Przewlekła bakteriemia wtórnie do opóźnionej identyfikacji Lactobacillus w zapaleniu zastawki mitralnej

Przewlekła bakteriemia wtórnie do opóźnionej identyfikacji Lactobacillus w zapaleniu zastawki mitralnej
W pracy zaprezentowano przypadek infekcyjnego zapalenia wsierdzia spowodowanego przez Lactobacillus pochodzenia zębowego, który początkowo zidentyfikowano jako Corynerbacterium i w związku z tym zastosowano niewłaściwe leczenie.
(Persistent bacteremia secondary to delayed identification of Lactobacillus in the setting of mitral valve endocarditis)
Stroupe C., Pendley J., Isang E., Helms B.
IDCases, 2017, 10, 132-134

Infekcyjne zapalenie wsierdzia spowodowane przez Lactobacillus jest stosunkowo rzadką jednostką chorobową. Opisywane w literaturze przypadki dotyczyły najczęściej pacjentów z wrodzonymi wadami zastawek lub zastawkami wszczepionymi, którzy dostarczyli patogen do organizmu w spożywanym nabiale lub suplementach diety. Poniżej zaprezentowano przypadek infekcyjnego zapalenia wsierdzia spowodowanego przez Lactobacillus pochodzenia zębowego, który początkowo zidentyfikowano jako Corynerbacterium i w związku z tym zastosowano niewłaściwe leczenie.

Autorzy opisują przypadek 51-letniego pacjenta, który został skierowany do szpitala przez lekarza prowadzącego z powodu dodatniego wyniku posiewu krwi. Badania bakteriologiczne krwi zostały wykonane, ponieważ pacjent zgłaszał niepokojące dolegliwości, m. in. zmęczenie, złe samopoczucie, utratę ok. 9 kg masy ciała, bóle stawowe, bóle głowy i upośledzoną wydolność fizyczną. Pacjent nie palił papierosów, a alkohol odstawił przed 3 miesiącami z powodu złego samopoczucia. Stwierdzono lekką tachykardię (105 uderzeń/min) oraz szmer holosystoliczny nad koniuszkiem serca. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono ząb ze złamaną koroną bez klinicznych objawów świadczących o zapaleniu tkanek przyzębia wierzchołkowego.  W związku z bakteriemią wdrożono antybiotykoterapię. Zalecono wankomycynę, ponieważ wyniki badań krwi sugerowały infekcję drobnoustrojem Corynebacterium. Wykonano echokardiogram przezklatkowy, a następnie echokardiogram przezprzełykowy, który wykazał wegetacje na płatkach zastawki mitralnej prowadzące do jej ciężkiej niedomykalności. Podejrzewano, że konieczna będzie wymiana zastawki, ale uznano, że na tym etapie leczenia należy opanować bakteriemię.  Celem dalszej diagnostyki zlecono zdjęcie pantograficznego, które wykazało m. in. osteolizę przy wierzchołkach korzeni zęba 37 sugerującą  przewlekłe ropne zapalenie tkanek oraz znaczne zniszczenie próchnicą zębów 16 i 38. Zalecono usunięcie tych zębów. Mimo stosowania wankomycyny przez okres pięciu dni stan pacjenta nie uległ poprawie. W związku z tym po konsultacji ze specjalistami chorób zakaźnych wdrożono równolegle gentamycynę i ponownie wykonano badanie krwi w celu określenie drobnoustroju powodującego bakteriemię i po raz kolejny stwierdzono Corynebacterium.  W celu wykrycia ogniska zakażenia zlecono tomografię komputerową klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy. Wcześniej wykonane posiewy przesłano do innego laboratorium dysponującego większymi możliwościami diagnostycznymi. W dziewiątej dobie pobytu pacjenta w szpitalu okazało się, że faktycznym drobnoustrojem powodującym bakteriemię był Lactobacillus zeae, a nie wcześniej identyfikowany Corynebacterium. W związku z tym zamiast wanko- i gentamycyny  wdrożono piperacylinę z tazobaktamem. Po dobie od wdrożenia nowych antybiotyków pobrano krew i wykonano posiew w kierunku drobnoustrojów. Nie wyhodowano bakterii. Po konsultacji chirurgicznej usunięto zęby. Zabieg przebiegł bez powikłań. Pacjenta wypisano do domu zalecając przyjmowanie penicyliny VK przez okres 6 tygodni.  Uznano, że wizyty kontrolne nie są konieczne.

Pomimo znacznych postępów w medycynie, w ciągu ostatnich lat nie odnotowano spadku ani zachorowalności na infekcyjne zapalenie wsierdzia. Choroba ta rozwija się w wyniku zakażenia patogenami, najczęściej bakteryjnymi, choć mogą to być również  grzyby czy bakterie atypowe: chlamydie, mikoplazmy i riketsje. W prezentowanym przypadku przyczyną były bakterie z gatunki Lactobacillus, które stosunkowo rzadko wywołują IZW. W jednym z badań analizujących różne beztlenowe bakterie wywołujące zapalenie wsierdzia, tylko w 4 z 204 przypadków stwierdzono gatunki Lactobacillus.

Podstawą leczenia IZW jest odpowiednia antybiotykoterapia celowana. Czas trwania i rodzaj leczenia zależą od rodzaju patogenu, jak również od tego, czy zajęta jest zastawka własna, czy proteza zastawkowa. W opisywanym przypadku wdrażając antybiotykoterapię założono, że przyczyna infekcji są  bakterie Gram-dodatnie -  drobnoustroje wrażliwe na wankomycynę. W trakcie leczenia okazało się jednak, że przyczyną infekcji jest Lactobacillus, który dzięki odpowiedniej budowie ściany komórkowej nie jest wrażliwy na empirycznie stosowane antybiotyki. Błędny wynik badania bakteriologicznego autorzy tłumaczą faktem, iż Lactobacillus jest trudną do zidentyfikowania bakterią i tradycyjne techniki laboratoryjne używane do identyfikacji drobnoustrojów polegające np. na ocenie wrażliwości drobnoustrojów na katalazę i oksydazę okazują się niemiarodajne. Dlatego, jeśli są jakiegokolwiek wątpliwości dotyczące trafności identyfikacji drobnoustroju, należy zastosować bardziej dokładne testy, co zresztą uczyniono w prezentowanym przypadku.

dr n. med. Luiza Czerniawska-Kliman
Zakład Stomatologii Zintegrowanej PUM w Szczecinie

Fot. Fotolia.com
ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W NR 6/2018 MS
poprzedni artykuł