SPECJALISTA RADZI

Pilne ekstrakcje u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym – aktualne rekomendacje

Z danych epidemiologicznych Narodowego Funduszu Zdrowia wynika, że w ostatnich latach nadciśnienie tętnicze (z ang. hypertension – HT) dotyczyło co najmniej 1 na 3 dorosłych. Można jednak założyć, że wartości te są zaniżone ze względu na podstępny i bezobjawowy przebieg choroby, który utrudnia jej wczesną diagnostykę (1). Częste występowanie nadciśnienia tętniczego sprawia, że zrozumienie specyfiki tego schorzenia jest niezwykle ważną kwestią w kontekście codziennej praktyki stomatologicznej.

Aktualna klasyfikacja nadciśnienia tętniczego obejmuje trzy kategorie ciśnienia tętniczego (z ang. blood pressure – BP). Należą do nich:

• optymalne ciśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe poniżej 120 mm Hg i rozkurczowe poniżej 70 mm Hg),

Eksperci zalecają, aby badanie ciśnienia tętniczego było wykonywane za pomocą aparatów, których dokładność została oceniona w badaniach klinicznych opublikowanych w recenzowanych czasopismach naukowych. Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) udostępnia listę takich urządzeń na portalu internetowym pod adresem: www.dobrzemierze.pl (1, 2).

         Konieczność przeprowadzenia pilnych ekstrakcji u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym może stanowić wyzwanie dla stomatologów, zdających sobie sprawę, że stres związany z tym zabiegiem oraz stosowane podczas niego środki znieczulające mogą potencjalnie prowadzić do nagłego wzrostu ciśnienia krwi (3).

Wpływ leków zwężających naczynia krwionośne na ciśnienie krwi jest zależny od zastosowanej dawki preparatu. W przypadku pacjentów z kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym za bezpieczne uznaje się zastosowanie 1-2 ampułek adrenaliny w stężeniu 1:100 000 lub 1:200 000 podczas pojedynczej wizyty. Wynika to z faktu, że dopuszczalna dawka adrenaliny w tej grupie chorych wynosi mniej 0,04 mg  (4).  Pomimo stosowania mniejszej dawki, należy pamiętać o wykonaniu aspiracji przed podaniem środka znieczulającego miejscowo (4). Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów obarczonych bardzo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym, w tym u osób ze współistniejącymi z nadciśnieniem tętniczym, uszkodzeniami narządowymi w przebiegu cukrzycy lub ciężkiej przewlekłej niewydolności nerek oraz przy występowaniu tachykardii (3, 5). W tych grupach należy rozważyć stosowanie minimalnej dawki leków zwężających naczynia krwionośne (poniżej 0,04 mg) lub całkowite odstąpienie od stosowania preparatów zawierających te substancje. 

 Przy podejmowaniu decyzji klinicznych należy uwzględnić stopień nasilenia nadciśnienia tętniczego.

• Nadciśnienie tętnicze 1. stopnia charakteryzuje się ciśnieniem skurczowym od 140 do 159 mm Hg i/lub ciśnieniem rozkurczowym od 90 do 99 mm Hg.

Eksperci zalecają odłożenie zabiegów stomatologicznych u pacjentów z niekontrolowanym ciśnieniem krwi i wartościami ciśnienia przekraczającymi 180/110 mm Hg (6). Ponadto zaznaczają konieczność sprawdzenia, czy pacjent zażył leki przeciwnadciśnieniowe w dniu wizyty oraz dokonania pomiaru ciśnienia krwi. Sugerują również stosowanie doustnej premedykacji (diazepam w dawce od 5 do 10 mg wieczorem i na 1-2 godziny przed zabiegiem) jako środka zapobiegającego nagłym epizodom wzrostu ciśnienia krwi podczas procedur (6). Pozostałe zalecenia obejmują unikanie nagłych zmian pozycji ciała oraz powstrzymanie się od wykonywania zabiegów późnym wieczorem. W miarę możliwości najlepiej jest planować wizyty w godzinach porannych (6).

Podobnie, artykuł opublikowany w British Dental Journal sugeruje, że u pacjentów z ciśnieniem krwi wynoszącym 180/110 mm Hg lub wyższym należy bezwzględnie unikać stosowania środków znieczulających miejscowo zawierających adrenalinę. U tych pacjentów należy najpierw ustabilizować chorobę podstawową pod nadzorem lekarza prowadzącego, a następnie przeprowadzić zabieg ekstrakcji (3). Izolowane wartości rozkurczowego ciśnienia krwi równe lub wyższe niż 120 mm Hg także są przeciwwskazaniem do zabiegów stomatologicznych.

Gazal i wsp. (3) zalecają, aby w przypadku nagłego wzrostu ciśnienia krwi powyżej 180/110 mm Hg podczas zabiegu chirurgicznego,  opanować sytuację poprzez zastosowanie 25 mg kaptoprylu i 10 mg nifedypiny per os. Polscy specjaliści kardiologii zalecają stosowanie kaptoprylu w dawkach od 6,25 do 50 mg (najczęściej od 12,5 do 25 mg jednorazowo). Efekt terapeutyczny leku jest widoczny po około 15-30 minutach od podania i utrzymuje się przez 4-6 godzin. Docelowe ciśnienie krwi po leczeniu doraźnym nie powinno przekraczać 140/90 mm Hg. W przypadku braku odpowiedzi na lek zaleca się podanie pacjentowi drugiej dawki kaptoprylu po około pół godzinie. Należy przy tym pamiętać, aby nie przekroczyć maksymalnej dawki dobowej wynoszącej 50 mg (7).  W sytuacjach, gdy pomimo podania kaptoprylu nie osiągnięto odpowiedniego obniżenia ciśnienia krwi, można podać drugi lek przeciwnadciśnieniowy o natychmiastowym działaniu (np. nifedypinę) około 20-30 minut po pierwszej lub drugiej dawce kaptoprylu. Jeśli nagłemu wzrostowi ciśnienia krwi towarzyszą takie objawy, jak duszność, ból w klatce piersiowej, utrata przytomności lub oznaki wskazujące na udar lub zawał serca, należy natychmiast wezwać pogotowie ratunkowe.

Wymienione powyżej preparaty mogą powodować nadmierne obniżenie ciśnienia krwi, zwłaszcza u osób odwodnionych lub przyjmujących jednocześnie leki moczopędne, dlatego po ich zastosowaniu należy monitorować ciśnienie krwi pacjenta (7).  Nadmierne obniżenie ciśnienia definiuje się jako wartości poniżej 110-120/60-70 mm Hg. W przypadku utrzymywania się niskich wartości ciśnienia tętniczego, należy skierować pacjenta do lekarza pierwszego kontaktu i zalecić zwiększenie spożycia płynów do 2-2,5 litra dziennie.

Zabiegi chirurgiczne u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym mogą stanowić wyzwanie w codziennej praktyce stomatologicznej, ale odpowiednie przygotowanie pacjenta i znajomość algorytmów postępowania są kluczem do sukcesu terapeutycznego.

                                                                                                  dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
                                                                      Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i                                                                                            Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie

Piśmiennictwo

1. Prejbisz A i wsp.: Guidelines for the management of hypertension in Poland 2024 – the position of the Polish Society of Hypertension/Polish Cardiac Society Experts. Arterial Hypertension. 2024; 28.
2. Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego. Lista walidowanych ciśnieniomierzy [online]. https://www.nadcisnienietetnicze.pl/aktualnosc/lista-walidowanych-cisnieniomierzy 16 maja 2023 r. (dostęp z dn. 11 sierpnia 2025 r.).
3. Gazal, G, Nassani M. Management of hypertension in emergency tooth extraction. Br Dent J. 2025; 238, 840.
4. Valtellini R, Ouanounou A. Management of the Hypertensive Dental Patient. J Can Dent Assoc. 2023; 89 (n2).
5. Gajewski P., Jaeschke R. i wsp.: Interna – Mały Podręcznik. Medycyna Praktyczna [online]. 15 lipca 2024 r. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.2.20. (dostęp z dn. 12.07.2025 r.)

6. Kuczaj A, Fudal M, Kasperski J i wsp. Pacjent obciążony kardiologicznie w gabinecie stomatologa – problem interdyscyplinarny. Kardiologia po Dyplomie. 2013; 12 (6): 39-45.
7. Januszewicz A. Postępowanie doraźne u chorego z nagłym wzrostem ciśnienia tętniczego. Medycyna Praktyczna. 14.10.2019 [online]   https://www.mp.pl/medycynarodzinna/praktyka-kliniczna/210895,postepowanie-dorazne-u-chorego-z-naglym-wzrostem-cisnienia-tetniczego (dostęp z dn. 14.07.2025 r.)