Streszczenie 1.

Streszczenie pracy: Montenegro Fons J, Rangel Palmier N, Kleber Amaral-Silva G i wsp. Massive extrusion of calcium hydroxide paste containing barium sulphate during endodontic treatment. Aust Endod J. 2020 Aug; 46(2): 257-262.

W pracy opisano przypadek przepchnięcia pasty wodorotlenkowo-wapniowej zawierającej siarczan baru do kanału żuchwy podczas leczenia endodontycznego lewego pierwszego zęba trzonowego żuchwy. Wtłoczenie preparatu było przyczyną bólu oraz parestezji i ostatecznie doprowadziło do usunięcia zęba.

31-letnia kobieta zgłosiła się do prywatnej kliniki w celu leczenia kanałowego lewego pierwszego zęba trzonowego żuchwy (ząb 36). Podczas drugiej wizyty pacjentka zaczęła zgłaszać ostry ból w żuchwie po lewej stronie i drętwienie dolnej wargi po tej samej stronie. Natychmiast po pojawieniu się parestezji pacjentkę skierowano do chirurga stomatologicznego, który w znieczuleniu miejscowym usunął ząb 36 i dokonał kiretażu zębodołu. Cztery tygodnie po wystąpieniu parestezji pacjentka zgłosiła się na konsultację stomatologiczną do innego gabinetu z dokumentacją radiologiczną sprzed leczenia (pantomogram i zdjęcie zębowe wewnątrzustne). Podjęto decyzję o wykonaniu tomografii komputerowej wiązki stożkowej (CBCT), na podstawie, której stwierdzono dobrze kontrastujący się materiał w miejscu po usuniętym zębie 36, w kanale żuchwy oraz w tkankach miękkich. Ponieważ po ekstrakcji wyłuszczona tkanka z zębodołu została poddana badaniu histopatologicznemu zwrócono się do pracowni o wykonane z niej preparaty, które oceniono w mikroskopie optycznym wykazując obecność krystaloidów o zielonkawym zabarwieniu. W tkance kostnej zaobserwowano również reakcję zapalną przypominającą reakcję na ciało obce z naciekiem komórek mieszanych (fibroblastów, limfocytów i neutrofili) z licznymi makrofagami otaczającymi i fagocytującymi krystaloidowe ziarnistości. Próbki poddano dodatkowo badaniu mikroskopowemu w świetle spolaryzowanym i stwierdzono obecność struktur zbudowanych z materiału dwójłomnego o wyższej gęstości w porównaniu ze zmineralizowanymi tkankami, takimi jak szkliwo, zębina i kość. Aby zapewnić lepszą identyfikację ciała obcego, zastosowano skaningową mikroskopię elektronową. Badania z użyciem SEM połączone z detekcją rentgenowską wykazały, że cząstki były bogate w bar i siarkę. Wyniki tego badania wraz z informacjami klinicznymi uzyskanymi podczas wywiadu pozwoliły na stwierdzenie, iż materiał znajdujący się poza wierzchołkiem to wodorotlenek wapnia i siarczan baru. Pacjentce zalecono citoneurynę (azotan tiaminy, cyjanokobalamina i chlorowodorek pirydoksyny) (1,5 mg/dzień) i prednizon (1 mg/kg raz dziennie przez 4 tygodnie) w celu wyleczenia stanu zapalnego i przywrócenia czucia.

Badania kontrolne wykonano po 3 i 6 miesiącach od ekstrakcji zęba. Zdjęcia rentgenowskie wykazały gojenie się zmian zapalnych, choć przepchnięty materiał nie został zresorbowany. Pacjentka nie zgłaszała bólu, lecz nadal utrzymywały się u niej parestezje. W celu pozyskania dodatkowych informacji dotyczących leczenia endodontycznego zwrócono się do lekarza endodonty, który przepchnął materiał poza otwór wierzchołkowy. Uzyskano informację, że materiałem, który wtłoczono poza otwór wierzchołkowy był UltraCal XS, czyli pasta nieprzepuszczalna dla promieni rentgenowskich o pH 12,5 składająca się z 35% wag. Ca(OH)2 i 20% wag. BaSO4. Materiał wstrzyknięto do kanału bezpośrednio z opakowania w postaci strzykawki używając igły NaviTip znajdującej się w zestawie. Nie uzyskano więcej danych, ponieważ endodonta odmówił udzielenia dalszych informacji na temat pełnego protokołu leczenia endodontycznego zastosowanego w omawianym przypadku.

dr n. zdr. Włodzimierz Dura

Katedra i Zakład Stomatologii Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie

Włodzimierz Dura

Uszkodzenie nerwu zębodołowego dolnego po wtłoczeniu do kanału żuchwy wodorotlenku wapnia wyciskanie: opis przypadku z uwzględnieniem profilaktyki i trzyletnią obserwacją

Streszczenie 2.

Streszczenie pracy: Drouri S, Ghouni Ch, Sadel K i wsp. Inferior alveolar nerve injury following calcium hydroxide extrusion: a case report with preventive insights and three-year follow-up. Front Dent Med. 2026 Mar 25; 7: 1794033.

W pracy opisano przypadek parestezji nerwu zębodołowego dolnego po przepchnięciu do kanału żuchwy preparatu wodorotlenkowo-wapniowego podczas leczenia endodntycznego pierwszego zęba trzonowego.

35-letnia pacjentka zgłosiła się do gabinetu stomatologicznego z powodu bólu samoistnego, którego przyczyną był prawy pierwszy ząb trzonowy żuchwy. Pacjentka zgłaszała dobry ogólny stan zdrowia, bez historii chorób ogólnoustrojowych i neurologicznych, bez wcześniejszych operacji ani hospitalizacji. Podała, że nie przyjmuje leków. Badanie kliniczne wykazało nadmierną i przedłużoną reakcję na zimno zęba 46, z bólem utrzymującym się przez około osiem sekund po usunięciu bodźca. Ząb był ponadto tkliwy na opukiwanie pionowe, bez tkliwości palpacyjnej otaczających tkanek. Ze względu na brak przedzabiegowego zdjęcia wewnątrzustnego, badanie radiologiczne podczas wizyty interwencyjnej ograniczono do wykonania zdjęcia pantomograficznego, które ujawniło rozległy ubytek próchnicowy. Na podstawie wyników badania klinicznego i radiologicznego postawiono rozpoznanie objawowego nieodwracalnego zapalenia miazgi z towarzyszącym objawowym zapaleniem przyzębia wierzchołkowego. Niezwłocznie wdrożono leczenie endodontyczne, a następnie w trakcie wizyty po opracowaniu kanałów wstrzyknięto do ich światła wodorotlenek wapnia (Ultracal XS). Natychmiast po wprowadzeniu pasty do systemu kanałowego pacjentka zgłosiła zaburzenia czucia dotyczące dolnej wargi, policzka prawego i żuchwy po stronie prawej, co sugerowało przepchnięcie wodorotlenku wapnia do kanału żuchwy. Niezwłocznie wykonano tomografię komputerową wiązki stożkowej (CBCT), która potwierdziła przypuszczenia. Zaobserwowano znaczne ilości materiału wprowadzonego do kanału żuchwy począwszy od okolicy leczonego zęba aż po gałąź żuchwy. Pacjentkę poinformowano o powikłaniu informując, że jest to z dużym prawdopodobieństwem pasta wodorotlenkowo-wapniowa, której przepchnięcie spowodowało zaburzenia czucia. Podjęto decyzję o podaniu kompleksu witamin z grupy B: cytoneuryny (połączenie azotanu tiaminy, cyjanokobalaminy i chlorowodorku pirydoksyny) w dawce 1,5 mg/dobę przez miesiąc oraz ogólnoustrojową kortykosteroidoterapię (prednizon 1 mg/kg/dobę) w celu zmniejszenia stanu zapalnego i przyspieszenia regeneracji nerwów.

Po szczegółowym wyjaśnieniu sytuacji klinicznej i przedstawieniu dostępnych opcji leczenia, na prośbę pacjenta usunięto ząb 46. Następnie rozpoczęto długoterminową obserwację neurologiczną. Dwuletnie i trzyletnie badania kontrolne wykazały częściowy powrót czucia, a także zmniejszenie przeczulicy. Kolejne badanie CBCT ujawniło częściową resorpcję wodorotlenku wapnia w porównaniu z pierwotnym zdjęciem radiologicznym.

dr n. zdr. Włodzimierz Dura

Katedra i Zakład Stomatologii Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie

Mariusz Lipski

Komentarz

Wodorotlenek wapnia jest obecnie jednym z najczęściej stosowanych związków chemicznych w praktyce stomatologicznej. Zmieszany z wodą do gęstej pasty stosowany jest do:

przykrycia pośredniego miazgi,
przykrycia bezpośredniego miazgi po jej odsłonięciu, po amputacji częściowej lub całkowitej miazgi komorowej,
jako preparat dezynfekujący dokanałowo pomiędzy wizytami w trakcie leczenia endodontycznego kanałów zainfekowanych, w celu apeksyfikacji, tj. leczenia zębów z niezakończonym rozwojem wierzchołka korzenia, po wyłuszczeniu miazgi w znieczuleniu, gdy nie jest możliwe natychmiastowe wypełnienie kanału ze względu na brak suchości oraz w leczeniu resorpcji wewnętrznej,
po wybielaniu zębów bezmiazgowych dokomorowo w celu alkalizacji środowiska, co ma zapobiegać wystąpieniu resorpcji zewnętrznej.

Preparaty wodorotlenkowo-wapniowe ze względu na swoją bardzo wysoką zasadowość neutralizują kwaśne pH strefy zapalenia. Ich działanie oparte jest przede wszystkim na uwalnianiu wolnych jonów wodorotlenowych, warunkujących alkalizację środowiska. Natomiast jony wapnia pobudzają procesy reparacyjne przez aktywację fosfatazy zasadowej, odpowiedzialnej za tworzenie tkanki kostnej, neutralizują kwas mlekowy wydzielany przez osteoklasty, ograniczają też rozrost ziarniny i zmniejszają przepuszczalność naczyń krwionośnych. Preparaty wodorotlenkowo-wapniowe mają również potencjał lityczny – rozpuszczają resztki miazgi oraz skutecznie dezynfekują zarówno światło kanału korzeniowego, jak i początkowe odcinki kanalików zębinowych. Dlatego, jak już wspomniano, wodna zawiesina wodorotlenku wapnia jest powszechnie stosowana do dezynfekcji zainfekowanych kanałów korzeniowych.

W obu prezentowanych przypadkach podczas leczenia endodontycznego pierwszego zęba trzonowego żuchwy doszło do poważnego powikłania w postaci przepchnięcia do kanału żuchwy nietwardniejącego preparatu wodorotlenkowo-wapniowego. W przedstawionych przypadkach zastosowano gotowy preparat UltraCal XS aplikując go bezpośrednio ze strzykawki. Gotowe preparaty są stosunkowo rzadkie i dlatego w zębach, w których jest większe prawdopodobieństwo przepchnięcia materiału poza otwór wierzchołkowy nie powinny być stosowane. Wydaje się, że trudniej przepchnąć pastę o gęstszej konsystencji i w takich właśnie przypadkach należałoby się zdecydować na preparaty przygotowywane poprzez zmieszanie proszku z płynem, które można wówczas rozrobić do gęstej konsystencji. W obu prezentowanych przypadkach Ultracal wstrzyknięto do kanału za pomocą strzykawki i igły. Jest to metoda dość skuteczna, ale nieumiejętnie wykonana grozi wprowadzeniem materiału poza otwór wierzchołkowy. Prawdopodobieństwo wzrasta, gdy igła ulegnie zaklinowaniu w kanale lub materiał zostanie do kanału wprowadzony pod dużym ciśnieniem w następstwie nadmiernego nacisku operatora na tłok strzykawki. Dlatego należy używać relatywnie wąskich igieł/aplikatorów i dość wolno aplikować materiał do kanału. Innym sposobem aplikacji jest wprowadzenie preparatu za pomocą spirali. Wydaje się, że jest to metoda bezpieczniejsza, choć w piśmiennictwie opisywano również przypadki przepchnięć wodorotlenku wapnia poza otwór wierzchołkowy, gdy do umieszczenia pasty użyto maszynowej igły Lentulo (1-3). Najmniej popularna technika umieszczenia pasty w kanale wymaga użycia ręcznego narzędzia, np. pilnika. Jest to najbezpieczniejszy sposób aplikacji pasty – nie jest on niestety tak skuteczny jak metoda z użyciem strzykawki i igły względnie spirali. Jeżeli jednak prawdopodobieństwo przepchnięcia pasty poza otwór wierzchołkowy jest stosunkowo duże, to decydując się na wprowadzenie wodorotlenku do kanału należałoby zastosować ten sposób aplikacji.

Kluczowe w prewencji opisanego powikłania jest sumiennie przeprowadzone badanie przedmiotowe uzupełnione badaniem dodatkowym w postaci rentgenogramu. Najpowszechniej wykonywane zdjęcia wewnątrzustne w większości przypadków są wystarczające, jednak w razie wątpliwości, np. gdy wierzchołki korzeni wydają się znajdować blisko kanału żuchwy, należy rozważyć wykonanie tomografii wiązki stożkowej (CBCT). To trójwymiarowe badanie dostarcza bowiem dodatkowych informacji o położeniu wierzchołków korzeni leczonego zęba w stosunku do kanału żuchwy. W obu prezentowanych przypadkach zostało ono wykonane, ale dopiero po przepchnięciu materiału do kanału żuchwy.

Postępowanie po wprowadzeniu pasty wodorotlenkowo-wapniowej do kanału żuchwy jest zazwyczaj zachowawcze, ponieważ wodorotlenek wapnia zwykle ulega resorpcji. W obu przypadkach materiał zresorbował się jedynie częściowo. Nie wdrożono jednak leczenia chirurgicznego polegającego na usunięciu materiału, ponieważ dolegliwości bólowe ustąpiły, a zaburzenia czucia uległy ograniczeniu. Leczenie chirurgiczne wdraża się, jeśli po upływie 3 miesięcy nie ma poprawy czucia, nasilają się dolegliwości bólowe oraz parestezje a także, gdy towarzysząca temu powikłaniu hipestezja jest nie do przyjęcia przez pacjenta (4, 5).

prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski

Katedra i Zakład Stomatologii Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie

PIŚMIENNICTWO

Orucoglu H, Cobankara FK. Effect of unintentionally extruded calcium hydroxide paste including barium sulfate as a radiopaquing agent in treatment of teeth with periapical lesions: report of a case. J Endod. 2008; 34(7): 888- 891.
Bramante CM, Luna-Cruz SM, Sipert CR i wsp. Alveolar mucosa necrosis induced by utilisation of calcium hydroxide as root canal dressing. Int Dent J. 2008; 58(2): 81-85.
Soomro F, Abidi SYA, Qureshi S i wsp. Effect of accidental periapical extrusion of calcium hydroxide paste (a case report). J Pak Dent Assoc. 2010; 19(1): 57-60.
Bagheri SC, Meyer RA, Cho SH i wsp. Microsurgical repair of the inferior alveolar nerve: success rate and factors that adversely affect outcome. J Oral Maxillofac Surg. 2012; 70: 1978-1990.
Lampert RC, Nesbitt TR, Chuang SK i wsp. Management of endodontic injuries to the inferior alveolar nerve. Quintessence Int., 2016; 47(7): 581-587.