprzecznym. Toksyna podana była śródmięśniowo, igłę ustawiono prostopadle do powierzchni skóry, ścięciem skierowanym ku górze. Pacjentce polecono, by nie przyjmowała pozycji leżącej, nie ćwiczyła i nie masowała obszaru iniekcji przez 4 godziny po zabiegu.

Po 5 dniach oceniono, że wysokość widocznego podczas uśmiechu dziąsła zmniejszyła się o 5 mm. Pacjentka pragnęła jeszcze bardziej wyraźnego efektu, więc kolejne dawki toksyny botulinowej zostały wstrzyknięte w dodatkowe dwa miejsca symetrycznie po obu stronach: 2 jednostki poniżej nosa, w 2/3 wysokości ponad górną granicą czerwieni wargi, na granicy rynienki podnosowej (mięsień okrężny ust) i 2 jednostki przyśrodkowo od fałdu nosowo-wargowego, w pobliżu punktu największej aktywności podczas pociągania kącików ust w kierunku poprzecznym.

Na wizycie kontrolnej po 2 tygodniach stwierdzono, że wysokość widocznego podczas uśmiechu dziąsła zmniejszyła się do zaledwie 1 mm. Pacjentka nie zgłaszała żadnych objawów stanu zapalnego, pokrzywki czy tkliwości w miejscach wkłucia. Poza pewnymi trudnościami podczas pocałunku nie zgłaszała innych niedogodności w czasie wykonywania fizjologicznych czynności, takich jak: śmiech, mowa, przyjmowanie pokarmów. Była bardzo zadowolona z wyników leczenia. Jednak po 11 tygodniach obszar widocznego dziąsła zaczął się stopniowo zwiększać, osiągając po 6 miesiącach stan sprzed podania toksyny botulinowej.
W sytuacji gdy uśmiech dziąsłowy jest wywołany przez opóźnione bierne wyrzynanie, wydłużenie koron klinicznych przynosi zazwyczaj bardzo dobre rezultaty. Jednak w przypadkach bardziej zaawansowanych, gdy mamy do czynienia z wadami szkieletowymi, często jedynym rozwiązaniem okazują się operacje ortognatyczne. Autorka pracy sugeruje, że wykorzystanie toksyny botulinowej może być szybką i przewidywalną metodą wspomagającą korektę uśmiechu dziąsłowego, która pozwala na uniknięcie rozległego zabiegu chirurgicznego. Ryzyko powikłań zależy w głównej mierze od doświadczenia operatora i przestrzegania pozabiegowych zaleceń. Dlatego istotne jest, aby lekarz był odpowiednio przeszkolony w technikach iniekcji toksyny botulinowej, posiadał szczegółową wiedzę odnośnie do anatomii twarzy oraz stosował bezpieczne metody, polegające na podawaniu niewielkich dawek toksyny, z ewentualną późniejszą korektą, jeśli to konieczne.

Opracowała: lek. dent. Joanna Gołowkin
Zakład Stomatologii Zintegrowanej PUM w Szczecinie

Komentarz

Artykuł przedstawia dwuetapowe leczenie zaawansowanego uśmiechu dziąsłowego, które obejmowało gingiwektomię oraz minimalnie inwazyjną technikę iniekcji domięśniowych z wykorzystaniem toksyny botulinowej. Podczas uśmiechu górna warga przemieszcza się w kierunku wierzchołkowym, odsłaniając przednie zęby oraz girlandę dziąsłową. Za estetyczną uznaje się 1-2-milimetrową ekspozycję dziąsła, odsłonięcie przekraczające 3 mm określa się jako uśmiech dziąsłowy. Chociaż taki stan nie powoduje żadnych patologicznych następstw, zaburza estetykę i stanowi problem, z którym pacjenci zgłaszają się do stomatologa. Przyczyny uśmiechu dziąsłowego można sklasyfikować jako dziąsłowe (opóźnione bierne wyrzynanie zębów), kostne (nadmierny pionowy wzrost szczęki) oraz mięśniowe (nadmierna aktywność dźwigaczy wargi górnej). Najczęściej etiologia jest wieloczynnikowa, tak jak w przedstawionym przypadku, w którym uśmiech dziąsłowy był wynikiem zaburzonego biernego wyrzynania zębów, zwiększonego wymiaru pionowego szczęki oraz nadmiernie aktywnych mięśni unoszących wargę górną. Staranna diagnostyka i ustalenie czynnika etiologicznego są niezwykle istotne w wyborze właściwej metody leczenia, które najczęściej jest zespołowe. W leczeniu uśmiechu dziąsłowego spowodowanego opóźnionym biernym wyrzynaniem i towarzyszącym mu nadmiarem dziąsła (głębokość szczelin dziąsłowych > 2 mm) właściwą metodą jest gingiwektomia. W zależności od odległości brzegu wyrostka zębodołowego (BK) od połączenia szkliwno-cementowego (PSC), określanej podczas zgłębnikowania (bone sounding), gingiwektomia może być uzupełniona osteotomią brzegu wyrostka (BK-PSC ≤ 2 mm).

Bardzo ważne jest, aby chirurgiczne zabiegi periodontologiczne były przeprowadzane w zdrowym przyzębiu. Zapalenie tkanek brzeżnych sprawia, że mają konsystencję gąbki i zwiększoną tendencję do krwawienia, a to z kolei utrudnia technikę zabiegu (precyzyjne cięcia, adaptację brzegów, szycie), zmniejsza widoczność w polu zabiegowym i utrudnia gojenie. Mimo informacji autorów artykułu o braku stanu zapalnego fotografia tego nie potwierdza. Stan zapalny brzegu dziąsłowego i brodawek jest widoczny szczególnie w pierwszym kwadrancie. Wprawne oko czytelnika dostrzeże również intensywniejsze krwawienie w miejscach objętych zapaleniem podczas gingiwektomii. W przypadku uśmiechu dziąsłowego spowodowanego zwiększonym pionowym wymiarem szczęki terapia jest połączeniem leczenia ortodontycznego (intruzja zębów) i chirurgii ortognatycznej (przemieszczenie szczęki w kierunku wierzchołkowym). Nadmierna aktywność mięśni unoszących wargi może być skorygowana za pomocą amputacji mięśnia dźwigacza wargi górnej. Jest to jednak zabieg inwazyjny, którego alternatywą stało się zastosowanie domięśniowej iniekcji toksyny botulinowej. Pozarejestracyjne zastosowanie toksyny botulinowej (off-label) jest bardzo rozpowszechnione, wymaga jednak dużego doświadczenia. Najważniejszy jest wybór miejsca iniekcji, podyktowany typem uśmiechu dziąsłowego. Mięśnie idealne do iniekcji to dźwigacz wargi górnej i skrzydła nosa oraz dźwigacz wargi górnej. Zdaniem wielu autorów toksyna botulinowa nie powinna być wstrzykiwana w mięsień okrężny ust, jak to miało miejsce w prezentowanym przypadku. Mięsień ten nie bierze udziału w unoszeniu wargi górnej, a jego zaburzone funkcjonowanie może sprawiać trudności w zamknięciu ust, przyjmowaniu pokarmów i płynów oraz w oddychaniu. Niezwykle istotna w technice iniekcji jest także wielkość dawki uwarunkowana stopniem ekspozycji dziąseł.

Aktualny protokół iniekcji i dawek w nakładających się obszarach działania mięśni zaproponowany przez Polo zaprezentowany w tabeli I zakłada maksymalną dawkę 10 jednostek w leczeniu zaawansowanego uśmiechu dziąsłowego (1). W prezentowanym artykule dawka została podwojona z uwagi na brak zadowalającego efektu.


Uśmiech dziąsłowy może być dużym estetycznym problemem dla pacjentów i z tego powodu zgłaszają się do leczenia. W leczeniu, które jest najczęściej zespołowe, wykorzystywane są różne metody mniej lub bardziej inwazyjne, a ich wybór zależy od przyczyny problemu. Opisane w artykule wykorzystanie toksyny botulinowej może być alternatywną metodą leczenia dla pacjentów, którzy nie wyrażają zgody na inwazyjne zabiegi chirurgiczne, a uśmiech dziąsłowy jest u nich spowodowany nadmierną aktywnością mięśni. Warto jednak pamiętać, że działanie toksyny botulinowej ma charakter przejściowy (utrzymuje się od 3 do 6 miesięcy), a dobry wynik terapii zależy od właściwego doboru miejsca iniekcji, dawki oraz doświadczenia operatora.

dr hab. n. med. Agnieszka Droździk
specjalista periodontologii
Zakład Stomatologii Zintegrowanej PUM w Szczecinie

Piśmiennictwo:
1. Polo M. Botulinum toxin type A in the treatment of excessive gingival display. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005; 127(2): 214-218.
2. Ezquerra F, Berrazueta MJ, Ruiz-Capillas A i wsp. New approach to the gummy smile. Plast Reconstr Surg 1999; 104(4): 1143-1150.
3. Simon Z, Rosenblatt A, Dorfman W. Eliminating a gummy smile with surgical lip repositioning. J Cosmet Dent 2007; 23: 102-109
4. Kokich VG. Esthetics. The orthodontic-periodontic restorative connection. Semin Orthod. 1996; 2(1): 21-30.
5. Aly LA, Hammouda NI. Botox as an adjunct to lip repositioning for the management of excessive gingival display in the presence of hypermobility of upper lip and vertical maxillary excess. Dent Res J (Isfahan). 2016; 13(6): 478-483.