MS 2022; 12: 80-82.
Streszczenie
Usuwanie złamanych narzędzi z zakrzywionych i wąskich kanałów techniką zmodyfikowanej platformy częściowej: opis dwóch przypadków
A Modified Partial Platform Technique to Retrieve Instrument Fragments from Curved and Narrow Canals: A Report of 2 Cases
Narasimhan B, Vinothkumar TS, Praveen R, Setzer FC, Nagendrababu V.
J Endod. 2021; 47(10):1657-1663.
W pracy opisano dwa przypadki usunięcia złamanych narzędzi z wąskich i zakrzywionych kanałów techniką określaną przez autorów mianem Burrow platform (BP). Zdaniem twórców nie wymaga ona tak znacznego usunięcia tkanek korzenia jak konwencjonalny sposób usuwania złamanych fragmentów z użyciem ultradźwięków po uprzednim wypreparowaniu dostępu i tzw. platformy za pomocą odpowiednio ściętego wiertła Gatesa-Gliddena, i może być z powodzeniem stosowana w przypadku, gdy fragment złamanego narzędzia jest zlokalizowany w obrębie środkowego lub wierzchołkowego odcinka kanału.
Przed przystąpieniem do usuwania złamanego fragmentu należy wykonać diagnostyczne zdjęcia zębowe wewnątrzustne w różnych projekcjach i/lub badanie CBCT, by ocenić grubość ścian korzenia na wysokości koronowego odcinka złamanego narzędzia. Taka ocena pozwoli w bezpieczny sposób wypreparować zębinę, odsłaniając 1/3 złamanego fragmentu.
Procedura usunięcia złamanego narzędzia składa się z czterech etapów:
Etap 1 – stwarzanie dostępu w obrębie korony
Dostęp w obrębie korony należy stworzyć w sposób konwencjonalny, zapewniając prostoliniowe dojście do ujść wszystkich kanałów (ryc. 1A). Czynność tę najczęściej wykonuje się z użyciem wierteł diamentowych lub wykonanych ze spiekanych węglików.
Etap 2 – stwarzanie dostępu w obrębie korzenia
W przypadku konwencjonalnego sposobu tkanki preparuje się bezpośrednio nad złamanym narzędziem, w linii prostej. Natomiast stosując technikę BP, tkanki usuwa się tak, by osiągnąć prostoliniowy dostęp do złamanego narzędzia od strony krzywizny wewnętrznej – narzędzie ustawione jest zatem pod małym kątem. Ponadto zamiast dość agresywnych wierteł Gatesa-Gliddena stosowanych w przypadku metody konwencjonalnej zaleca się względnie cienkie i zwężające się ku wierzchołkowi ultradźwiękowe narzędzia pokryte nasypem diamentowym (np. ET20D, ET40D, Satelec, Merignac, Francja) osadzone w aparacie piezoelektrycznym (np. Suprasson P5 Booster, Satelec). Aby umożliwić dobrą widoczność, należy zrezygnować z chłodzenia wodnego, by zaś nie przegrzać tkanek stosować niskie ustawiania mocy (3-5). Podczas preparowania tkanek wykonuje się krótkie pionowe ruchy nie przekraczając czasu pracy wynoszącego 15 s. Reasumując, należy tak prowadzić narzędzie, by po usunięciu tkanek wierzchołek instrumentu preparującego znalazł się w obrębie krzywizny wewnętrznej w stosunku do koronowego końca złamanego fragmentu.
Etap 3 – preparowanie platformy
Do preparowania platformy używa się tego samego narzędzia, za pomocą którego stworzono dostęp w obrębie korzenia. Zębinę ściany kanału nawierca się wyłącznie w obrębie krzywizny wewnętrznej. W zupełności wystarczy wypreparować tkanki, tworząc półkole (ryc. 1B). Nie należy usuwać tkanek w obrębie krzywizny zewnętrznej. W przerwach pomiędzy preparowaniem należy wypłukiwać opiłki z kanału za pomocą alkoholu etylenowego (szybko odparowuje). Należy co najwyżej stosować chłodzenie powietrzne z końcówki, by nie utrudniać widoczności.
Etap 4 – odsłonięcie narzędzia i jego usunięcie
Do preparowania zębiny w celu odsłonięcia narzędzia na długości 2-3 mm należy użyć gładkiego narzędzia ultradźwiękowego. Zaleca się ruch przeciwny do ruchu wskazówek zegara. Następnie szczyt narzędzia ultradźwiękowego należy umieścić w wypreparowanej niszy i dotykając złamany fragment poluzować go (ryc. 1C). Do tego celu nadają się gładkie narzędzia ultradźwiękowe, takie jak np. ET25 lub ET40 (Satelec, Viry Chatillon, Ile-De-France, Francja). Jeśli nie udaje się poluzować narzędzia na sucho aktywację można przeprowadzić na mokro, np. po wypełnieniu kanału podchlorynem sodu lub EDTA.
Ryc. 1. Usunięcie fragmentu złamanego narzędzia techniką Burrow platform. A. Schemat przedstawiający fragment narzędzia tkwiący w części wierzchołkowej kanału podniebiennego. B. Stan po opracowaniu części koronowej kanału i wytworzeniu platformy wyłącznie kosztem zębiny w obrębie krzywizny wewnętrznej (strzałką zaznaczono wypreparowaną półkolistą platformę). C. Stan po odsłonięciu fragmentu narzędzia na długości ok. 2-3 mm. Preparacji dokonano wyłącznie w zębinie krzywizny wewnętrznej (strzałką zaznaczono zębinę wypreparowaną w celu odsłonięcia narzędzia).
W dalszej części pracy autorzy opisali dwa przypadki usunięcia złamanych narzędzi opisaną metodą. W pierwszym z opisanych przypadku złamany fragment usuwano z kanału policzkowego bliższego drugiego zęba trzonowego szczęki, w drugim z kanałów bliższych (2 fragmenty) i dalszego (również 2 fragmenty) drugiego zęba trzonowego żuchwy. W obu prezentowanych przypadkach usunięto złamane narzędzia, a następnie opracowano kanały i ostatecznie wypełniono. Dolegliwości bólowe występujące przed wdrożeniem leczenia ustąpiły. Leczenie zakończyło się sukcesem.
Usuwanie złamanych narzędzi z zakrzywionych i wąskich kanałów techniką zmodyfikowanej platformy częściowej: opis dwóch przypadków
A Modified Partial Platform Technique to Retrieve Instrument Fragments from Curved and Narrow Canals: A Report of 2 Cases
Narasimhan B, Vinothkumar TS, Praveen R, Setzer FC, Nagendrababu V.
J Endod. 2021; 47(10):1657-1663.
W pracy opisano dwa przypadki usunięcia złamanych narzędzi z wąskich i zakrzywionych kanałów techniką określaną przez autorów mianem Burrow platform (BP). Zdaniem twórców nie wymaga ona tak znacznego usunięcia tkanek korzenia jak konwencjonalny sposób usuwania złamanych fragmentów z użyciem ultradźwięków po uprzednim wypreparowaniu dostępu i tzw. platformy za pomocą odpowiednio ściętego wiertła Gatesa-Gliddena, i może być z powodzeniem stosowana w przypadku, gdy fragment złamanego narzędzia jest zlokalizowany w obrębie środkowego lub wierzchołkowego odcinka kanału.
Przed przystąpieniem do usuwania złamanego fragmentu należy wykonać diagnostyczne zdjęcia zębowe wewnątrzustne w różnych projekcjach i/lub badanie CBCT, by ocenić grubość ścian korzenia na wysokości koronowego odcinka złamanego narzędzia. Taka ocena pozwoli w bezpieczny sposób wypreparować zębinę, odsłaniając 1/3 złamanego fragmentu.
Procedura usunięcia złamanego narzędzia składa się z czterech etapów:
Etap 1 – stwarzanie dostępu w obrębie korony
Dostęp w obrębie korony należy stworzyć w sposób konwencjonalny, zapewniając prostoliniowe dojście do ujść wszystkich kanałów (ryc. 1A). Czynność tę najczęściej wykonuje się z użyciem wierteł diamentowych lub wykonanych ze spiekanych węglików.
Etap 2 – stwarzanie dostępu w obrębie korzenia
W przypadku konwencjonalnego sposobu tkanki preparuje się bezpośrednio nad złamanym narzędziem, w linii prostej. Natomiast stosując technikę BP, tkanki usuwa się tak, by osiągnąć prostoliniowy dostęp do złamanego narzędzia od strony krzywizny wewnętrznej – narzędzie ustawione jest zatem pod małym kątem. Ponadto zamiast dość agresywnych wierteł Gatesa-Gliddena stosowanych w przypadku metody konwencjonalnej zaleca się względnie cienkie i zwężające się ku wierzchołkowi ultradźwiękowe narzędzia pokryte nasypem diamentowym (np. ET20D, ET40D, Satelec, Merignac, Francja) osadzone w aparacie piezoelektrycznym (np. Suprasson P5 Booster, Satelec). Aby umożliwić dobrą widoczność, należy zrezygnować z chłodzenia wodnego, by zaś nie przegrzać tkanek stosować niskie ustawiania mocy (3-5). Podczas preparowania tkanek wykonuje się krótkie pionowe ruchy nie przekraczając czasu pracy wynoszącego 15 s. Reasumując, należy tak prowadzić narzędzie, by po usunięciu tkanek wierzchołek instrumentu preparującego znalazł się w obrębie krzywizny wewnętrznej w stosunku do koronowego końca złamanego fragmentu.
Etap 3 – preparowanie platformy
Do preparowania platformy używa się tego samego narzędzia, za pomocą którego stworzono dostęp w obrębie korzenia. Zębinę ściany kanału nawierca się wyłącznie w obrębie krzywizny wewnętrznej. W zupełności wystarczy wypreparować tkanki, tworząc półkole (ryc. 1B). Nie należy usuwać tkanek w obrębie krzywizny zewnętrznej. W przerwach pomiędzy preparowaniem należy wypłukiwać opiłki z kanału za pomocą alkoholu etylenowego (szybko odparowuje). Należy co najwyżej stosować chłodzenie powietrzne z końcówki, by nie utrudniać widoczności.
Etap 4 – odsłonięcie narzędzia i jego usunięcie
Do preparowania zębiny w celu odsłonięcia narzędzia na długości 2-3 mm należy użyć gładkiego narzędzia ultradźwiękowego. Zaleca się ruch przeciwny do ruchu wskazówek zegara. Następnie szczyt narzędzia ultradźwiękowego należy umieścić w wypreparowanej niszy i dotykając złamany fragment poluzować go (ryc. 1C). Do tego celu nadają się gładkie narzędzia ultradźwiękowe, takie jak np. ET25 lub ET40 (Satelec, Viry Chatillon, Ile-De-France, Francja). Jeśli nie udaje się poluzować narzędzia na sucho aktywację można przeprowadzić na mokro, np. po wypełnieniu kanału podchlorynem sodu lub EDTA.
Ryc. 1. Usunięcie fragmentu złamanego narzędzia techniką Burrow platform. A. Schemat przedstawiający fragment narzędzia tkwiący w części wierzchołkowej kanału podniebiennego. B. Stan po opracowaniu części koronowej kanału i wytworzeniu platformy wyłącznie kosztem zębiny w obrębie krzywizny wewnętrznej (strzałką zaznaczono wypreparowaną półkolistą platformę). C. Stan po odsłonięciu fragmentu narzędzia na długości ok. 2-3 mm. Preparacji dokonano wyłącznie w zębinie krzywizny wewnętrznej (strzałką zaznaczono zębinę wypreparowaną w celu odsłonięcia narzędzia).
W dalszej części pracy autorzy opisali dwa przypadki usunięcia złamanych narzędzi opisaną metodą. W pierwszym z opisanych przypadku złamany fragment usuwano z kanału policzkowego bliższego drugiego zęba trzonowego szczęki, w drugim z kanałów bliższych (2 fragmenty) i dalszego (również 2 fragmenty) drugiego zęba trzonowego żuchwy. W obu prezentowanych przypadkach usunięto złamane narzędzia, a następnie opracowano kanały i ostatecznie wypełniono. Dolegliwości bólowe występujące przed wdrożeniem leczenia ustąpiły. Leczenie zakończyło się sukcesem.
dr n. zdr. Włodzimierz Dura
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej
i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie
Komentarz
W prezentowanej pracy opisano modyfikację metody usuwania złamanych narzędzi za pomocą instrumentów ultradźwiękowych. Konwencjonalny sposób polega na stworzeniu prostoliniowego dostępu do złamanego narzędzia, najczęściej za pomocą odpowiednio ściętego wiertła Gatesa-Gliddena, a następnie na wypreparowaniu tzw. platformy w obrębie zębiny na wysokości koronowego końca złamanego fragmentu (również za pomocą wiertła Gatesa-Gliddena). W dalszej kolejności należy za pomocą narzędzia ultradźwiękowego (najczęściej wiertło pokryte nasypem diamentowym, instrument endodontyczny używany do preparacji kanału lub gładkie narzędzie) wypreparować zębinę pomiędzy ścianą kanału a złamanym fragmentem w celu jego odsłonięcia na długości 2-3 mm. Zębinę należy wypreparować na całym obwodzie koronowej części złamanego fragmentu. Dopiero wówczas można przystąpić do usunięcia złamanego fragmentu, wprowadzając go w drgania za pomocą narzędzia ultradźwiękowego. Najczęściej aktywacja złamanego fragmentu ultradźwiękami z wykonywaniem ruchu „wykręcającego” ciało obce z kanału powoduje obluzowanie instrumentu i w efekcie jego usunięcie z jamy zęba (1-4). Opisany sposób postępowania jest dość skuteczny. W piśmiennictwie powodzenie usunięcia złamanego narzędzia z względnie prostych kanałów obserwowano nawet w 100% przypadków (kanały podniebienne zębów trzonowych górnych i kanały dystalne zębów trzonowych dolnych). Nieco niższy odsetek, choć nadal stosunkowo wysoki, zarejestrowano w przypadku kanałów bliższych zębów trzonowych dolnych (91%) i kanału policzkowego bliższego zębów trzonowych górnych (88%) (3, 4).
Konwencjonalny sposób wiąże się niestety z dość znacznym usunięciem zębiny, co istotnie osłabia strukturę korzenia i zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia w przyszłości pionowego złamania korzenia. W przypadku zastosowania opisanej metody nie można również wykluczyć poważnego powikłania, jakim jest perforacja ściany kanału, czy termicznego uszkodzenia tkanek otaczających ząb (5, 6). Preparacja z użyciem wierteł Gatesa-Gliddena może bowiem skutkować przyrostem temperatury na zewnętrznej powierzchni korzenia znacznie przekraczającym 10°C, czyli tzw. temperaturę krytyczną (6).
Opisana przez autorów artykułu metoda w porównaniu z konwencjonalnym sposobem nie wymaga tak znacznego usunięcia tkanek korzenia, stąd wydaje się bardziej bezpieczna. Niestety podobnie jak poprzedni sposób usuwania narzędzi z kanału wymaga zastosowania powiększenia oraz nie może być stosowana, jeśli złamany fragment narzędzia znajduje się poza krzywizną kanału i nie jest widoczny. Wówczas, jeśli konieczne jest usunięcie złamanego fragmentu, należy wdrożyć leczenie zachowawczo-chirurgiczne (resekcja, amputacja korzenia, hemisekcja zęba) względnie chirurgiczne (ekstrakcja zęba).
prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i
Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie
Piśmiennictwo
1. Ungerechts C, Bardsen A, Fristad I. Instrument fracture in root canals – where, why, when and what? A study from a student clinic. Int Endod J. 2014; 47:183-190.
2. Lipski M, Dębicki M, Więcławski P. Usunięcie fragmentu złamanego narzędzia endodontycznego z części wierzchołkowej kanału korzeniowego za pomocą ultradźwięków. Mag Stomatol. 2010; 20:72-76.
3. Ruddle CJ. Nonsurgical retreatment. J Endod. 2004; 30:827-845.
4. Ward JR, Parashos P, Messer HH. Evaluation of an ultrasonic technique to remove fractured rotary nickel-titanium endodontic instruments from root canals: clinical cases. J Endod. 2003; 29:764-767.
5. Suter B, Lussi A, Sequeira P. Probability of removing fractured instruments from root canals. Int Endod J. 2005; 38:112-123.
6. Madarati AA, Watts DC. Temperature rise on the external root surface during removal of endodontic fractured instruments. Clin Oral Investig. 2014; 18:1135-1140.
m
