SPECJALISTA RADZI
Pacjent z depresją w gabinecie stomatologicznym.
Do mojego gabinetu zgłosił się 40-letni mężczyzna, u którego niedawno rozpoznano depresję. Na jakie kwestie lekarz stomatolog powinienem zwrócić szczególną uwagę u pacjenta z tego typu problemem?
Według Amerykańskiego Towarzystwa Stomatologicznego (American Dental Association - ADA) depresja należy do najczęściej spotykanych problemów psychiatrycznych w praktyce stomatologicznej. Szacuje się, że około 20% naszych pacjentów doświadcza istotnych klinicznie objawów tego poważnego schorzenia.
Depresja opisywana jest jako stan permanentnego smutku lub uczucia pustki. Chorobie towarzyszą między innymi obniżenie nastroju, anhedonia, spowolnienie psychoruchowe, męczliwość, zaburzenia snu i rytmu dobowego, zmniejszenie apetytu, oraz wahania masy ciała. Pacjenci z depresją często mogą sprawiać wrażenie wycofanych w kontaktach społecznych, a na skutek towarzyszącego chorobie osłabienia napędu mają trudność z podejmowaniem jakiejkolwiek aktywności.
W efekcie takie osoby wykazują tendencję do zaniedbań w zakresie podstawowych potrzeb, w tym prawidłowego odżywiania czy higieny jamy ustnej. Ponadto ich sytuację zdrowotną pogarsza fakt, że nie korzystają systematycznie z opieki ogólnomedycznej czy stomatologicznej.
W jamie ustnej tych chorych często stwierdza się zwiększone występowanie próchnicy związane z tendencją do spożywania słodkich pokarmów, a także kserostomią i relatywnie zwiększoną populacją Lactobacillus. Ponadto, na skutek ograniczeń w przepływie śliny i złej higieny jamy ustnej częściej rozwija się u nich kandydoza błony śluzowej jamy ustnej. Pacjenci mogą zgłaszać w wywiadzie przewlekłe dolegliwości bólowe w rejonie układu stomatognatycznego, niekiedy związane dysfunkcją stawu skroniowo-żuchwowego czy bruksizmem. W związku z powyższym, na obraz kliniczny zaburzeń depresyjnych mogą składać się patologiczne starcie zębów oraz liczne ubytki abfrakcyjne.
Do szukania pomocy w gabinecie stomatologicznym może przyczynić się dość często występujące w tej populacji pieczenie błony śluzowej jamy ustnej oraz języka (Burning Mouth Syndrome – BMS), niekiedy stanowiące maskę depresji. Chorzy często skarżą się na zaburzenia smaku oraz halitozę. Przyjmuje się, że depresja może stanowić czynnik ryzyka rozwoju próchnicy, chorób przyzębia oraz nadżerkowej postaci liszaja płaskiego (OLP).
Ze względu na zwiększone ryzyko zaniedbań w zakresie zdrowia jamy ustnej, w tej populacji chorych niezwykle istotna jest profilaktyka obejmująca instruktaż higieny jamy ustnej oraz wdrożenie odpowiednich zaleceń dietetycznych. Zaleca się stosowanie past zawierających fluor, indywidualnie dobranych metod oczyszczania przestrzeni międzyzębowych, oraz stymulujących wydzielanie śliny gum do żucia lub pastylek zawierających ksylitol. Niekiedy istnieje potrzeba doraźnej aplikacji substytutów śliny w formie płynów, żeli lub sprayu. Warto jest zaproponować systematyczną fluoryzację, np. z zastosowaniem lakierów lub żeli fluorkowych. Rekomenduje się, aby wizyty były przeprowadzone w godzinach porannych. Kluczowe jest również, aby na początku każdej z nich uzyskać informacje na temat aktualnie stosowanej farmakoterapii, ponieważ schematy leczenia mogą ulec zmianie.
Sugeruje się, o ile to możliwe, rozłożenie leczenia na parę wizyt, aby planowany czas na przeprowadzenie pojedynczego zabiegu był możliwie krótki. W przypadku dentofobii, po konsultacji z opiekującym się chorym psychiatrą, można wdrożyć premedykację farmakologiczną. Ponadto zaleca się stosowanie terapii behawioralnej ukierunkowanej na dentofobię oraz technik relaksacyjnych przed planowanymi zabiegami.
Należy pamiętać również o fakcie, że pacjenci poddawani terapii z powodu zaburzeń psychicznych często przyjmują co najmniej dwa różne leki, które mogą przyczyniać się do problemów w zakresie zdrowia jamy ustnej. Wśród powszechnie stosowanych w farmakoterapii depresji preparatów wymienia się selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD), inhibitory monoaminooksydazy (IMAO), leki przeciwpsychotyczne oraz przeciwlękowe i uspokajające (np. benzodiazepiny lub beta-blokery). Działania niepożądane leków przeciwdepresyjnych obejmują między innymi zaburzenia smaku, dysfagię, mdłości, bruksizm oraz kserostomię przyczyniającą się do rozwoju kandydozy i próchnicy. Niektóre preparaty, np. bupropion, mogą powodować zapalenie dziąseł, błony śluzowej jamy ustnej oraz języka. Z kolei przyjmowanie TLPD jest związane z ryzykiem wystąpienia zapalenia gruczołów ślinowych, a także obrzęku i przebarwień języka.
Należy również pamiętać o możliwości wystąpienia interakcji lekowych z powszechnie stosowanymi w stomatologii farmaceutykami. Problem ten dotyczy między innymi niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSLPZ), które w połączeniu z SSRI mogą przyczyniać się do wydłużenia czasu krwawienia pozabiegowego. W leczeniu przeciwbólowym u osób przyjmujących preparaty przeciwdepresyjne nie należy stosować tramadolu ze względu na ryzyko wystąpienia potencjalnie zagrażającego życiu zespołu serotoninowego. Podobnie tramadol w połączeniu z IMAO oraz makrolidy z TLPD, lekami przeciwpsychotycznymi, fluoksetyną lub wenlafaksyną mogą przyczyniać się do zaburzeń sercowo-naczyniowych. TLPD (np. amitryptylina lub imipramina) mogą reagować z preparatami miejscowo znieczulającymi zawierającymi środki obkurczające naczynia krwionośne, prowadząc do znacznego podwyższenia ciśnienia tętniczego.
Lekarze stomatolodzy mogą przyczynić się do rozpoznania depresji u swoich pacjentów dzięki uważnej obserwacji ich zachowania, przeprowadzeniu dokładnego wywiadu, a także uchwyceniu charakterystycznych dla tego problemu klinicznego objawów w obszarze jamy ustnej. Na problem natury psychicznej może wskazywać obecność dentofobii, jak również zły stan jamy ustnej oraz wyraźne zaniedbania higieniczne. Schorzenia współistniejące (cukrzycę typu II, choroby układu krążenia). U osób z podejrzeniem zaburzeń afektywnych można zastosować narzędzia przesiewowe w formie krótkich ankiet, np. Skali Depresji Becka lub Kwestionariuszy Zdrowia Pacjenta PHQ-8 oraz PHQ-9. Zapewniają one sprawną komunikację w zakresie objawów schorzenia oraz umożliwiają przeprowadzenie wstępnej diagnostyki w komfortowej dla pacjenta atmosferze.
Interdyscyplinarne postępowanie obejmujące zarówno opiekę psychiatryczną, jak i stomatologiczną umożliwia przewlekle chorującym pacjentom uzyskanie dobrej jakości życia. Holistyczne i pełne empatii postrzeganie potrzeb pacjentów, uwzględniające zarówno problemy natury psychologicznej, jak i stomatologicznej, jest kluczowe w drodze do sukcesu terapeutycznego.
dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie
Piśmiennictwo:
- Poornachitra P, Narayan V. Management of Dental Patients With Mental Health Problems in Special Care Dentistry: A Practical Algorithm. Cureus 2023; Feb 9, 15(2), e34809.
- D'Mello DA. Are your patients depressed? Implications for dental practice. J Mich Dent Assoc. 2003; 85(5), 26-32.
- University of Washington and Washington State Oral Health Program: Oral Health Fact Sheet for Dental Professionals. Adults with depression. Washington State Depratment of Health 2012; https://dental.washington.edu/wpcontent/media/sp_need_pdfs/DepressionAdult.pdf (dostęp online z dn. 19.01.2025 r.)
- Clark DB. Dental care for the patient with bipolar disorder. J Can Dent Assoc. 2003, 69(1), 20-24.
- Grzegocka M, Skomro P, Gronwald H i wsp. Holistyczna opieka medyczna zespołu stomatologicznego nad pacjentem z symptomami zaburzeń depresyjnych. Asyst Hig Stomatol 2020, 2 (58), 94-103.
- Toczyski P. Najnowsze badania dotyczące skali depresji u "młodych dorosłych". APS Warszawa 2023.
- Hexem K, Ehlers R, Gluch J i wsp. Dental Patients with Major Depressive Disorder. Curr Oral Health Rep 2014, 1, 153–160.
foto: pl.freepik.com
