Postępowanie w przypadku złamania korzenia zęba

Postępowanie w przypadku złamania korzenia zęba
MS 2020; 5: 76-77

Anna Jarząbek
Samodzielna Pracownia Stomatologii Dziecięcej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
Sprawa dotyczy 13-letniego pacjenta, który zgłosił się do mnie po upadku na deskorolce. Do gabinetu pacjent dotarł po około 5 dniach od zdarzenia. Doszło do urazu zębów stałych 11 i 21. Ząb 11 wykazywał nieznaczną ruchomość korony, bez dolegliwości bólowych, brak reakcji na opukiwanie. Stwierdziłam prawidłową reakcję na chlorek etylu. Na zdjęciu rentgenowskim była widoczna szpara złamania korzenia zęba. Założyłam szynę z włókna typu podwiązka, ponieważ złamanie było umiejscowione blisko szyjki zęba; zaleciłam stabilizację na okres 4 miesięcy. Pacjent zgłasza się na wizyty kontrolne, nadal brak dolegliwości bólowych i reakcja na zimno jest prawidłowa. Niepokoi mnie brak jednoznacznej poprawy w obrazie rentgenowskim. Mijają już 4 miesiące od zdarzenia. Czy powinnam zdjąć szynę, czy ząb będzie ustabilizowany?


Chłopcy w wieku nastoletnim są w grupie najwyższego ryzyka urazowych uszkodzeń zębów, co wiąże się z ich wyższą aktywnością sportową. Szacuje się, że 25% dzieci w wieku szkolnym doznało takiego urazu (1, 2). W opisywanym przypadku doszło do złamania korzenia zęba 11.
Uwagę zwraca fakt, że chłopiec dość późno zgłosił się do gabinetu stomatologicznego, bo dopiero 5 dni po urazie. Najprawdopodobniej późny czas zgłoszenia się na wizytę był spowodowany niewielkimi dolegliwościami pourazowymi. Czas zgłoszenia się do stomatologa ma w większości przypadków decydujący wpływ na rokowanie i przebieg leczenia. W ramach edukacji prozdrowotnej trzeba uświadamiać pacjentom, żeby w sytuacji urazu zgłaszali się do gabinetu możliwie jak najszybciej. Nierzadko uraz, który wygląda na błahy i niegroźny, może po dokładnym badaniu okazać się skomplikowanym i wymagającym długotrwałego leczenia uszkodzeniem, a dodatkowo późne udzielenie pomocy pogorszy sytuację. Dotyczy to między innymi opisywanego przypadku, w którym chłopiec nie zgłaszał dolegliwości bólowych, ząb wykazywał nieznaczną ruchomość korony, a doszło do złamania korzenia.

Pierwsze pourazowe badanie rozpoczyna się od dokładnego wywiadu, który powinien dotyczyć czasu urazu, jego przyczyny, miejsca, okoliczności, stanu zębów przed urazem, ewentualnie wystąpienia objawów ogólnych i ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Badanie kliniczne pacjenta po urazie obejmuje między innymi: palpacyjne badanie zewnątrz- i wewnątrzustne, ocenę ruchomości zęba, żywotności miazgi, wrażliwości i reakcji na opukiwanie. W przypadku złamania korzenia fragment koronowy zęba jest ruchomy i czasami również przemieszczony. W opisywanym przypadku przemieszczenia odłamu koronowego nie odnotowano, a ruchomość była nieznaczna. Nie było reakcji na opukiwanie. Natomiast badanie wrażliwości miazgi zęba 11 testem na zimno wykazało reakcję prawidłową. Nie ma informacji o reakcji zęba jednoimiennego ani sąsiednich, które również mogły ulec urazowi. W złamaniu korzenia pęczek naczyniowo-nerwowy przy wierzchołku zwykle nie jest przerwany. Wynik badania wrażliwości miazgi jest istotny w ocenie ryzyka rozwoju powikłań i niestety w większości złamań korzenia wypada negatywnie. Jedynie w przypadku złamań z niewielkim przemieszczeniem, jak w opisywanym, może być pozytywny, a to wskazuje na niewielkie ryzyko martwicy miazgi w późniejszym czasie. Trzeba zaznaczyć, że pierwotny negatywny wynik, który jest związany z uszkodzeniem unerwienia, miazgi wymaga regularnych kontroli jej stanu (przez 5 lat), bo uszkodzenie to może być przejściowe lub okazać się trwałe (1, 2, 3).

Po badaniu klinicznym należy wykonać badanie radiologiczne uszkodzonych zębów (w kilku projekcjach), sąsiadujących i często również przeciwstawnych. Trzeba zaznaczyć, że w przypadku złamań korzenia linia złamania może nie być widoczna bezpośrednio po urazie, a dopiero na zdjęciu rentgenowskim wykonanym w terminie późniejszym.

Złamanie korzenia to złożone uszkodzenie obejmujące ozębną, miazgę, zębinę i cement. Dla prawidłowego gojenia istotna jest optymalna repozycja i założenie półsztywnego unieruchomienia, które optymalizuje gojenie uszkodzeń miazgi i ozębnej. Złamanie korzenia zlokalizowane w jego 1/3 przyszyjkowej części, z którym mamy tu do czynienia, wymaga dłuższego okresu unieruchomienia, ponieważ aż przez 4 miesiące (w złamaniach zlokalizowanych w innych częściach korzenia unieruchomienie utrzymuje się przez 4 tygodnie) (1, 2, 3). Zatem odpowiadając na Pani pytanie, szynę należałoby już zdjąć, ponieważ minęły wymagane 4 miesiące.

Pacjent podczas wizyt kontrolnych nie podaje dolegliwości bólowych, a reakcja miazgi na zimno jest prawidłowa. Należy w dalszym ciągu kontrolować proces gojenia tego zęba na podstawie oceny stanu miazgi i badania radiologicznego. Jeśli miazga nie będzie odpowiadać na bodźce termiczne i elektryczne oraz jeśli wystąpi rozrzedzenie struktury przy linii złamania, należy przeprowadzić leczenie kanałowe. Zęby te dość dobrze odpowiadają na leczenie endodontyczne, mimo to w tym typie złamania korzenia ryzyko utraty zęba jest największe (4, 5).

Rezultaty gojenia po złamaniu korzenia mogą być następujące:
  • gojenie za pomocą tkanki twardej, gdy zębina (utworzona przez odontoblasty) i cement (zajmujący miejsce ozębnej) łączą mostem szczelinę złamania. Na taki typ gojenia wskazywać będzie: prawidłowa ruchomość zęba, prawidłowa reakcja miazgi na bodźce, słabo dostrzegalna linia złamania obserwowana radiologicznie);
  • gojenie za pomocą tkanki łącznej – gdy ozębna zajmuje całą szczelinę złamania i otacza oba fragmenty. Na taki typ gojenia wskazywać będzie: zwiększenie ruchomości koronowego fragmentu zęba, prawidłowa reakcja miazgi na bodźce oraz stwierdzane radiologicznie: wyraźnie dostrzegalna linia złamania i obliteracja miazgi kanałowej we fragmencie dokoronowym);
  • wnikanie tkanki ziarninowej – kiedy miazga koronowa zostaje zainfekowana bakteriami w miejscu pierwotnego przerwania ozębnej. Tkanka ziarninowa tworzy się między dwoma odłamami jako odpowiedź na zakażenie miazgi we fragmencie dokoronowym. Jeśli w takiej sytuacji wdroży się skuteczne leczenie endodontyczne [fragment koronowy; najlepiej czasowymi opatrunkami z Ca(OH)2 poprzedzającymi wypełnienie kanału MTA (6)] gojenie nastąpi przez tkankę łączną. O wnikaniu tkanki ziarninowej świadczą: zwiększona lub nadmierna ruchomość zęba, wydłużenie zęba (zazwyczaj), brak reakcji miazgi na bodźce, a na zdjęciu rentgenowskim: zwiększenie odległości między odłamami oraz resorpcja kości na poziomie złamania (1).
 
Wpływ na gojenie miazgi mają:
  • stadium rozwoju korzenia – w zębach z niezakończonym rozwojem korzenia bardzo częste jest gojenie za pomocą tkanki twardej, natomiast w zębach dojrzałych (do których należy opisywany) dominuje gojenie przez tkankę łączną lub brak gojenia, gdy wnika tkanka ziarninowa;
  • zakres pierwotnego przemieszczenia odłamu koronowego – gojenie za pomocą tkanki twardej jest częstsze, gdy podczas urazu nie doszło do przemieszczenia odłamu koronowego, jak było w opisywanej sytuacji. Natomiast gojenie za pomocą tkanki łącznej występuje przy niewielkim przemieszczeniu fragmentu koronowego lub jego niecałkowitej repozycji (1).
Obecny stan zęba, ze względu na pozytywne reakcje ze strony miazgi i obraz rentgenowski, rokuje pozytywnie, ale wymaga stałych i regularnych badań kontrolnych. Dalsze postępowanie powinno obejmować ocenę stanu miazgi i wykonywanie badań radiologicznych. W przypadku złamania korzenia uzasadnione jest wykonanie tomografii komputerowej wiązką stożkową (cone beam computed tomography – CBCT), która umożliwia lepszą wizualizację przebiegu linii złamania, ocenę powikłań oraz monitowanie gojenia (7). W opisywanym przypadku to badanie nie było wykonane wcześniej, ale pomoże w podejmowaniu dalszych decyzji.

Piśmiennictwo
1. Andreasen JO, Bakland LK, Flores MT i wsp. Pourazowe uszkodzenia zębów. Kaczmarek U (tłum. i red. wyd. pol.). Wyd. 2 pol. Wrocław: Elsevier Urban & Partner; 2012.
2. Olczak-Kowalczyk D, Szczepańska J, Kaczmarek U (red.). Współczesna stomatologia wieku rozwojowego. Otwock: Wydawnictwo Med Tour Press International; 2017.
3. Diangelis AJ, Andreasen JO, Ebeleseder KA i wsp.; International Association of Dental Traumatology. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries. 1. Fractures and luxations of permanent teeth. Dent Traumatol. 2012; 28(1): 2-12.
4. Andreasen JO, Vinding TR, Ahrensburg Christensen SS. Predictors for healing complications in the permanent dentition after dental trauma. Endod Topics. 2006; 14(1): 20-27.
5. Cvek M, Tsilingaridis G, Andreasen JO. Survival of 534 incisors after intra-alveolar root fracture in patients aged 7-17 years. Dent Traumatol. 2008; 24(4): 379-387.
6. Cvek M, Mejàre I, Andreasen JO. Conservative endodontic treatment of teeth fractured in the middle or apical part of the root. Dent Traumatol. 2004; 20(5): 261-269.
7. Cohenca N, Simon JH, Roges R i wsp. Clinical indications for digital imaging in dento-alveolar trauma. Part 1: Traumatic injuries. Dent Traumatol. 2007; 23(2): 95-104.
.