Niechirurgiczne ponowne leczenie kanałowe po nieudanej zamierzonej replantacji. Opis przypadku

Niechirurgiczne ponowne leczenie kanałowe po nieudanej zamierzonej replantacji. Opis przypadku
MS 2020; 5: 78-81

Non-surgical retreatment after failed intentional replantation. A case report
Teng Kai Ong
Eur Endod J. 2019; 4(3): 145-149

W pracy opisano niechirurgiczne ponowne leczenie kanałowe zęba trzonowego, który wcześniej z powodu nieskutecznego konwencjonalnego endodontycznego leczenia poddano zabiegowi zamierzonej replantacji, również z negatywnym wynikiem.

Pacjent, lat 27, zgłosił się do stomatologa z powodu dolegliwości bólowych okolicy zębów szczęki po stronie prawej. Wywiad ogólny bez znaczenia. Pacjent poinformował, że przed 11 laty w wyniku upadku doszło do poważnego uszkodzenia zębów przedtrzonowych i trzonowych szczęki zarówno strony prawej, jak i lewej. Zęby przedtrzonowe (14, 15, 24, 25) ze względu na znaczne uszkodzenie nie kwalifikowały się do leczenia, więc podjęto decyzję o ich usunięciu. Braki odtworzono za pomocą implantów. Natomiast w przypadku zębów trzonowych (16, 17, 26, 27) wykonano leczenie endodontyczne, a utracone tkanki odtworzono za pomocą koron protetycznych. Na podstawie szczegółowego wywiadu i badania klinicznego stwierdzono, że zębem przyczynowym jest drugi ząb trzonowy szczęki (ząb 17). Wykonane zdjęcie rentgenowskie potwierdziło wcześniejsze leczenie kanałowe; przy wierzchołkach wszystkich trzech korzeni widoczne były przewlekłe zmiany zapalne. Ząb był bolesny podczas pionowego opukiwania, pacjent skarżył się także na ból przy jego dotykaniu. Nie stwierdzono innych objawów stanu zapalnego, takich jak obrzęk czy przetoka. Stan przyzębia brzeżnego nie budził zastrzeżeń.

Pacjent, po zapoznaniu się z różnymi wariantami leczenia (niechirurgiczne ponowne leczenie endodontyczne, zamierzona replantacja, ekstrakcja zęba), zdecydował się na zamierzoną replantację. Ząb po uprzednim wykonaniu znieczulenia usunięto atraumatycznie. Następnie za pomocą błękitu metylenowego wykluczono pęknięcia korzeni. Wierzchołki odcięto za pomocą wiertarki szybkoobrotowej z zastosowaniem chłodzenia solą fizjologiczną. Po wykonaniu resekcji wypreparowano wstecznie kanały na głębokość 3 mm. Łoża powstałe po usunięciu gutaperki wypełniono wstecznie White MTA. Po umieszczeniu zęba w zębodole nie założono unieruchomienia, ponieważ wykazywał on dobrą stabilizację. Czas przebywania zęba poza zębodołem nie przekroczył 15 minut. Zdjęcie wykonane po replantacji wykazało prawidłową pozycję zęba w zębodole oraz akceptowalną jakość wstecznego wypełnienia kanałów. Pacjent uzyskał odpowiednie wskazówki; przeciwbólowo zalecono Ibuprofen 400 mg.

W badaniu klinicznym przeprowadzonym po tygodniu ząb wykazywał nieznaczną ruchomość, która utrzymywała się przez kolejne 3 miesiące. Pacjent nie skarżył się na jakiekolwiek dolegliwości; stan tkanek miękkich nie budził zastrzeżeń. Jednak po 10 miesiącach od zabiegu pacjent zaczął uskarżać się na dyskomfort; pojawiła się przetoka na wyrostku w przedsionku jamy ustnej. Po wprowadzeniu do światła przetoki ćwieka gutaperkowego i wykonaniu zdjęcia rentgenowskiego okazało się, że przyczyną tej patologii są zmiany zapalne zlokalizowane przy korzeniu policzkowym dalszym. Ząb był nieznacznie bolesny przy opukiwaniu. W porównaniu do zdjęcia wykonanego bezpośrednio po replantacji stan tkanek okołowierzchołkowych nie uległ poprawie. Na podstawie CBCT wykluczono zarówno resorpcję zewnętrzną, jak i ankylozę zęba z kością zębodołu. Pacjenta poinformowano o niepowodzeniu replantacji i zasugerowano ekstrakcję zęba, na którą się nie zgodził. W związku z tym zaproponowano ponowne leczenie endodontyczne, uświadamiając pacjentowi niezbyt dobre rokowanie.

Ponowne leczenie wykonano w znieczuleniu. Po założeniu koferdamu stworzono dostęp i usunięto materiał z kanałów korzeniowych za pomocą specjalnych narzędzi rotacyjnych ProTaper Universal Retreatment. Procedurę wykonano w powiększeniu mikroskopu zabiegowego; gutaperkę zmiękczono za pomocą chloroformu. Materiał usuwano do momentu odczucia twardej bariery, to jest do wysokości związanego White MTA. Następnie poszerzono kanały za pomocą systemu rotacyjnego Race, płucząc kanały obficie 2,5-procentowym roztworem podchlorynu sodu. Pozostałości materiału znajdujące się na ścianach kanału usunięto z użyciem narzędzia rotacyjnego XP-Endo Finisher R. W dalszej kolejności kanały płukano 17-procentowym roztworem EDTA; ostatecznie do płukania użyto 2-procentowego roztworu chlorheksydyny. Do kanałów wprowadzono wodorotlenek wapnia i szczelnie zamknięto ubytek cementem szkło-jonomerowym.
Pacjent zgłosił się po miesiącu w celu kontynuacji leczenia. Stwierdzono wygojenie się przetoki; klinicznie ząb nie budził zastrzeżeń. W związku z tym podjęto decyzję o zakończeniu leczenia. Po usunięciu wodorotlenku wapnia i obfitym płukaniu kanałów wypełniono ich światło uszczelniaczem iRoot i gutaperką (metoda pojedynczego ćwieka). Ubytek zamknięto materiałem złożonym i wykonano kontrolne zdjęcie rentgenowskie. Badanie kontrolne wykonano po roku od zakończenia leczenia. Pacjent nie skarżył się na jakiekolwiek dolegliwości ze strony leczonego zęba; ząb wykazywał prawidłową ruchomość, stan tkanek miękkich nie budził zastrzeżeń. Zdjęcie rentgenowskie wykazało wygojenie się zmian zapalnych, nie stwierdzono resorpcji ani anyklozy. W związku z tym leczenie uznano za udane.

opracował: dr n. zdr. Włodzimierz Dura

Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie


Komentarz
Zamierzona replantacja polega na atraumatycznym usunięciu zęba, wykonaniu planowanego zabiegu, na przykład odcięciu wierzchołka/(-ków) korzenia/(-ni) zęba i wstecznym wypełnieniu kanału/(-łów) (zabieg wykonywany w przypadku obecności zmian zapalnych okołowierzchołkowych) lub na przykład w przypadku perforacji na jej zamknięciu, a następnie na ponownym wprowadzeniu do zębodołu. Replantację wykonuje się w sytuacji, gdy nie jest możliwe wykonanie innego zabiegu in situ, zapewniającego zachowanie zęba w jamie ustnej (na przykład nie jest możliwe wykonanie konwencjonalnego leczenia endodontycznego, zabiegu resekcji wierzchołka czy też zamknięcia perforacji od strony kanału lub od zewnątrz). Mimo że metoda znana jest lekarzom od wielu lat, to stosuje się ją sporadycznie. Prawdopodobnie wynika to z braku przekonania stomatologów o dobrym rokowaniu w przypadku zastosowania tej metody leczenia. Zdarza się bowiem, iż mimo starannego wykonania zabiegu dochodzi po pewnym czasie do resorpcji korzenia i zrostu zęba z zębodołem (powikłania obserwowane po replantacji), co ostatecznie skutkuje utratą zęba (1), choć według niektórych autorów skuteczność replantacji zamierzonej wynosi prawie 90% (2).

W obecnym przypadku wykonano zabieg replantacji, ponieważ w ocenie lekarza nie było możliwe wykonanie resekcji korzeni, a pacjent nie zdecydował się na proponowane niechirurgiczne leczenie kanałowe (prawdopodobnie ze względu na duże koszty związane z ponownym wykonaniem korony protetycznej) czy ekstrakcję zęba. Ponieważ zabieg wykonano zgodnie z zasadami sztuki (atraumatyczna ekstrakcja, krótki czas przebywania zęba poza zębodołem, nawilżanie ozębnej solą fizjologiczną), nie stwierdzono w okresie 10 miesięcy od wykonania zabiegu objawów resorpcji czy ankylozy. Niestety, mimo odcięcia wierzchołków korzeni i zamknięcia wstecznego kanałów materiałem MTA ubytek kości nie uległ wygojeniu, a wręcz przeciwnie – zapalne zmiany okołowierzchołkowe uległy zaostrzeniu. W związku z tym podjęto decyzję o ponownym leczeniu endodontycznym zęba, mimo wstecznego wypełnienia kanałów. Usunięto gutaperkę i uszczelniacz, wykonano instrumentację kanałów z obfitym płukaniem podchlorynem sodu (ostatecznie chlorheksydyną) i zastosowano wodorotlenek wapnia w celu dezynfekcji kanałów. Następnie po miesiącu usunięto preparat z kanałów i ostatecznie je wypełniono. Kanały opracowano i wypełniono do wysokości związanego MTA, założonego wcześniej podczas zabiegu replantacji. Mimo dość nietypowego postępowania uzyskano sukces – dolegliwości bólowe ustąpiły, a zmiany zapalne uległy wygojeniu. To sugeruje, iż przyczyną utrzymywania się stanu zapalnego była przetrwała infekcja w kanale, a wykonane wsteczne wypełnienia z MTA nie były na tyle szczelne, by zapewnić idealną izolację systemu kanałowego od tkanek przyzębia wierzchołkowego i zapobiec przenikaniu produktów rozpadu bakterii do okolicy okołowierzchołkowej. W tym miejscu należy wspomnieć również o kanałach bocznych jako potencjalnej przyczynie braku cofania się zmian zapalnych. Być może eliminacja zakażenia przez dezynfekcję, a następnie szczelne ponowne wypełnienie systemu kanałowego (kanałów głównych i ich odgałęzień) stworzyło sprzyjające warunki do gojenia.

Przedstawiony przypadek skutecznego leczenia kanałowego zęba po wcześniejszej zamierzonej replantacji połączonej z zabiegiem resekcji i wstecznym zamknięciem kanałów sugeruje, że niechirurgiczne leczenie endodontyczne może stanowić w takiej sytuacji alternatywę dla ekstrakcji zęba i pozwolić na jego zachowanie w jamie ustnej, o ile przyczyną niepowodzenia replantacji jest infekcja systemu kanałowego.

prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie

Piśmiennictwo
1. Cho SY, Lee Y, Shin SJ i wsp. Retention and healing outcomes after intentional replantation. J Endod. 2016; 42(6): 909-915.
2. Torabinejad M, Dinsbach NA, Turman M i wsp. Survival of intentionally replanted teeth and implant-supported single crowns. A systematic review. J Endod. 2015; 41(7): 992-998.

.
poprzedni artykuł