Małgorzata Knaś
Zakład Kosmetologii, Państwowa Wyższa Szkoła Informatyki i Przedsiębiorczości w Łomży

ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W MS 2/2019

Praca recenzowana

Ciąża jest szczególnym okresem w życiu kobiety. Organizm ciężarnej przygotowuje się do stworzenia odpowiednich warunków dla rozwoju płodu. Następują zarówno zmiany fizyczne, jak i psychiczne. Troska i strach o zdrowie nienarodzonego dziecka są bardzo silne. Dlatego kobiety w ciąży obawiają się przyjmowania leków. Jednak niektóre choroby jamy ustnej i wykonywane zabiegi stomatologiczne wymagają podania substancji przeciwbólowych, przeciwzapalnych, przeciwbakteryjnych i znieczulających również kobietom ciężarnym.

Leki przeciwbólowe są stosowane w gabinetach stomatologicznych od dawna. W każdym przypadku, u każdego pacjenta, który tego wymaga, ból jest uśmierzany natychmiast. Następnie stale monitoruje się jego natężenie. Bardzo ważne jest, by u pacjentki ciężarnej zmniejszyć uczucie niepokoju, ponieważ stanowi on czynnik obniżający próg bólowy, czyli potęgujący doznanie bólu.

Drabina analgetyczna składa się z trzech stopni. Na pierwszym Światowa Organizacja Zdrowia umieściła analgetyki nieopioidowe, na drugim – słabe opioidy, na trzecim zaś – silne opioidy. W przypadku podawania leków przeciwbólowych zawsze stosuje się zasadę, że przy braku efektu przeciwbólowego po jednym dniu stosowania najsilniejszych dawek z niższego szczebla dodaje się leki ze stopnia wyższego. Niestety zasada ta nie dotyczy pacjentek ciężarnych, gdyż zgodnie z zaleceniami towarzystw ginekologicznych można u nich stosować tylko analgetyki nieopioidowe w postaci paracetamolu. Należy jednak pamiętać, że paracetamol jest pozornie bezpieczny, ogólnie dostępny i łatwy do przedawkowania. Kobieta ciężarna może przyjąć do 2 g/dobę (maksymalna dawka dobowa wynosi 60 mg/kg masy ciała). Paracetamol jest najlepszą możliwą alternatywą dla znoszenia pooperacyjnych bólów zębowych. Jest to lek z wyboru dla dzieci, młodzieży i pacjentów ze zwiększonym ryzykiem gastroenteropatii po niesteroidowych lekach przeciwzapalnych (NLPZ). Wszystkie inne leki z drabiny analgetycznej są niewskazane, chyba że wymaga tego dobro pacjentki. Popularne preparaty kwasu acetylosalicylowego (dawki 300 i 500 mg) nie są zalecane, gdyż mogą powodować poronienia. U pacjentek w ciąży nie ordynuje się również leków będących połączeniem paracetamolu i kodeiny lub tramadolu. W przypadku przedzabiegowego postępowania przeciwbólowego dopuszczalne jest jednorazowe podanie 1 g paracetamolu.

Odnośnie do leków znieczulających miejscowo istnieją dwie teorie. Pierwsza z nich głosi, że nie powinno się znieczulać pacjentek ciężarnych, gdyż preparaty znieczulenia miejscowego mogą niekorzystnie wpływać na płód. Według drugiej teorii nie ma przeciwwskazań do stosowania preparatów zawierających artikainę u kobiet ciężarnych; gorsze konsekwencje dla dziecka ma stres matki podczas leczenia stomatologicznego niż przeniknięcie do krwiobiegu minimalnych ilości adrenaliny. Jeżeli pacjentką jest kobieta karmiąca, termin wizyty u stomatologa powinien być wyznaczony zaraz po karmieniu, tak by do następnego karmienia upłynęły 2-3 godziny. Mleko matki poddanej działaniu stresu może mieć zmieniony smak.



U kobiet ciężarnych antybiotyk można podawać profilaktycznie tylko wtedy, gdy interwencja chirurgiczna wiąże się z podwyższonym lub wysokim ryzykiem zakażenia pooperacyjnego. Powinien on należeć do grupy antybiotyków szerokowachlarzowych i być podany jako one-shot (jeden strzał) podwójnej dawki jednorazowo przed zabiegiem. Przy dłuższej antybiotykoterapii antybiotyk musi być podawany najkrócej, jak to możliwe, i zawsze po konsultacji z ginekologiem położnikiem. Przy niewielkich zabiegach na wyrostku zębodołowym stosuje się dawki:

• 600 mg klindamycyny (p.o. 60 minut przed zabiegiem),
• 750 mg ampicyliny z sulbaktamem (p.o. 60 minut przed zabiegiem)
• oraz 500 mg azytromycyny (p.o. 60-180 minut przed zabiegiem).

Antybiotyki z grupy penicylin są lekami I rzutu u kobiet ciężarnych i karmiących z zakażeniami zębopochodnymi. Stosowane są preparaty:

• ampicyliny (i.v. 500-2000 mg co 6 h; w ciężkich zakażeniach do 10 g na dobę; i.m. 500-1000 mg co 4-6 h),
• amoksycyliny (500 mg co 8 h lub 750 mg co 12 h; w zakażeniach przewlekłych, nawracających lub ciężkich – l g co 8 lub 12 h),
• amoksycylina z kwasem klawulanowym (375 mg co 8 h lub 625 mg co 12 h – stany lekkie; l g co 12 h – stany ciężkie).

Należy pamiętać o możliwej u pacjentki ciężarnej alergii na penicyliny. Reakcja natychmiastowa występuje do 1 godziny od podania leku z grupy penicylin. Reakcja przyśpieszona występuje od l do 72 godzin po podaniu antybiotyku, a reakcja późna po 72 godzinach i później od podania antybiotyku. Nadal nie istnieją testy, które w 100% wykluczają uczulenie na penicyliny. Jedną z najskuteczniejszych metod wykluczenia reakcji alergicznych po podaniu antybiotyków penicylinowych jest zebrany od pacjentki wywiad lekarski.

• Kolejną stosowaną grupą antybiotyków są linkosamidy:
• linkomycyna – p.o. 500 mg co 8 h, stany cięższe co 6 h; i.m. 10 mg/kg m.c. na dobę, stany cięższe – na 12 h;
• klindamycyna – i.v. 4800 mg/dobę; p.o. 300 mg co 8 h, 600 mg co 12 h.

Po amoksycylinie z kwasem klawulanowym klindamycyna jest lekiem I rzutu w antybiotykoterapii zakażeń zębopochodnych i przy występującym u pacjentki ciężarnej uczuleniu na antybiotyki penicylinowe. Zastosowanie znalazły również azytromycyna (i.v. 500 mg/1 x na dobę przez 2 dni; p.o. 500 mg/1 x na dobę przez 3 dni) oraz klarytromycyna (i.v. 1000 mg/dobę w 2 dawkach przez 1 h przez 2-5 dni; p.o. 500-1000 mg/dobę w 2 dawkach podzielonych).

Przy antybiotykoterapii u kobiet ciężarnych musi być wdrożona terapia lekami osłonowymi. Mogą to być probiotyki, czyli wyselekcjonowane kultury bakteryjne Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., Streptococcus thermophilus i kultury grzybów Saccharomyces spp. lub prebiotyki, czyli substancje obecne lub wprowadzane do pożywienia w celu stymulacji rozwoju prawidłowej flory bakteryjnej jelit, oraz symbiotyki, czyli połączenia prebiotyku z probiotykiem. Preparaty te należy przyjmować 1 do 2 godzin przed zażyciem lub po zażyciu dawki antybiotyku.

Reasumując, kobieta ciężarna jest szczególnym pacjentem w gabinecie stomatologicznym, ale dostępne preparaty farmakologicznie pozwalają na bezbólowe i bezpieczne wykonywanie procedur dentystycznych u osób z tej grupy.
 
PIŚMIENNICTWO

1. Kaczmarzyk T. i wsp.: Współczesna farmakoterapia w schorzeniach jamy ustnej i tkanek okolicznych. Wyd. Uniwersytetu Jagielońskiego, Kraków 2006.
2. Kompendium Leków Pharmindex 2018.
3. Informacje udostępniane przez producentów poszczególnych preparatów.