Znieczulenie ogólne w praktyce lekarza pedodonty

Znieczulenie ogólne w praktyce lekarza pedodonty

Dzieci z dentofobią, czyli paraliżującym strachem przed leczeniem stomatologicznym, oraz z chorobami ogólnoustrojowymi to liczna grupa pacjentów. U tych osób zastosowanie znieczulenia miejscowego bywa niewystarczające. W wielu przypadkach konieczne jest leczenie zębów w znieczuleniu ogólnym. Należy pamiętać, że przed każdym zabiegiem trzeba określić wskazania do jego przeprowadzenia i rozważyć alternatywne metody leczenia.

Aleksandra Rogalewska1, Aneta Olszewska1, 2, Katarzyna Cieślińska1, 2, Agata Daktera­‍‑Micker1, 2, Barbara Biedziak2

Poradnia Stomatologii Dzieci i Młodzieży, Uniwersyteckie Centrum Stomatologii i Medycyny Specjalistycznej w Poznaniu; kierownik: dr n. med. Aneta Olszewska
Klinika Wad Rozwojowych Twarzy, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu


Adres do korespondencji:
lek. dent. Aleksandra Rogalewska

e­‍‑mail: arogalewska@onet.eu

 

ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W MS 6/2019

Próchnica wczesnego dzieciństwa (early childhood caries – ECC) pozostaje nieprzerwanie jedną z głównych chorób dotykających dzieci od wczesnego dzieciństwa aż do wieku przedszkolnego (1, 2). Wpływ nieleczonej, zaawansowanej ECC może powodować dyskomfort u dziecka zarówno w sferze fizjologicznej (tj. problemy z jedzeniem, wymową, pogorszenie stanu ogólnego), jak i emocjonalnej (zaburzenia relacji interpersonalnych, czy spadek poczucia własnej wartości). Ważne jest podjęcie w odpowiednim czasie zdecydowanych działań mających na celu sanację jamy ustnej pacjenta, a tym samym poprawę jego szeroko rozumianego zdrowia, samopoczucia oraz zapewnienie dalszego prawidłowego rozwoju (1, 3). Przeszkodami w podjęciu leczenia są często brak współpracy ze strony pacjenta i jego lęk, które mogą wynikać z młodego wieku, jak również z wcześniejszych traumatyzujących doświadczeń stomatologicznych. Ponadto dzieci jako pacjenci stomatologiczni z trudem znoszą wielokrotne i długotrwałe wizyty w gabinecie, które często są konieczne w celu wyleczenia wszystkich zębów objętych procesem chorobowym. Stosowanie technik behawioralnych zazwyczaj okazuje się nieefektywne (2). W związku z trudnościami w podjęciu leczenia pacjenci ci są coraz częściej kierowani przez ogólnopraktykujących lekarzy stomatologów do specjalistów stomatologii dziecięcej ze wskazaniem do podjęcia leczenia w znieczuleniu ogólnym (general anesthesia – GA) (4). Opisane aspekty powodują stały wzrost liczby zabiegów w GA przeprowadzanych u dzieci (3).
  
Znieczulenie ogólne to stan braku świadomości wywołany odpowiednimi farmaceutykami, w trakcie którego nie dochodzi do pobudzenia nerwowego nawet w efekcie stymulacji bólowej. Pacjent poddany GA nie reaguje na bodźce, następuje u niego zwiotczenie mięśni, a jego zdolność do samoistnego oddechu najczęściej zostaje zaburzona i wymagane jest zapewnienie drożności dróg oddechowych oraz wentylacji zewnętrznej (5).
 
Rodzice i opiekunowie dzieci niejednokrotnie wyrażają zrozumiałe obawy dotyczące leczenia zębów w znieczuleniu ogólnym, niepokojąc się m.in.  o jego wpływ na młody, rozwijający się organizm dziecka czy ryzyko nagłego zatrzymania krążenia w trakcie znieczulenia lub po jego wykonaniu (2, 6). Z tego względu przed podjęciem decyzji o leczeniu w GA należy dokładnie omówić z rodzicami lub opiekunami prawnymi możliwe ryzyko związane z zabiegiem oraz alternatywne metody leczenia. Lekarz prowadzący i anestezjolog powinni dokładnie wyjaśnić przebieg zaplanowanych procedur, omówić wszystkie czynności wykonywane przed zabiegiem, w trakcie i po jego zakończeniu (7).
 
Większość procedur stomatologicznych może być przeprowadzona z użyciem znieczulenia miejscowego, z zastosowaniem sedacji lub bez jej wykorzystania. Jednak w celu zredukowania lęku związanego z leczeniem i zmniejszenia bólu u pewnej grupy pacjentów wskazane jest zastosowanie GA (7). Leczenie stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym jest także bezpiecznym sposobem poprawy jakości życia pacjentów, którzy z różnych przyczyn nie mogą być poddani standardowemu leczeniu w znieczuleniu miejscowym lub w sedacji (8, 9). Ta metoda nie powinna być jednak nadużywana, należy ją stosować tylko przy ściśle określonych wskazaniach (7).
 
Podjęcie decyzji o leczeniu pacjenta w znieczuleniu ogólnym musi być poprzedzone wnikliwą analizą jego stanu zdrowia, oceną stopnia rozwoju psychicznego i ustaleniem rzeczywistych potrzeb leczniczych (8). Decyzja ta powinna być podejmowana po rozważeniu możliwości zastosowania alternatywnych metod leczenia, np. sedacji wziewnej (9, 10). Przed przystąpieniem do zabiegu konieczne jest zgromadzenie dokumentacji medycznej pacjenta, obejmującej m.in. aktualne zdjęcie rentgenowskie panoramiczne (u dzieci, które ukończyły 5. r.ż.), CBCT, a także przeprowadzenie dodatkowych testów diagnostycznych. Przed rozpoczęciem leczenia należy ustalić jego plan, przygotowany na podstawie badania klinicznego i posiadanych danych medycznych oraz omówić go z anestezjologiem opiekującym się pacjentem (11, 12).
 
Planując przeprowadzenie zabiegu w znieczuleniu ogólnym, należy starać się objąć leczeniem wszystkie zęby lub możliwie dużą ich liczbę podczas pojedynczej sesji. Dążeniem lekarza prowadzącego jest całkowita sanacja jamy ustnej pacjenta. W trakcie zabiegu należy przeprowadzić leczenie zachowawcze zębów, obejmujące leczenie ubytków próchnicowych i zębów z miazgą zmienioną chorobowo (dotyczy to zarówno postępowania amputacyjnego, jak i pełnego leczenia endodontycznego) oraz założenie koron stalowych, a także usunąć zęby niekwalifikujące się do leczenia zachowawczego. Za celowe uznaje się również wykonanie zabiegów profilaktycznych, takich jak lakowanie i poszerzone lakowanie (preventive resin restoration – PRR) bruzd zębów. Ze względu na wymaganą kompleksowość leczenia należy uwzględnić fakt, że w przypadku rozległych potrzeb leczniczych może zaistnieć konieczność rozłożenia postępowania terapeutycznego na etapy i tym samym powtórnego zastosowania GA. W literaturze podaje się, że nawet u 4,2% pacjentów odbywających kontrolę w ciągu 24 miesięcy po zabiegu stwierdza się wskazanie do powtórnego leczenia w znieczuleniu ogólnym (11, 13). Zwraca się również uwagę na wysoką skuteczność zabiegów pulpotomii i stosowania koron stalowych jako odbudowy zębów po leczeniu (1). W literaturze podkreśla się tendencję do minimalizowania konieczności powtarzania zabiegu, a środkiem do osiągnięcia tego celu jest radykalne podejście terapeutyczne promujące zabiegi ekstrakcji zębów, których rokowanie jest niepewne lub co do których zachodzi podejrzenie, że ze względu na indywidualne predyspozycje pacjenta mogą wymagać w niedługim czasie ponownego leczenia. Część autorów zaleca ekstrakcję jako postępowanie z wyboru w przypadku zębów, których leczenie wiązało się z obnażeniem miazgi lub które wykazują objawy stanu zapalnego miazgi (14).
 
Leczenie stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym najczęściej odbywa się w warunkach szpitalnych, jednak możliwe jest przeprowadzenie zabiegu w warunkach ambulatoryjnych w gabinecie dentystycznym (9). Aby takie zabiegi można było wykonać w warunkach ambulatoryjnych, lekarz stomatolog musi przejść odpowiednie przeszkolenie w tym zakresie, zgodnie z wytycznymi obowiązującymi na terenie danego kraju. W przypadku lekarzy pedodontów szkolenie anestezjologiczne objęte ich programem specjalizacji uważa się za niewystarczające. Za dostateczne uznawane są kwalifikacje lekarzy ze specjalizacją w dziedzinie chirurgii szczękowo­‍‑twarzowej (15). Szczegółowe wytyczne dotyczące kwalifikacji personelu biorącego udział w takich zabiegach, a także niezbędnych warunków i sprzętu medycznego zostały zawarte w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20.12.2012 r. (16). Ponadto do zabiegów w trybie ambulatoryjnym kwalifikują się pacjenci, którzy należą do grupy I lub II w klasyfikacji American Society of Anesthesiologists (ASA), tj. pacjenci ogólnie zdrowi lub cierpiący na choroby ogólnoustrojowe o łagodnym przebiegu.

Zaletą zabiegów przeprowadzanych w warunkach szpitalnych jest z pewnością pełny dostęp do wykwalifikowanego personelu, aparatury i leków. W razie konieczności zastosowania czynności resuscytacyjnych w trakcie lub po zabiegu istnieje możliwość natychmiastowego, profesjonalnego zaopatrzenia drożności dróg oddechowych, podtrzymania oddechu i krążenia krwi przez wykwalifikowany personel, jak również możliwość przetransportowania pacjenta na odpowiedni oddział (7). Leczenie w warunkach szpitalnych jest także obarczone mniejszym ryzykiem powikłań w przypadku pacjentów z chorobami ogólnoustrojowymi o charakterze przewlekłym, przyjmujących na co dzień określone leki (ze względu na możliwość interakcji tych leków z preparatami stosowanymi w trakcie zabiegu, co w niektórych przypadkach może skutkować wystąpieniem stanów zagrażających zdrowiu lub życiu pacjenta). Należy również pamiętać, że nawet pacjenci ogólnie zdrowi wykazują bardzo indywidualną odpowiedź na podawane leki, co także może się wiązać z zaistnieniem sytuacji zagrażających ich zdrowiu. Może to wynikać z osobniczo zmiennych warunków absorpcji, dystrybucji i ostatecznie sekrecji środków stosowanych w GA. Ponadto pacjenci małoletni mogą cierpieć na choroby ogólnoustrojowe, które z uwagi na ich młody wiek nie zdążyły się jeszcze zamanifestować lub rozwinąć pełnego obrazu klinicznego (5, 6, 11, 12). 

W gabinecie, w którym planowane jest przeprowadzanie zabiegów w GA, powinny się znajdować: pulsoksymetr, elektrokardiograf, kapnograf, termometr i sprzęt do nieinwazyjnego monitorowania ciśnienia pacjenta. Ponadto należy zaopatrzyć się w rurki intubacyjne we wszystkich rozmiarach, tj. rurki ustno­‍‑ i nosogardłowe, maski krtaniowe, laryngoskopy, nosowe i ustne rurki tchawicze (7).

Spokojne, łagodne podejście i obecność rodziców (lub opiekunów prawnych) dziecka mają istotne znaczenie na etapie przygotowywania go do zabiegu zarówno w gabinecie stomatologicznym, jak i w trakcie premedykacji (17). Otoczenie szpitalne i ambulatoryjne powinno być zaprojektowane i urządzone pod kątem wymagań małego pacjenta, powinno być przyjazne dziecku i dawać mu poczucie komfortu. Wszystkie używane sprzęty należy dostosować do wieku i wzrostu pacjenta. Dzieci powinny być leczone i hospitalizowane osobno od pacjentów dorosłych, a warunki panujące na oddziale i w ambulatorium powinny zapewnić możliwość pełnego uczestnictwa rodziców w trakcie wprowadzania do analgezji i na etapie wybudzania. Wszystkie te działania wpływają bowiem uspokajająco na dziecko, dając mu poczucie bezpieczeństwa (7).
 
W ramach przygotowania hematologicznego do zabiegów w GA należy brać pod uwagę konieczność zmniejszenia dawek leków przeciwkrzepliwych lub ich całkowitego odstawienia (po konsultacji z kardiologiem i za jego zgodą) lub też przetoczenia elementów morfotycznych krwi bądź osocza. Problemy z układem krzepnięcia najczęściej występują u pacjentów z chorobami kardiologicznymi (nieprawidłowe parametry krzepnięcia), w trakcie lub po chemioterapii (zmniejszenie ilości płytek krwi), przed transplantacją wątroby lub po jej przeszczepieniu (niedobór osoczowych czynników krzepnięcia) (12).
 
Przygotowanie pacjenta do zabiegu w GA wymaga często odpowiedniej premedykacji – zastosowania sedacji wziewnej podtlenkiem azotu lub krótko działających leków z grupy benzodiazepin, np. midazolamu. Midazolam jest lekiem nieulegającym kumulacji, o działaniu przeciwdrgawkowym, uspokajającym, nasennym i wywołującym niepamięć następczą. Można go podawać doustnie w dawce 0,3‑0,5 mg/kg m.c., donosowo w dawce 0,2‑0,3 mg/kg m.c. lub doodbytniczo 0,35‑0,45 mg/kg m.c. (maksymalnie 12‑15 mg). Lek należy podać 20‑30 min przed zabiegiem. Jego działanie można przerwać w ciągu 30‑60 s przez dożylne podanie flumazenilu (17‑19). U bardzo małych dzieci jako premedykację często stosuje się inhalacje z sewofluranu (7, 18). Należy pamiętać, aby leki przyjmowane na stałe przez pacjenta zostały podane w dniu zabiegu i niezwłocznie po jego przeprowadzeniu we wskazanym czasie (17). Uważa się również, że poprzedzając podanie analgetyków, u wszystkich pacjentów dobrze jest zastosować paracetamol (20 mg/kg) lub niesteroidowe leki przeciwzapalne drogą doustną lub inną, wskazaną dla danego pacjenta (7, 18).
 
Należy mieć na uwadze, że właściwie każdy zabieg polegający na przerwaniu ciągłości tkanek może prowadzić do wystąpienia bakteriemii. Odpowiednia antybiotykoterapia powinna być wprowadzona zgodnie z zaleceniami obowiązującymi w przypadkach pediatrycznych pacjentów poddawanych GA (12). Jeśli w wywiadzie ogólnomedycznym stwierdza się występowanie uszkodzenia zastawek, przebyte infekcyjne zapalenie wsierdzia lub wrodzoną siniczą wadę serca, wskazane jest zastosowanie antybiotykoterapii przed zabiegiem (17). Osłonę antybiotykową stosuje się również u pacjentów leczonych przeciwnowotworowo, z pierwotnymi niedoborami odporności, pacjentów w trakcie immunosupresji z powodu przeszczepu narządów oraz przed planowanymi rozległymi zabiegami chirurgicznymi. U niektórych pacjentów wymagane jest przedłużenie antybiotykoterapii. Do tej grupy zalicza się m.in. pacjentów, u których wykonywano ekstrakcje zębów zgorzelinowych lub ze zmianami okołowierzchołkowymi, pacjentów z pierwotnymi lub wtórnymi niedoborami odporności, pacjentów z chorobami nowotworowymi oraz tych, u których utrzymuje się podwyższona temperatura po wykonanym zabiegu (12).
 
Niezależnie od wieku pacjenta i planowanego czasu zabiegu zawsze należy założyć wkłucie dożylne, aby w razie potrzeby, w sytuacjach zagrażających życiu poza środkiem znieczulającym móc podać leki pierwszej pomocy. Aby zmniejszyć doznania bólowe, miejsce wkłucia należy wcześniej znieczulić preparatem znieczulającym miejscowo w kremie (7, 18).
 
Jednym z głównych problemów w trakcie zabiegów jest to, że pole zabiegowe jest jednocześnie miejscem przebiegu rurek intubacyjnych, co wymaga ścisłej i harmonijnej współpracy operatora i lekarza anestezjologa. Aby ułatwić tę współpracę i poprawić warunki wykonywania zabiegu, lekarz anestezjolog spośród szerokiego asortymentu akcesoriów do intubacji może wybrać rurkę nosową, nosowo­‍‑tchawiczą lub maskę krtaniową. W przypadku krótszych zabiegów często stosuje się technikę znieczulenia pozwalającą zachować samoistną czynność oddechową, która zapewnia szybsze wybudzenie pacjenta po zakończeniu leczenia (7, 17, 18).
 
Czas trwania zabiegu w znieczuleniu ogólnym może znacznie się różnić w zależności od rodzaju i liczby wykonywanych procedur. Zabieg może trwać kilka lub kilkanaście minut – zabiegi wykonywane na małej liczbie zębów mlecznych, lub nawet kilka godzin – kiedy konieczne jest przeprowadzenie np. leczenia endodontycznego zębów trzonowych stałych, ekstrakcji zębów zatrzymanych lub zabiegów osteognatycznych (17). Warto też zwrócić uwagę, że u dzieci cierpiących na różnorodne zespoły wrodzone, w szczególności te wpływające na ukształtowanie twarzoczaszki, leczenie stomatologiczne jest trudniejsze, z uwagi na często występujące anomalie anatomiczne zębów i ich ektopowe położenie, co również wpływa na wydłużenie czasu trwania zabiegu lub nawet konieczność rozłożenia leczenia na etapy (20). Pacjent wybudzany po zabiegu powinien być monitorowany przez anestezjologa lub osobę odpowiednio do tego przygotowaną i wykwalifikowaną (7).
 
Celem pracy jest przedstawienie ogólnych wskazań, przeciwwskazań, korzyści i powikłań związanych z zastosowaniem znieczulenia ogólnego w leczeniu stomatologicznym pacjentów w wieku rozwojowym. W tym kontekście warto powołać się na dostępne piśmiennictwo. W literaturze poruszającej tematykę GA u dzieci i skupiającej się na wskazaniach do jego zastosowania najczęściej przywoływane są wytyczne American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) (tab. I). Wśród nich wyróżnić można wskazania wynikające z ogólnego stanu zdrowia pacjenta, jak i z przesłanek behawioralnych (8, 9).

tabela1

Bazując na wytycznych AAPD, liczni autorzy w swoich pracach rozszerzają ich zakres lub też wyznaczają dodatkowe wskazania na podstawie analizy własnych przypadków klinicznych.
 
I tak, Karim i wsp. rozszerzyli powyższe wskazania o pacjentów z zaburzeniami kontrolowania napięcia mięśniowego, pacjentów z wrodzonymi wadami serca, skłonnością do krwawień (w tym z hemofilią) i pacjentów ze schorzeniami ogólnoustrojowymi, które mogą ulec zaostrzeniu przez silny lęk, np. związany z leczeniem w gabinecie dentystycznym przy zachowanej świadomości (21).

Adewale jako wskazanie wymienia dodatkowo wcześniejszą próbę leczenia w znieczuleniu miejscowym lub sedacji wziewnej zakończoną niepowodzeniem. Wspomina również o pacjentach cierpiących na choroby ogólnoustrojowe, takie jak epidermolysis bullosa czy mukopolisacharydoza (22).
 
Analizując prace Abdullaha, dotyczące zabiegów w GA przeprowadzanych u dzieci w Pakistanie, można dodać kolejne wskazania dotyczące pacjentów cierpiących na rozszczepy wargi i/lub podniebienia, którzy wymagają przeprowadzenia zabiegów rekonstrukcyjnych i pobrania wycisków, oraz dzieci, u których zastosowanie GA pozwala na jednoseansową całkowitą sanację jamy ustnej niezależnie od zdolności do współpracy (3).
 
Olczak­‍‑Kowalczyk i wsp. poza ogólnymi wytycznymi wyszczególnili ponadto pacjentów chorujących na autyzm i z postępującymi chorobami neurodegeneracyjnymi (12, 16). Wskazują przy tym, że w grupie pacjentów cierpiących na przewlekłe choroby ogólnoustrojowe korzystniejsze jest zastosowanie pojedynczej sesji leczenia w GA, z uwagi na możliwość jednokrotnego podania niezbędnych leków w ramach przygotowania farmakologicznego pacjenta do zabiegu (12).
 
Cameron i Widmer jako wskazania wymieniają leczenie bardzo małych dzieci z licznymi zębami dotkniętymi próchnicą i/lub ropniami, pacjentów ze znacznym obrzękiem w obrębie twarzoczaszki oraz pacjentów, u których wystąpiły rozległe uszkodzenia pourazowe (10).
 
Szpringer­‍‑Nodzak i Wochna­‍‑Sobańska wyodrębniły sześć grup pacjentów, u których wskazane jest zastosowanie znieczulenia ogólnego podczas leczenia stomatologicznego:
 
  1. dzieci upośledzone umysłowo, fizycznie oraz nadmiernie pobudliwe,
  2. pacjenci, u których wcześniejsze próby leczenia poprzedzone przygotowaniem psychologicznym i farmakologicznym zakończyły się niepowodzeniem,
  3. pacjenci z ostrym miejscowym procesem zapalnym powodującym inaktywację preparatów stosowanych do znieczulenia miejscowego,
  4. dzieci, u których w trakcie pojedynczego zabiegu planowane jest usunięcie wielu zębów,
  5. nieletni pacjenci uczuleni na środki znieczulenia miejscowego,
  6. pacjenci z urazami twarzy i części twarzowej czaszki, wymagający zaopatrzenia chirurgicznego w trybie pilnym ze wskazań życiowych (23).
 
Barańska­‍‑Gachowska do tej listy dołączyła jeszcze dzieci i młodzież chore psychicznie i cierpiące na nerwice, których objawami są dentofobia czy trypanofobia (tj. lęk przez zastrzykami) i unikanie przedmiotu lęku za wszelką cenę (13). Jako wskazanie często podaje się też świadome przeciwdziałanie rozwojowi wspomnianych lęków, w tym głównie dentofobii.
 
Analizując piśmiennictwo dotyczące leczenia pacjentów w wieku rozwojowym w GA można dostrzec wiele elementów wspólnych. Okazuje się, że mimo różnic kulturowych, socjodemograficznych, geograficznych i religijnych większość pacjentów poddanych takiemu leczeniu stanowili chłopcy – od 51% w badaniach przeprowadzonych w Arabii Saudyjskiej (24) do 75% w Pakistanie (3). Średni wiek pacjentów objętych badaniami wynosił 5 lat (wahając się w granicach od 3 lat i 8 miesięcy do 6 lat i 8 miesięcy). Jako główne wskazania do leczenia w znieczuleniu ogólnym, poza problemami stomatologicznymi, dominowały wskazania behawioralne, tj. młody wiek i brak współpracy z pacjentem, a także zespół Downa i upośledzenie umysłowe. Wskazania ogólnoustrojowe były przyczyną większości zastosowań GA u pacjentów z Malezji i Tajwanu (dominował rozszczep wargi i/lub podniebienia) (20). Jako podstawowy problem stomatologiczny wszyscy autorzy wymieniają rozległą próchnicę wczesnego dzieciństwa – w badaniach pakistańskich (3) była ona wskazaniem do zastosowania GA w 77% przypadków. Postępowaniem terapeutycznym w tej sytuacji była odbudowa zniszczonych tkanek zębów, choć w Arabii Saudyjskiej często poprzedzano ją pulpotomią (1, 24). W Malezji natomiast najczęstszą formę leczenia stanowiła ekstrakcja zębów mlecznych. W przypadku leczenia zachowawczego materiałem najczęściej stosowanym do odbudowy zębów mlecznych był cement szkło­‍‑jonomerowy (47‑61%) lub kompomer, z uwagi na właściwości adhezyjne i remineralizacyjne. Spośród zabiegów chirurgicznych przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym najczęściej wykonywano ekstrakcje, w zdecydowanej większości dotyczące zębów mlecznych, oraz zabiegi rekonstrukcyjne w rozszczepach warg i/lub podniebienia (1, 3, 20, 21, 24, 25).
 
W polskim piśmiennictwie brakuje aktualnych danych dotyczących leczenia starszych dzieci w znieczuleniu ogólnym. W Polsce leczenie w GA jest zabiegiem ogólnodostępnym, realizowanym zarówno jako świadczenie odpłatne, jak i refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ). Refundacja leczenia przewidziana jest dla grupy pacjentów posiadających orzeczenie o umiarkowanym i znacznym stopniu niepełnosprawności. Takie zaświadczenie jest wydawane przez Miejskie/Powiatowe Zespoły Orzekania o Niepełnosprawności (MZON/PZON). U dzieci do ukończenia 16. r.ż. nie orzeka się stopnia niepełnosprawności, a jedynie fakt jej występowania. Tego typu orzeczenie wydaje się na czas określony, nieprzekraczający ukończenia przez dziecko 16. r.ż. Po tym okresie należy uzyskać ponowne orzeczenie uwzględniające stopień istniejącej niepełnosprawności. Omawiane orzeczenia wydaje się na wniosek osoby będącej opiekunem prawnym dziecka, którego ma dotyczyć orzeczenie (26).
 
Leczenie w znieczuleniu ogólnym w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego jest realizowane przez jednostki, które mają podpisany kontrakt z NFZ. W 2018 roku takich świadczeń udzielało 70 placówek rozmieszczonych na terenie całego kraju, co zapewniało przynajmniej dwa takie ośrodki w każdym województwie. Informacje o aktualnych świadczeniodawcach są dostępne na stronie internetowej NFZ i regularnie aktualizowane (27).
 
Pozostała grupa pacjentów, niemająca stosownego orzeczenia, musi korzystać z zabiegów odpłatnych, w placówkach oferujących tego typu świadczenie. Informacje o ich dostępności, a także o warunkach, jakie należy spełnić w ramach kwalifikacji do zabiegu, gabinety zamieszczają na swoich stronach internetowych lub udzielają ich podczas pierwszej wizyty połączonej z badaniem pacjenta.
 
Pomimo niewątpliwych zalet i korzyści wynikających z leczenia w znieczuleniu ogólnym nie należy nadużywać tej metody i trzeba każdorazowo pamiętać o przeciwwskazaniach do jej stosowania. Jako główne wymienia się przypadki pacjentów ogólnie zdrowych, współpracujących w dostatecznym stopniu i z ograniczonymi potrzebami leczniczymi, których leczenie w gabinecie stomatologicznym pozwoli osiągnąć dobre rezultaty (9). Bardziej szczegółowo zostały one przedstawione przez Bladowskiego i wsp. – podzielili je na przeciwwskazania dotyczące postępowania stomatologicznego oraz na ogólnomedyczne względne i bezwzględne dla leczenia ambulatoryjnego (tab. II). Autorzy podkreślają, że dla pacjentów zakwalifikowanych do I lub II grupy ASA praktycznie nie ma przeciwwskazań do GA w trybie ambulatoryjnym, poza oczywistym brakiem potrzeby stosowania tej metody (28).
 
tabela2

Zastosowanie każdej metody leczenia stomatologicznego jest obarczone ryzykiem wystąpienia powikłań specyficznych dla danej techniki zabiegu. W przypadku znieczulenia ogólnego, z uwagi na charakter postępowania, można wyróżnić powikłania występujące w następstwie leczenia stomatologicznego i w następstwie czynności anestezjologicznych, dzielone dodatkowo na lekkie i krytyczne (tab. III).

tabela3
 
Za powikłania krytyczne uznaje się niewydolność oddechową i krążeniową. Niewydolność oddechowa może rozwinąć się na skutek przedawkowania anestetyków i analgetyków, aspiracji treści pokarmowej lub ciał obcych do dolnych dróg oddechowych, a także niedrożności górnych dróg oddechowych spowodowanej obrzękiem tkanek miękkich lub nadmiernym zwiotczeniem mięśni. Za przyczyny wystąpienia niewydolności krążeniowej uznaje się wpływ leków anestetycznych na mięsień sercowy, zaburzenia elektrolitowe, niedotlenienie zaburzające prawidłowy rytm serca, wpływ leków nieanestetycznych przyjmowanych przez pacjenta, odruchowe mechanizmy przewodzone drogą nerwu błędnego, masywny krwotok lub choroby serca (28). Podejmując decyzję o kwalifikacji pacjenta do zabiegu w znieczuleniu ogólnym, należy zawsze rozważyć możliwe powikłania w trakcie i po zabiegu oraz pamiętać, aby korzyści z jego przeprowadzenia przewyższały potencjalne ryzyko dla pacjenta.
 
Podsumowanie
 
Większość osób wymagających leczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym to pacjenci z chorobami ogólnoustrojowymi i skrajnie niewspółpracujący. W wielu przypadkach jedynie leczenie w GA zapewnia im bezpieczeństwo i skuteczność zabiegu (4, 11).

Opiekunowie pacjentów obciążonych schorzeniami ogólnoustrojowymi często nie są dostatecznie świadomi silnego związku pomiędzy zdrowiem jamy ustnej dzieci a ich stanem ogólnym. Skupiają się na ogólnych problemach zdrowotnych swoich podopiecznych, nierzadko zaniedbując regularne wizyty stomatologiczne i doprowadzając do nieodwracalnych, rozległych uszkodzeń. Tym samym uniemożliwiają podjęcie skutecznego leczenia stomatologicznego (12).

Leczenie pacjentów z zastosowaniem GA pozwala niejednokrotnie przeprowadzić pełną sanację jamy ustnej, włączając w to: leczenie zachowawcze, leczenie chorób miazgi, ekstrakcje i zastosowanie koron stalowych w trakcie pojedynczego zabiegu, nawet przy braku minimalnej współpracy ze strony pacjenta (3). Leczenie pacjentów nieobciążonych ogólnoustrojowo można prowadzić w większym stopniu zachowawczo, starając się wykonywać pulpotomię i pełne leczenie endodontyczne z odbudową zęba koroną stalową. Pacjenci z chorobami przewlekłymi, w celu wyeliminowania ryzyka ewentualnych komplikacji, często muszą być poddani pełnej sanacji jamy ustnej (20).

Badania dowodzą, że leczenie w GA daje lepszą prognozę długoterminową, cechuje się większą efektywnością, a jakość leczenia, w tym zakładanych wypełnień, jest dużo wyższa niż u pacjentów leczonych w sedacji, w przypadku której pacjent w trakcie zabiegu może nadal wykazywać typowy brak współpracy, zmienność nastrojów i nadmierną ruchliwość (4, 14). Możliwe jest zapewnienie lepszej kontroli dostępu wilgoci i zanieczyszczeń, zniesienie odruchów uniemożliwiających swobodną pracę w czasie zakładania wypełnień, a także uzyskanie ich bardziej precyzyjnego przylegania oraz lepszej szczelności brzeżnej, co gwarantuje większą trwałość (3, 14).

Z badań przeprowadzonych wśród rodziców dzieci poddanych leczeniu w GA wynika, że 91% z nich było zadowolonych z przebiegu i efektów zabiegu, a 88% stwierdziło poprawę stanu ogólnego i samopoczucia dzieci (2). Należy pamiętać, że leczenie w GA pacjentów z próchnicą wczesnego dzieciństwa nie jest leczeniem pierwszego wyboru, lecz metodą ostateczną, kiedy wszystkie inne metody, w tym behawioralne, obejmujące sedację i premedykację, zawiodły. Jest to część programu kompleksowej opieki stomatologicznej nad pacjentem, w której skład wchodzą także pozabiegowe zmiany nawyków żywieniowych, higienicznych i regularne wizyty kontrolne, połączone z zabiegami profilaktycznymi (1, 4).

Leczenie pacjentów w GA jest metodą preferowaną u osób w młodym wieku, wymagających rozległego leczenia stomatologicznego. Właściwie zaplanowany zabieg w połączeniu z odpowiednim nastawieniem i przygotowaniem rodziców/opiekunów dziecka zapewnia bardzo dobre wyniki leczenia i pozwala zachować pozytywną relację między młodym pacjentem a lekarzem dentystą. Długoterminowo daje zaś szansę na zakończone sukcesem leczenie bez późniejszego stosowania GA (1).

PIŚMIENNICTWO:
1. El Batawi H.Y.: Factors affecting clinical outcome following treatment of early childhood caries under general anaesthesia: a two-year follow-up. Eur. Arch. Paediatr. Dent., 2014, 15, 183-189.
2. Erkmen Almaz M. i wsp.: Changes in oral health-related quality of life following dental rehabilitation under general anesthesia. J. Clin. Pediatr. Dent., 2014, 38, 3, 263-267.
3. Abdullah S.: Restorative treatment under GA in children below six years. Pakistan Oral Dent. J., 2014, 34, 4, 665-669.
4. Alkilzy M. i wsp.: Referral patterns and general anesthesia in a specialized paediatric dental service. Int. J. Paediatr. Dent., 2015, 25, 204-212.
5. Nelson T., Nelson G.: The role of sedation in contemporary pediatric dentistry. Dent. Clin. North Am., 2013, 57, 1, 145-161.
6. Lee H. i wsp.: Trends in death associated with pediatric dental sedation. Pediatr. Anesth., 2013, 23, 741-746.
7. Flynn P., Strunin L.: General anaesthesia for dentistry. Anaesth. Int. Care Med., 2005, 6, 8, 263-265.
8. American Academy of Pediatric Dentistry: An essential health benefit: general anaesthesia for treatment of early childhood caries. Pediatric Oral Health Research & Policy Center, 2012, 2, 5-6.
9. American Academy of Pediatric Dentistry: Guideline on behavior guidance for the pediatric dental patient. Pediatr. Dent., 2012, 34, 6, 170-182.
10. Cameron A., Widmer R.: Stomatologia dziecięca. Rozdział 1: Postępowanie lecznicze u pacjenta w wieku rozwojowym. Urban & Partner, Wrocław 2005, 22.
11. Martı Akgün Ö. i wsp.: Evaluation of the characteristics and treatment modalities of the patients with disabilities treated under general anesthesia. Gulhane Med. J., 2012, 54, 3, 212-215.
12. Adamczyk Ł., Olczak-Kowalczyk D.: Leczenie stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym dzieci przewlekle chorych. Dent. Med. Probl., 2010, 47, 1, 61-68.
13. Barańska-Gachowska M.: Endodoncja wieku rozwojowego i dojrzałego. Rozdział 8: Wstępne postępowanie w metodach leczenia endodontycznego. Wyd. Czelej, Lublin 2011, 224-226.
14. Alireza E. i wsp.: Evaluation of efficacy of restorative dental treatment provided under general anesthesia at hospitalized pediatric dental patients of Isfahan. Dent. Res. J., 2012, 9, 2, 478-482.
15. American Academy of Pediatric Dentistry: Policy on the use of deep sedation and general anesthesia in the pediatric dental office. Clinical Guidelines Reference Manual, 2012, 36, 6, 82-83.
16. Olczak-Kowalczyk D., Szczepańska J., Kaczmarek U.: Współczesna stomatologia wieku rozwojowego. Rozdział 22: Sedacja płytka oraz znieczulenie ogólne do leczenia stomatologicznego. Med Tour Press International, Otwock 2017, 246-254.
17. Oosthuizen E.: The ‘simple’ general dental anaesthetic. CME, 2012, 30, 6, 203-206.
18. Hutchinson S.: General anaesthesia for dentistry, Anaesth. Intens. Care Med., 2011, 12, 8, 347-350.
19. Rozentalska D., Sobczak-Zagalska H., Piotrowski A.: Doustna sedacja farmakologiczna w stomatologii dziecięcej. Pol. Stomatol. Dziec., 2017, 2, 16-24.
20. Pei-Ying L. i wsp.: Comprehensive dental treatment under general anesthesia in healthy and disabled children. Chang Gung Med. J., 2009, 32, 6, 636-642.
21. Zarina A.K. i wsp.: Utilization of dental general anaesthesia for children. Malaysian J. Med. Sci., 2008, 15, 1, 31-39.
22. Adewale L.: Anaesthesia for paediatric dentistry. Con. Educ. Anaesth. Crit. Care Pain, 2012, 12, 6, 288-294.
23. Szpringer-Nodzak M., Wochna-Sobańska M.: Stomatologia wieku rozwojowego. Rozdział 16: Znieczulenia u dzieci. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2010, 586-587.
24. Ba’akdah R. i wsp.: The use of general anesthesia in pediatric dental care of children at multi-dental centers in Saudi Arabia. J. Clin. Pediatr. Dent., 2008, 33, 2, 147-153.
25. Chen C.Y. i wsp.: Oral health status of children with special health care needs receiving dental treatment under general anesthesia at the dental clinic of Taipei Veterans General Hospital. J. Chin. Med. Assoc., 2014, 77, 198-202.
26. www.niepelnosprawni.gov.pl
27. www.nfz-warszawa.pl
28. Bladowski M., Iwanowska-Sosnowska M., Nischk M.: Znieczulenie ogólne w stomatologii klinicznej. Tryb ambulatoryjny. Część I. Wyd. Czelej, Lublin 2001, 31-35, 94-104.
poprzedni artykuł