Mleczny ząb z przewlekłym ropniem okołowierzchołkowym o nietypowym obrazie klinicznym w postaci jednocześnie występującej przetoki zewnętrz- i wewnątrzustnej z licznymi ujściami

Primary molar with chronic periapical abscess showing atypical presentation of simultaneous extraoral and intraoral sinus tract with multiple stomata
Bashar A.K.M., Akter K., Chaudhary G.K., Rahman A.
BMJ Case Rep. 2019, 12, 9, pii: e229039
Przetoki zewnątrzustne o etiologii zębopochodnej należą do rzadko obserwowanych schorzeń. Zębami przyczynowymi są najczęściej zęby dolne. Postępowanie polega standardowo na likwidacji stanu zapalnego przy zębie przyczynowym poprzez jego leczenie kanałowe lub usunięcie. Ze względu na stosunkowo rzadkie występowanie przetoki skórnej pochodzenia zębowego i brak towarzyszących jej objawów bardzo często są podejmowane złe decyzje w postaci  niewłaściwego lub niepotrzebnego leczenia, na przykład wycięcia chirurgicznego przetoki, antybiotykoterapii czy radioterapii. W związku z tym  niezwykle ważne jest, aby zarówno lekarze, jak i lekarze dentyści byli świadomi, że przetoki zlokalizowane na skórze w obrębie twarzy i szyi mogą być spowodowane infekcją pochodzenia zębowego.
Diagnostyka przetok zewnętrznych jest stosunkowo trudna. Zmiany te bowiem dość często umiejscawiają się nie w bezpośrednim sąsiedztwie zęba przyczynowego, ale w pewnej odległości od niego. Ponadto u wielu pacjentów z przetoką skórną nie występują inne objawy ze strony zębów, takie jak na przykład ból, ponieważ proces zapalny ma przewlekły przebieg.
Autorzy opisali przypadek dziecka, u którego stwierdzono jednoczesne występowanie przetoki zewnętrz- i wewnątrzustnej będącej wynikiem infekcji zęba mlecznego. Zdecydowali się przedstawić ten ciekawy przypadek, ponieważ jak dotąd nie opisano równoczesnego występowania obu typów przetok związanych z infekcją zęba mlecznego.
Autorzy przedstawili przypadek 7-letniej dziewczynki, która zgłosiła się Zakładu Stomatologii Zachowawczej i Endodoncji z powodu przetoki na policzku, utrzymującej się od roku. W ciągu tego roku wielokrotnie stosowano ogólnie antybiotyk i kiretowano przetokę. Poza obecnością nieczynnej przetoki zewnątrzustnie stwierdzono zaczerwienienie skóry policzka o powierzchni 1,8 x 1 cm, rozciągające się od kąta żuchwy ku przodowi. Badanie wewnątrzustne wykazało znaczne zniszczenie spowodowane próchnicą zęba 85 oraz ujścia licznych przetok. Ząb był lekko tkliwy na opukiwanie i dotyk; nie wykazywał rozchwiania. Ubytki próchnicowe stwierdzano też w pozostałych mlecznych zębach trzonowych (74, 75). Na wykonanym zdjęciu rentgenowskim uwidoczniono rozlane zapalenie, obejmujące okolicę furkacji wraz z okolicą okołowierzchołkową obu korzeni zęba 85. Przed rozpoczęciem leczenia przedstawiono rodzicom jego plan, na który wyrazili zgodę. Dostęp do jamy zęba wykonano bez znieczulenia. Kanały opracowano maszynowo za pomocą systemu ProTaper Sx do rozmiaru 40, płucząc obficie ich światło 0,9% roztworem NaCl i 1% NaOCl. Podczas irygacji odsysano zawartość środka płuczącego za pomocą odpowiedniego instrumentu podłączonego do ślinociągu. Po osuszeniu kanałów za pomocą sączków papierowych umieszczono w ich świetle pastę wodorotlenkowo-wapniową, a ubytek zamknięto tlenkiem cynku z eugenolem. Ponieważ po 2 tygodniach nie uzyskano jakiejkolwiek poprawy, powtórzono instrumentację kanałów, poszerzając ich światło do rozmiaru 60, a jako opatrunek założono pastę uzyskaną ze zmieszania cyprofloksacyny z metronidazolem i klindamycyną. Pastę umieszczono w kanale za pomocą spirali Lentulo. Ubytek szczelnie zamknięto tlenkiem cynku z eugenolem. Kolejna wizyta odbyła się po tygodniu. Stwierdzono gojenie się, przetoki uległy zamknięciu. W związku z tym usunięto pastę z kanałów i wypełniono je ostatecznie tlenkiem cynku z eugenolem, a ubytek w koronie zamknięto cementem szkło-jonomerowym. Badania kontrolne wykonano po 3, 6 i 12 miesiącach od zakończenia leczenia. Stwierdzono wygojenie się zmian zapalnych.
W przypadku ropnego zapalenia tkanek okołowierzchołkowych, jeśli dochodzi do formowania się przetoki, to ma ona swoje ujście zazwyczaj w obrębie jamy ustnej. Rzadko obserwuje się przetoki zewnątrzustne uchodzące w obrębie skóry twarzy, a jeszcze rzadziej występowanie obu typów przetok. Autorzy prezentując przypadek chcieli zwrócić uwagę na jednoczesne wstępowanie przetoki zewnętrznej i wewnętrznej w uzębieniu mlecznym, co jak dotąd nie zostało opisane. Omówili także trudną diagnostykę oraz przedstawili heroiczną walkę o zachowanie zęba w jamie ustnej, polegającą na antyseptycznym leczeniu endodontycznym zęba przyczynowego z zastosowaniem pasty wodorotlenkowo-wapniowej, która nie przyniosła pożądanego efektu, oraz pasty na bazie cyprofloksacyny, metronidazolu i klindamycyny (po uprzednim znacznym poszerzeniu kanałów), która z kolei okazała się mieszanką o skutecznym działaniu dezynfekującym.
 
dr n. zdr. Włodzimierz Dura
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie

Komentarz nr 1
Przedstawiony przez Bashar i wsp. przypadek 7-letniej dziewczynki z jednoczesnym występowaniem przetok: wewnętrznej i zewnętrznej zasługuje na uwagę i zainteresowanie. Autorzy opisali skomplikowany proces leczenia, który w ich opinii przyczynił się do wyleczenia zmian. Omówili trudną diagnostykę oraz dość pracochłonne leczenie zęba 85. Opisany przypadek budzi jednak sporo wątpliwości i uwag co do zasadności przeprowadzonych działań terapeutycznych.
Po pierwsze – zębopochodna infekcja zapalna przy zębie 85, będąca przyczyną przetok wewnętrznej i zewnętrznej toczyła się co najmniej przez rok. Zgodnie z obowiązującą wiedzą medyczną wskazania do rozpoczęcia leczenia endodontycznego zęba mlecznego obejmują między innymi brak zmian zapalnych w tkankach okołowierzchołkowych. W mojej opinii w opisywanym przypadku odstąpienie od leczenia zachowawczego i wykonanie ekstrakcji zęba przyczynowego było jedynym słusznym sposobem leczenia. Według autorów utrata kości była „zbyt mała”, żeby zdecydować się na usunięcie zęba, ale z tym nie mogę się zgodzić, ponieważ każde zniszczenie kości w okolicy wierzchołkowej zęba mlecznego lub w okolicy furkacji kwalifikuje go do ekstrakcji. Autorzy powołują się na konieczność zachowania w jamie ustnej zęba mlecznego, żeby nie dopuścić do komplikacji i zaburzeń ortodontycznych, ale w jamie ustnej 7-letniej dziewczynki był już w pełni wyrznięty ząb 46, więc można było zastosować utrzymywacz przestrzeni lub aparat ortodontyczny przeciwdziałający mezjalizacji tego zęba. Utrzymujący się przewlekły stan zapalny w tkankach okołowierzchołkowych i w furkacji zęba mlecznego, jak również samo jego leczenie endodontyczne, mogą przyczynić się do powstania zęba Turnera – to jest zęba z rozwojowym zaburzeniem szkliwa. W opisywanym przypadku istniało duże ryzyko powstania takich zmian, bo nie tylko na zdjęciach rentgenowskich sprzed leczenia, ale i na kontrolnym zdjęciu pantomograficznym (wykonanym po roku) jest widoczne zniszczenie przegrody kostnej wokół zęba 45. Autorzy przekonują o skutecznym leczeniu zmian zapalnych, ale na kontrolnym zdjęciu rentgenowskim nadal są widoczne rozległe zmiany w okolicy furkacji.
Po drugie, obok znacznego zniszczenia kości, wstępne zdjęcie rentgenowskie wskazuje na postępujący już proces resorpcji korzenia bliższego zęba 85, co jest kolejnym argumentem przemawiającym za koniecznością wykonania ekstrakcji. Szeroki otwór wierzchołkowy sprzyja mechanicznemu uszkodzeniu okolicy wierzchołkowej oraz rozszerzaniu się infekcji.
Według autorów ogólny stan zdrowia dziecka był dobry i nie miał istotnego wpływu na przebieg leczenia. Jest to ważna uwaga, bo współistniejące choroby ogólne, takie jak: wrodzone wady serca, obniżona odporność, nowotwory, stany przed przeszczepami narządów, stanowią istotne przeciwwskazanie ogólne do zachowawczego leczenia miazgi zębów mlecznych. Zanim autorzy rozpoczęli zabiegi lecznicze w zębie 85 pacjentka kilkukrotnie przyjmowała antybiotyk ogólnie. Trzeba zaznaczyć, że u 7-letniego dziecka procesy chorobowe w okolicy szczęk i twarzy postępują bardzo szybko. Dziecko w tym wieku nie ma w pełni wykształconego układu odpornościowego, ma natomiast luźniejszą niż u dorosłych budowę kości z przewagą istoty gąbczastej nad zbitą, cienkie blaszki kostne i bogatą sieć naczyń krwionośnych. Te wszystkie czynniki powodują znacznie szybsze rozprzestrzenianie się procesów zapalnych i mogą być przyczyną ostrych infekcji w okolicach narządów ważnych dla życia (na przykład ropni mózgu). Ryzyko ogólnych powikłań zdrowotnych przy podjęciu leczenia zachowawczego było w opisanym przypadku zbyt duże.
Autorzy opracowali kanały zęba 85 do rozmiaru 60 za pomocą systemów maszynowych ProTaper Sx, co nie jest zgodnie z danymi z piśmiennictwa. Ze względu na cieńsze ściany kanałów w zębach mlecznych zaleca się oszczędne opracowanie mechaniczne tylko do rozmiaru 35-40. Barr i wsp. (1) oraz Kummer i wsp. (2) polecają opracować kanały zębów mlecznych za pomocą systemów rotacyjnych do rozmiaru 30, a do rozmiaru 40, gdy używa się narzędzi ręcznych i techniki step back. Zapobiega to perforacji cienkich ścian zębiny, co było bardzo prawdopodobne przy poszerzaniu ścian do rozmiaru 60. W pierwszym etapie leczenia autorzy zastosowali do dezynfekcji kanału Ca(OH)2, ale nie był on skuteczny w zwalczaniu infekcji spowodowanych przez E. faecalis i C. albicans. Objawy ustąpiły dopiero po zastosowaniu do światła kanałów wkładki trójantybiotykowej (cyprofloksacyna, metronidazol, minocyklina). W piśmiennictwie jest niewiele doniesień o skutecznym zastosowaniu tej wkładki do zębów mlecznych. Wykorzystali ją w swoich badaniach między innymi Prabhakar A.R. i wsp. (3), ale wyłącznie w postaci wkładki dokomorowej. Zbyt mała liczba badań nakazuje dużą ostrożność przy stosowaniu tej pasty bezpośrednio do kanałów.
Podsumowując, zastosowane przez autorów materiały i metody były według mnie niewspółmierne do potrzeb, a w sytuacji małego, niedojrzałego pacjenta i w obecności stałego następcy ekstrakcja byłaby zdecydowanie lepszym rozwiązaniem. Leczenie zachowawcze stanowiło zbyt duże ryzyko. Pojawia się natomiast pytanie o sens stosowania tak heroicznych zabiegów w stosunku do jednego zęba przy jednoczesnym pozostawieniu zupełnie bez leczenia ubytku próchnicowego w sąsiednim zębie 84 i patologicznej resorpcji korzenia w zębie 74.
 
dr n. med. Anna Jarząbek
specjalista stomatologii dziecięcej
 
  1. Barr E.S., Kleier D.J., Barr N.V.: Use of nickel-titanium rotary files for root canal preparation in primary teeth. Pediatr. Dent., 2000, 22, 1, 77-78.
  2. KummerR. i wsp.: Ex vivo study of manual and rotary instrumentation techniques in human primary teeth. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2008, 105, 4, e84-92.
  3. Prabhakar A.R. i wsp. Endodontic treatment of primary teeth using combination of antibacterial drugs: an in vivo study. Indian Soc. Pedod. Prev. Dent., 2008, 26(Suppl. 1), S5-10.
 
Komentarz nr 2
Częstym błędem popełnianym przez lekarzy różnych specjalności, w tym chirurgów, internistów, dermatologów i pediatrów, do których najczęściej zgłaszają się pacjenci z przetoką skóry twarzy, jest nie wzięcie pod uwagę zębowej etiologii tej jednostki chorobowej. W związku z tym lekarze ci nie kierują pacjentów do stomatologa (chirurga stomatologicznego) w celu wykonania odpowiednich badań (na przykład zdjęcia rentgenowskiego), tylko stosują leczenie farmakologiczne polegające na przedłużonej antybiotykoterapii, względnie chirurgiczne – w postaci nacinania ropnia czy wycinania lub łyżeczkowania przetoki. Podobnie było w opisanym przypadku. Nie uwzględniono zębowej przyczyny przetoki, wielokrotnie zatem stosowano antybiotykoterapię i łyżeczkowano jej światło, co oczywiście nie przyniosło pożądanego efektu, ponieważ nie usunięto przyczyny (w tym przypadku martwej miazgi stanowiącej źródło infekcji) (1-5). Natomiast najczęstszą przyczyną przetok skóry twarzy (i szyi) są stany zapalne kości pochodzenia zębowego. Do rzadkości należą przetoki wrodzone (gruczoły ślinowe) lub pourazowe (w bliznach po urazach części twarzowej czaszki). Natomiast w procesie diagnostycznym zdecydowanie należy uwzględnić promienicę, gruźlicę oraz ostatnio coraz częściej występującą kiłę. Przetoki skórne obserwuje się także w przypadku martwicy popromiennej skóry i kości twarzy oraz w przebiegu choroby nowotworowej (na przykład przerzutów do węzłów chłonnych) (1). W opisanym przypadku klinicznym poza przetoką zewnątrzustną (w obrębie skóry twarzy) obecne były również liczne przetoki wewnątrzustne, które powinny zostać stwierdzone w trakcie właściwie wykonanego badania stomatologicznego (wewnątrzustnego), co ułatwiłoby diagnostykę. Jeżeli występowały wcześniej to niezauważenie tej patologii należy uznać za błąd.
W przypadku ropnego zapalenia tkanek okołowierzchołkowych, jeżeli dochodzi do formowania się przetoki to zazwyczaj ma ona swoje ujście w obrębie jamy ustnej. Rzadko obserwuje się przetoki zewnątrzustne uchodzące w obrębie skóry twarzy, a jeszcze rzadziej występowanie obu typów przetok. Prezentując przypadek autorzy chcieli zwrócić uwagę na jednoczesne występowanie przetoki zewnętrznej i wewnętrznej w uzębieniu mlecznym, co jak dotąd nie zostało jeszcze opisane i to należy uznać za interesujące. Omówili także trudną diagnostykę, co również jest pozytywną wartością pracy. Natomiast dość kontrowersyjne jest zastosowane leczenie, ponieważ endodontyczne leczenie zębów mlecznych z przewlekłym zapaleniem tkanek okołowierzchołkowych niesie ze sobą bardzo duże ryzyko powikłań. Wprawdzie w piśmiennictwie znajdują się doniesienia o pozytywnym wyniku leczenia przewlekłych ograniczonych zapaleń tkanek okołowierzchołkowych bez lub z towarzyszącą im przetoką wewnątrzustną (6), jednak większość klinicystów w dalszym ciągu jest zdania, że obecność przewlekłych zapaleń przyzębia wierzchołkowego zębów mlecznych stanowi wskazanie do ich usunięcia (7). Nigdy bowiem nie można wykluczyć, że ograniczona zmiana zapalna z czasem osiągnie znaczną wielkość, doprowadzając do poważnych miejscowych powikłań, chociażby złamania żuchwy. Odrębny problem stanowi uszkodzenie od rozwijającego się zawiązka zęba stałego, które ostatecznie może się objawić miejscowym niedorozwojem szkliwa i zębiny (plamki, nadżerki). U dzieci – ze względu na budowę kości – wszelkiego rodzaju okołowierzchołkowe procesy zapalane szerzą się szybciej, doprowadzając niekiedy do zapalenia zatok szczękowych lub ropni oczodołu. W piśmiennictwie opisano także ropnie mózgu oraz choroby odogniskowe w postaci infekcyjnego zapalenia wsierdzia i kłębuszkowego zapalenia nerek. Oczywiście powikłania te dotyczą znacznie częściej zębów nieleczonych endodontycznie z towarzyszącymi okołowierzchołkowymi zmianami zapalnymi, w tym leczonych metodą określaną jako „leczenie otwarte” (postępowanie polegające na szerokim otwarciu komory i usunięciu z niej mas zgorzelinowych, znacznym oszlifowaniu korony i pozostawieniu otwartego zęba, aż do momentu wyrznięcia się stałego następcy). Metoda ta nie powinna być nazywana leczeniem; zdecydowanie jest ona niezgodna z obecnym stanem wiedzy.
W przedstawionym przypadku klinicznym, podczas leczenia endodontycznego, po stosunkowo szerokim opracowaniu kanałów korzeniowych (do rozmiaru 60!) początkowo zastosowano środek dezynfekujący w postaci wodorotlenku wapnia, a następnie pastę uzyskaną w wyniku zmieszania ciprofloksacyny z minocykliną i metronidazolem. O ile wodorotlenek wapnia jest powszechnie stosowany do dezynfekcji kanałów, w tym zębów mlecznych, o tyle stosowanie antybiotyków może budzić zastrzeżenia, głównie ze względu na brak odpowiedniej liczby badań. Wprawdzie przez wiele lat wykorzystywano je podczas zabiegów rewitalizacji do dezynfekcji kanałów zębów stałych z niezakończonym rozwojem korzeni (są jeszcze używane, chociaż najczęściej bez minocykliny – ze względu na przebarwianie tkanek zęba), jednak ze względu na występujące ryzyko wytworzenia się oporności drobnoustrojów oraz wystąpienia reakcji alergicznych, coraz częściej zamiennie stosowany jest wodorotlenek wapnia (8).
Reasumując, w prezentowanym przypadku zdecydowanie lepszym rozwiązanym byłaby ekstrakcja zęba i wykonanie odpowiedniego utrzymywacza przestrzeni, ponieważ ryzyko powikłań miejscowych i ogólnych przy podjęciu leczenia zachowawczego było zbyt duże.
 
prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski
specjalista stomatologii zachowawczej
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej
Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

  1. Pawłowska K., Stypułkowska J.: Zębopochodne przetoki skórne twarzy i szyi. Własne obserwacje kliniczne. Mag. Stomatol., 2003, XIII, 11, 51-56.
  2. Lipski M. i wsp.: Przetoka zębopochodna skóry twarzy. Opis przypadku. Mag. Stomatol., 2007, XVII, 5, 54-56.
  3. Szepietowski J., Toonstra J.: Skórna przetoka zębopochodna: opis przypadku i przegląd piśmiennictwa. Przegl. Dermatol., 1994, 81, 1, 29- 33.
  4. Lewandowski B., Mac-Pietrasz I.: Zagadnienie rozpoznawania i leczenia zębopochodnych przetok skóry twarzy. Pol. Merk. Lek., 1997, 2, 8, 120-121.
  5. Marzec-Koronczewska Z.: Przewlekłe, ograniczone zębopochodne zapalenie żuchwy z przetoką skórną – opis przypadku. Czas. Stomat., 2003, 56, 8, 522-528.
  6. Barr E.S. i wsp.: Radiographic evaluation of primary molar pulpectomies in a pediatric dental practice. Pediatr. Dent., 1986, 8, 7 (abstr.), 180.
  7. Postek-Stefańska L.: Endodoncja wieku rozwojowego i dojrzałego autorstwa Marii Barańskiej-Gachowskiej. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2011.
  8. Galler K.M. i wsp.: European Society of Endodontology position statement: Revitalization procedures. Int. Endod. J., 2016, 49, 717-723. 
 
 
 
 
poprzedni artykuł