Wybielanie przebarwionego zęba z usunięciem resztek po skutecznej endodoncji regeneracyjnej

Wybielanie przebarwionego zęba z usunięciem resztek po skutecznej endodoncji regeneracyjnej

(Bleaching of a discolored tooth with retrieval of remnants after successful regenerative endodontics)

Timmerman A., Parashos P.
J.
Endod., 2018, 44, 1, 93-97

Zęby stałe z niezakończonym rozwojem korzenia i nieodwracalnymi zapaleniami miazgi wymagają odmiennego postępowania niż zęby dojrzałe. W przypadku pulpopatii z martwą miazgą i (lub) zapaleniem tkanek okołowierzchołkowych można zastosować metodę rewaskularyzacji miazgi, która ma na celu stymulowanie dalszego rozwoju korzenia i uzyskanie wzrostu żywej tkanki w obrębie kanału korzeniowego. Dane z piśmiennictwa wskazują na dość wysoką skuteczność tej względnie nowej metody leczenia.

Jednym z powikłań obserwowanych w przypadku zębów leczonych metodą rewitalizacji jest przebarwienie korony zęba. W związku z tym obecnie zarówno Amerykańskie Stowarzyszenie Endodontów, jak i Europejskie Towarzystwo Endodontyczne zalecają w celu zmniejszenia ryzyka przebarwienia korony stosowanie wodorotlenku wapnia zamiast powszechnie do niedawna używanej pasty trójantybiotykowej (TAP). Towarzystwa, o których mowa, sugerują też zamiast TAP używanie niskich stężeń antybiotyków, względnie zakładanie do kanału pasty dwuantybiotykowej (pasty pozbawionej minocykliny, którą uważa się za przyczynę przebarwienia zębiny). Jeśli chodzi o preparaty o dużej biozgodności zakładane do kanału na wytworzony skrzep, to zamiast MTA poleca się inne cementy na bazie krzemianów wapnia lub pastę wodorotlenkowo-wapniową.

Jak dotąd w piśmiennictwie opisano pojedyncze przypadki wybielania zębów siecznych przebarwionych w związku z wykonanym zabiegiem rewitalizacji. W prezentowanych sytuacjach klinicznych preparat MTA usuwano częściowo, zakładając na pozostawianą izolację środek wybielający. Poniższy opis przypadku dotyczy wybielania zęba przedtrzonowego leczonego metodą rewitalizacji. Jak informują autorzy, po raz pierwszy usunięto doszczętnie materiał izolujący wraz z resztkami przebarwiającymi koronę zęba.

U 17-letniej pacjentki stwierdzono podczas badania stomatologicznego przebarwienie korony zęba 45. Z historii choroby wynikało, że w wieku 12 lat zdiagnozowano u niej nieodwracalne zapalenie miazgi i w związku z tym wyłuszczono miazgę. Zabieg wykonał ogólnie praktykujący lekarz dentysta. Po dwóch miesiącach pacjentka zgłosiła się do uniwersyteckiej kliniki z powodu zapalenia przyzębia wierzchołkowego. Podjęto decyzję o zastosowaniu metody rewitalizacji. W znieczuleniu przewodowym 3% roztworem mepiwakainy bez środka obkurczającego oszczędnie opracowano kanał, obficie płucząc go 1% roztworem podchlorynu sodu (20 ml), a następnie 15% EDTA (20 ml). W dalszej kolejności, po osuszeniu kanału, skrwawiono tkanki przyzębia wierzchołkowego, przechodząc poza wierzchołek pilnikiem H nr 45. Po napłynięciu do kanału krwi i uformowaniu skrzepu pokryto go celulozą hydrolizowaną, na której umieszczono MTA w postaci 2-milimetrowej warstwy. Na MTA założono cement karboksylowy i wykonano wkład z materiału złożonego. Okresowo kontrolowano wynik leczenia. W ciągu 5 lat nie wystąpiły jakiegokolwiek objawy/dolegliwości świadczące o niepowodzeniu leczenia.

Przebarwienie korony zęba, które pojawiło się tuż po zabiegu rewitalizacji, pacjentka przestała akceptować w wieku 17 lat, co skłoniło ją do zgłoszenia się do gabinetu stomatologicznego. W badaniu prądem faradycznym stwierdzono pozytywną reakcję, a zalecone zdjęcie rentgenowskie wykazało obliterację komory oraz w pełni ukształtowany korzeń. W celu dokładniejszej diagnostyki wykonano badanie CBCT, które potwierdziło wcześniejsze obserwacje. Pacjentka i jej matka wykazywały zainteresowanie wybieleniem korony zęba, podjęto więc decyzję o wykonaniu zabiegu. W znieczuleniu lignokainą ze środkiem obkurczającym i w osłonie koferdamu usunięto wypełnienie i podkład. Zabieg wykonano w powiększeniu mikroskopu. Po usunięciu cementu karboksylowego ukazał się przebarwiony na czarno wMTA (ang. white MTA). Poza nim w komorze stwierdzono miękki ciemny materiał. Materiał ten wraz z MTA usunięto i po umieszczeniu w 10% formalinie przesłano do badania histopatologicznego. Komorę naprzemiennie płukano 1% NaOCl i 3% H2O2. Dodatkowo ostrożnie usunięto za pomocą wiertła przebarwioną zębinę, a dno ubytku przykryto cienką warstwą Cavitu (3M ESPE). Następnie na materiał założono pastę wybielającą uzyskaną w wyniku zmieszania nadboranu sodu z wodą; ubytek zamknięto czasowo Cavitem. Pacjentka zgłosiła się do gabinetu po 3 tygodniach w pełni usatysfakcjonowana uzyskanym efektem wybielenia. W związku z tym usunięto wypełnienie i środek wybielający, a na zębinę założono preparat Biodentine (Septodont) w postaci 4-milimetrowej warstwy, który następnie przykryto cementem karboksylowym. Tkanki korony odtworzono wkładem z materiału złożonego. Zlecone badanie histologiczne poza potwierdzeniem obecności MTA wykazało także uwapnioną bezkomórkową strukturę.

Autorzy, odnosząc się do wcześniejszego leczenia pacjentki, twierdzą, że mimo zastosowania jednowizytowej metody rewitalizacji zamiast powszechnie zalecanego postępowania dwuwizytowego uzyskano pozytywny wynik leczenia. Podkreślają, że postępowanie zgodne z wytycznymi Amerykańskiego Stowarzyszenia Endodontów, polegające na obfitym płukaniu kanału 17% roztworem EDTA poprzedzonym irygacją słabym roztworem podchlorynu sodu zapewnia nie tylko zachowanie żywotności komórek macierzystych znajdujących się w brodawce zębowej, lecz sprzyja także ich proliferacji i różnicowaniu się do komórek odontoblastopodobnych. Popierają zakładanie na skrzep gąbki kolagenowej zapobiegającej wepchnięciu preparatu o dużej biozgodności w obręb krzepnącej krwi. Uważają, że podobne działanie ma Surgicel (Ethicon) – celuloza hydrolizowana przez enzymy naturalnie występujące w płynach ustrojowych i ulegająca całkowitemu wchłonięciu. Jak piszą autorzy, w opisanym powyżej przypadku jednowizytowa rewitalizacja powiodła się, ale korona leczonego tym sposobem zęba uległa przebarwieniu. Sugerują, że prawdopodobną przyczyną tego przebarwienia były związki żelaza wchodzące w skład białego MTA, względnie krew, a właściwie erytrocyty, które spenetrowały relatywnie długo wiążący MTA albo wniknęły w obręb jego porowatości, a następnie uległy rozpadowi. Przyczyną przebarwień bywa także bizmut, który może wejść w interakcje z kolagenem zębiny albo krew sama w sobie. Na podstawie piśmiennictwa autorzy stwierdzają, że nie ma obecnie dowodów przemawiających za zakładaniem wilgotnej kuleczki bawełnianej na świeżo rozrobiony MTA w celu jego całkowitego związania. Podkreślają, że w prezentowanym przypadku do wybielenia korony wystarczyła jednokrotna aplikacja pasty z nadtlenku karbamidu na okres 3 tygodni, co sugerują zresztą wcześniejsze badania in vitro.

W prezentowanym przypadku po wybieleniu założono na zębinę Biodentine. Podjęto taką decyzję, biorąc pod uwagę zarówno dużą biozgodność tego materiału, jak i stabilność barwy.

Na zakończenie autorzy artykułu podkreślają, że preparat MTA zastosowany w opisanym przypadku przyczynił się do przebarwienia korony zęba, sugerują więc stosowanie materiałów o stabilnej barwie.

dr n. zdr. Włodzimierz Dura
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej
Przedklinicznej i Endodncji Przedklinicznej
PUM w Szczecinie

poprzedni artykuł