Streszczenie

Dojrzewanie korzeni zębów leczonych nieskuteczną rewitalizacją. Opis dwóch przypadków

Žižka R, Buchta T , Voborná I , Harvan L, Šedý J.

Root Maturation in Teeth Treated by Unsuccessful Revitalization: 2 Case Reports

J Endod. 2016; 42(5): 724-729.

W pracy opisano dwa przypadki zabiegu rewitalizacji, których leczenie mimo początkowego dobrego efektu zakończyło się niepowodzeniem w związku z obumarciem tkanki miazgopodobnej w następstwie reinfekcji kanału. W pierwszym przypadku po nieudanej rewitalizacji zdecydowano się na konwencjonalne leczenie kanałowe, ponieważ zakończył się rozwój korzenia, w drugim przypadku z powodu „otwartego wierzchołka” zastosowano metodę jednowizytowej apeksyfi kacji, zamykając część wierzchołkową kanału korkiem z MTA.

Przypadek 1
Dziewczynka, lat 8, została skierowana do specjalistycznego leczenia do Zakładu Stomatologii Dziecięcej Uniwersytetu Palackiego w Ołomuńcu z powodu utrzymującego się zębopochodnego obrzęku twarzy. W badaniu klinicznym stwierdzono, że zostało wdrożone leczenie kanałowe zęba 21. Pacjentka zgłosiła się z otwartą jamą zęba, w komorze stwierdzono resztki pokarmowe. Badanie palpacyjne wykazało lekką bolesność wyrostka w okolicy wierzchołka korzenia; ząb nie był bolesny podczas opukiwania. Poza przebarwieniem korony zauważono obecność blizny na wyrostku świadczącą o nacięciu. Zlecone zdjęcie rentgenowskie wykazało niezakończony rozwój korzenia zęba i obecność rozległej zmiany okołowierzchołkowej. Na podstawie wywiadu ustalono, że przed tygodniem ząb był leczony. Z powodu ostrego ropnego zapalenia tkanek okołowierzchołkowych wykonano dostęp do jamy zęba i nacięto ropień. Ponadto ustalono, że przed około 6 miesiącami doszło do urazu zęba, w wyniku którego złamaniu ulegała korona bez odsłonięcia miazgi. Nie wdrożono żadnego leczenia. Po rozmowie z rodzicami uzyskano zgodę na wykonanie zabiegu rewitalizacji. Procedurę wykonano zgodnie z protokołem leczniczym Amerykańskiego Stowarzyszenia Endodontów (AAE). Podczas pierwszej wizyty wykonano znieczulenie miejscowe 4% artykainy z 1:200 000 epinefryny (Supracain 4%; Zentiva, Czechy) i po izolacji zęba koferdamem skorygowano istniejący dostęp do jamy zęba. Następnie orientacyjnie ustalono długość zęba na podstawie badania endometrycznego, którą potwierdzono pomiarowym zdjęciem rentgenowskim. Kanał płukano 1,5% roztworem podchlorynu przez 5 minut, a następnie 5 ml soli fi zjologicznej. Po osuszeniu kanału wypełniono jego odcinek komorowy wodorotlenkiem wapnia i po założeniu do komory taśmy tefl onowej zamknięto czasowo cementem szkło-jonomerowym. Po 3 tygodniach pacjentka zgłosiła się w celu kontynuowania leczenia. Ponieważ ustąpiły objawy zapalne, przystąpiono do drugiej fazy leczenia. W znieczuleniu miejscowym 4% roztworem mepiwakainy usunięto cement szkło-jonomerowy i taśmę tefl onową. Kanał płukano obficie 17% roztworem EDTA, który ostatecznie wypłukano 5 ml 0,9% roztworem NaCl. Następnie odpowiednio dogiętym pilnikiem K nr 25 pokłuto tkanki przyszczytowe, doprowadzając do obfi tego krwawienia. Po 10 minutach, gdy utworzył się skrzep założono na niego zmieszany z wodą White MTA (Pro-Root MTA; Dentsply Tulsa Dental, USA). Koronę odbudowano materiałem kompozytowym. Podczas badań kontrolnych przeprowadzonych po 3, 6 i 9 miesiącach nie stwierdzono jakichkolwiek objawów sugerujących stan zapalny. Zdjęcie rentgenowskie wykazało zmniejszanie się zmian okołowierzchołkowych oraz dalszy rozwój korzenia. W badaniu przeprowadzonym po roku stwierdzono lekką bolesność podczas opukiwania, wyrostek zębodołowy w okolicy szczytu korzenia był nieznacznie tkliwy. Nie stwierdzono utraty szczelności wypełnienia ani pęknięć w obrębie korony, głębokość szczeliny działowej była prawidłowa. Natomiast zdjęcie rentgenowskie wykazało powiększenie się zmiany zapalnej oraz pojawienie się ogniska resorpcji w obrębie kanału. Uznano, ze doszło do nawrotu i podjęto decyzję o leczeniu endodontycznym, które ostatecznie wykonano po miesiącu. Po opracowaniu kanału wypełniono jego światło uszczelniaczem bioceramicznym Total Fill (FKG Dentaire SA, Szwajcaria) i ćwiekiem gutaperkowym. Podczas badania przeprowadzonego po 3 miesiącach nie stwierdzono jakichkolwiek objawów klinicznych stanu zapalnego; zdjęcie rentgenowskie wykazało gojenie się zmian okołowierzchołkowych.

Przypadek 2
Chłopieć, lat 8, został skierowany do Zakładu Stomatologii Dziecięcej Uniwersytetu Palackiego w Ołomuńcu w celu zdiagnozowania i leczenia z powodu obrzęku wyrostka zębodołowego szczęki związanego z zębem siecznym przyśrodkowym prawym. Ząb był lekko bolesny podczas opukiwania, stwierdzono nieznaczną ruchomość zęba, stan przyzębia brzeżnego nie budził zastrzeżeń. Na wyrostku szczęki na wysokości wierzchołka korzenia widoczna była przetoka. Diagnostyczne zdjęcie rentgenowskie wykazało niezakończony rozwój korzenia (4 faza); nie stwierdzono rozrzedzenia struktury kostnej przy wierzchołku. Natomiast na zdjęciu wykryto kontrastujące się struktury w obrębie wierzchołków obu siecznych zębów przyśrodkowych. Badanie żywotności miazgi sąsiedniego zęba siecznego przyśrodkowego wykazało pozytywną reakcję. W przypadku zęba 11 ustalono rozpoznanie – ostre ropne zapalenie tkanek okołowierzchołkowych. Na podstawie wywiadu ustalono, że chłopiec był leczony dzień wcześniej, udzielenie pierwszej pomocy polegało na stworzeniu dostępu do jamy zęba. Rodzice poinformowali, że przed rokiem dziecko doznało urazu podczas jazdy rowerem, w wyniku którego oba zęby sieczne (11 i 21) uległy rozchwianiu i „wokół koron pojawiła się krew”. Na podstawie tych informacji lekarz uznał, że doszło wówczas do podwichnięcia. Po rozmowie z rodzicami podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu rewitalizacji zęba 11. Zabieg wykonano identycznie jak we wcześniej opisywanym przypadku, uzyskując ustąpienie objawów zapalnych. Wizyta kontrolna odbyła się po 3 miesiącach. Chociaż pacjent nie skarżył się na jakiekolwiek dolegliwości, to w badaniu wewnątrzustnym stwierdzono czynną przetokę. Zdjęcie rentgenowskie wykazało dalszy rozwój części wierzchołkowej korzenia, nie stwierdzono jednak zwężania się światła kanału. Preparat MTA „zapadł się”. W związku z obecnością osteolizy i przetoki ropnej podjęto decyzję o leczeniu endodontycznym. Część wierzchołkową kanału zamknięto korkiem z MTA, a w obrębie części środkowej i koronowej umieszczono wkład z kompozytu wzmacnianego włóknem szklanym. W badaniu po 3 miesiącach od zakończenia leczenia stwierdzono ustąpienie objawów klinicznych i wygojenie się zmian zapalnych.

Opracował: dr n. med. Włodzimierz Dura
Katedra i Zakład Stomatologii Przedklinicznej
Zachowawczej i Endodoncji Przedklinicznej
PUM w Szczecinie

Komentarz

Rewitalizacja (rewaskularyzacja miazgi) jest metodą leczenia zębów stałych z niezakończonym rozwojem wierzchołka korzenia, pozbawionych żywej miazgi (zazwyczaj z infekcją kanału), z obecnością lub bez zmian zapalnych w tkankach przyzębia wierzchołkowego. Metoda ta polega na stymulowaniu korzenia do dalszego rozwoju, tj. do jego wzrostu na długość, pogrubienia ścian i tym samym zwężenia kanału oraz uformowania wierzchołka o budowie zbliżonej do prawidłowej. Aby było to możliwe, w kanale zęba w miejscu tkanki martwej powinna pojawić się tkanka żywa równoważna pod względem funkcji zdrowej miazdze. W przypadku rewitalizacji jest to możliwe tylko wtedy, gdy do kanału przedostaną się komórki macierzyste znajdujące się w okolicy wierzchołka korzenia (w brodawce zębowej). Indukcja komórek macierzystych następuje pod wpływem czynników wzrostu uwolnionych z zębiny, dzięki zastosowaniu roztworów chelatujących podczas płukania kanału. Po dezynfekcji kanału i uwolnieniu z zębiny ściany kanału czynników wzrostu należy sprowokować krwawienie z okolicy przyszczytowej przez nakłucie tkanek cienkim narzędziem, np. pilnikiem, w wyniku czego do kanału napłynie krew wraz z komórkami macierzystymi.

Dalsze postępowanie polega na przykryciu skrzepu nieresorbowalnym materiałem bioaktywnym (np. cementem zawierającym krzemiany wapnia) i szczelnym zamknięciu ubytku. Jeśli leczenie powiedzie się, to w kanale powinna pojawić się tkanka miazgopodobna, korzeń winien kontynuować swój rozwój, a zmiany okołowierzchołkowe, jeśli występują, ulec wygojeniu (1, 2). Rewitalizacja jest metodą nie do końca przewidywalną i jak każda metoda leczenia w pewnym odsetku przypadków jest obarczona wystąpieniem powikłań (1, 2). W piśmiennictwie opisano m.in. powikłania polegające na przebarwieniu korony zęba, odłamaniu korony na wysokości szyjki zęba czy też pionowym złamaniu korzenia (3, 4, 5).

Podobnie jak w przypadku typowego leczenia kanałowego można również po prostu nie uzyskać pozytywnego wyniku leczenia. W opisanych przypadkach początkowo uzyskano pozytywny wynik leczenia metodą rewitalizacji, ponieważ ustąpiły dolegliwości bólowe, przetoka ulegała zamknięciu i nastąpiło znaczne zmniejszenie zmian osteolitycznych przy jednoczesnym wzroście korzenia na długość. Jednak po pewnym czasie pojawiły się objawy kliniczne sugerujące stan zapalny, a prawie już wygojone zmiany okołowierzchołkowe uległy powiększeniu. Przyczyn takiej sytuacji może być wiele, choć najbardziej prawdopodobną przyczyną jest obumarcie miazgi w następstwie reinfekcji. Ponieważ, jak podają autorzy, rekonstrukcja koronowa była szczelna, to bakterie nie mogły przeniknąć do kanału z jamy ustnej. Prawdopodobnie przetrwały w kanalikach zębinowych i po pewnym czasie namnożyły się, doprowadzając do obumarcia miazgi. Wprawdzie zastosowano do dezynfekcji wodorotlenek wapnia, jednak umieszczono go tylko w obrębie koronowej części kanału. Przeciwbakteryjny efekt pasty wodorotlenkowo-wapniowej byłby lepszy, gdyby, tak jak podczas konwencjonalnego leczenia, umieszczono ją na pełnej długości kanału, ale zgodnie z obecnym stanem wiedzy silnie alkalizująca pasta nie powinna być w żadnym wypadku wprowadzona do tkanek przyzębia, gdyż zniszczy komórki macierzyste, stąd umieszczono ją w kanale jedynie w obrębie odcinka koronowego (6).

Przyczyną obumarcia tkanki miazgopodobnej może być również uraz ostry (np. uderzenie) lub przewlekły (uraz zgryzowy). W opisanych przypadkach wykluczono te przyczyny niepowodzenia, podobnie jak pionowe pęknięcie korzenia, ponieważ po wykonaniu konwencjonalnego leczenia dolegliwości ustąpiły, a zmiany okołowierzchołkowe uległy wygojeniu.

W pierwszym z opisanych przypadków mimo obumarcia tkanki miazgopodobnej i ponownego pojawienia się objawów klinicznych i radiologicznych zapalenia tkanek okołowierzchołkowych ostatecznie udało się uzyskać pozytywny wynik. Zakończenie rozwoju korzenia polegające na zwężeniu kanału i uformowaniu wierzchołka pozwoliło na wykonanie skutecznego konwencjonalnego leczenia kanałowego. W drugim przypadku, prawdopodobnie w związku z reinfekcją kanału po dość krótkim czasie od zabiegu rewitalizacji rozwój korzenia nie był kontynuowany, co zmusiło operatora do zastosowania apeksyfi kacji jednowizytowej polegającej na zamknięciu części wierzchołkowej korkiem z preparatu typu MTA. Metoda ta stanowi alternatywę dla rewitalizacji. Nie może być jednak stosowana zamiennie w przypadku zębów z krótkim korzeniem (początkowe fazy rozwoju zęba), gdyż nie zapewnia dalszego wzrostu korzenia na długość (1).

prof. dr hab. Mariusz Lipski
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej
Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM
w Szczecinie

Piśmiennictwo

1. Lipski M (red.). Endodoncja wieku rozwojowego i dojrzałego Marii Barańskiej-Gachowskiej. Lublin: Wydawnictwo Czelej; 2021.

2. Galler KM. Clinical procedures for revitalization: current knowledge and considerations. Int Endod J. 2016; 49: 926-936.

3. Bose R, Nummikoski P, Hargreaves K. A retrospective evaluation of radiographic outcomes in immature teeth with necrotic root canal systems treated with regenerative endodontic procedures. J Endod. 2009; 35: 1343-1349.

4. Wikström A, Brundin M, Romani Vestman N i wsp. Endodontic pulp revitalization in traumatized necrotic immature permanent incisors: Early failures and long-term outcomes – A longitudinal cohort study. Int Endod J. 2022 (w druku).

5. Fagogeni I, Metlerska J, Lipski M i wsp. Materials used in regenerative endodontic procedures and their impact on tooth discoloration. J Oral Sci. 2019; 61: 379-385.

6. Antov H, Duggal MS, Nazzal H. Management of discolouration following revitalization endodontic procedures: A case series. Int Endod J. 2019; 52: 1660-1670.