Atak epilepsji jako efekt zabiegu stomatologicznego ze znieczuleniem

Atak epilepsji jako efekt zabiegu stomatologicznego ze znieczuleniem

Wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 5 listopada 2015 roku
Sygnatura akt: I Aca 325/15
 

Tło sprawy

Pacjent przebywał w zakładzie karnym od stycznia 2012 roku; w listopadzie z powodu bólu zęba zgłosił się do lekarza dentysty. Stomatolog zadecydował o konieczności usunięcia zęba. W tym celu zastosował znieczulenie miejscowe i przystąpił do ekstrakcji. Już na początku zabiegu doszło do komplikacji. Korona zęba rozkruszyła się, wskutek czego lekarz nie przeprowadził separacji korzenia. W wyniku silnego bólu pacjent zemdlał, a następnie doznał pierwszy raz w życiu ataku epilepsji. Zadecydowano o hospitalizacji pacjenta. Od czasu wizyty u lekarza dentysty ataki powtarzały się kilkukrotnie. Pacjentowi przepisano odpowiednie leki, skierowano go również na konsultację do lekarza neurologa. Ostatni atak padaczki wystąpił w maju 2013 roku.

W marcu 2013 roku pacjent został skonsultowany przez chirurga szczękowego, a w kwietniu – przez neurologa. Na podstawie przeprowadzonych badań wydano zgodę na usunięcie pozostałości bolącego zęba.

Przed osadzeniem w zakładzie karnym pacjent doznał urazu głowy i żeber, chorował również na niewydolność nerek. W przeszłości wielokrotnie zażywał amfetaminę. Poza wymienionymi schorzeniami nie miał innych dolegliwości, nigdy wcześniej nie utracił przytomności.

Dentysta


Ustalony stan faktyczny – Sąd Okręgowy

Pacjent winą za doznaną krzywdę obarczał zakład karny, w którym przeprowadzono zabieg stomatologiczny. Złożył pozew, domagając się od Skarbu Państwa 100 000 zł zadośćuczynienia.
Dla prawidłowej oceny przeprowadzonego zabiegu stomatologicznego sąd powołał dwóch biegłych neurologów i jednego chirurga szczękowego. Opinia pierwszego biegłego neurologa wskazywała, że pacjent wskutek silnego bólu lub zastosowanego przez lekarza dentystę znieczulenia doznał napadu drgawkowego o symptomatologii padaczkowej. Skład chemiczny podanego znieczulenia może wywoływać u pacjentów podrażnienie kory mózgowej i napady drgawkowe. Silny ból także bywa przyczyną omdlenia.
Według biegłego znaczący dla ocenianego przypadku był fakt, że pacjent zażywał w przeszłości narkotyki. Również niewydolność nerek i obrażenia głowy mogły negatywnie wpłynąć na metabolizm środków znieczulających i spowodować niepożądaną reakcję organizmu pacjenta. Wskutek kumulacji tych czynników pacjent doznał ataku padaczki. Biegły neurolog stwierdził, że dla prawidłowej oceny przeprowadzonego zabiegu stomatologicznego należy powołać biegłego stomatologa lub chirurga szczękowego.

Druga powołana w sprawie biegła neurolog zdiagnozowała u pacjenta A tak epilepsji jako efekt zabiegu stomatologicznego ze znieczuleniem stan po obrażeniach głowy z prawdopodobnym obniżeniem progu drgawkowego – padaczkę pourazową. Biegła stwierdziła, że przeprowadzony w zakładzie karnym zabieg stomatologiczny z zastosowaniem znieczulenia mógł spowodować napad drgawkowy, jednak główną tego przyczyną było obniżenie progu drgawkowego u pacjenta, bardzo częste przy obrażeniach głowy. Zastosowanie znieczulenia można określić jako impuls prowokujący, a nie sprawczy. Znieczulenie może podrażnić korę mózgową, spowodować napad drgawkowy, ale nie padaczkę. Neurolog pouczyła, że wskutek obrażeń głowy powstaje blizna w korze, która może stać się ogniskiem padaczkowym. Za obniżenie progu drgawkowego może być również odpowiedzialne przyjmowanie przez pacjenta narkotyków. Z dokumentacji medycznej pacjenta można było wyczytać, że w styczniu 2012 r. doznał obrażeń głowy i żeber. Badanie wstępne przed osadzeniem w zakładzie karnym wykazało krwiak okularowy oka prawego spowodowany obrażeniami głowy. Biegła wskazała, że ataki epilepsji mogą zdarzyć się do roku od momentu wystąpienia tego typu urazu. Odniosła się również do czynnika bólowego, który określiła jako impuls prowokujący, ale nie obniżający progu drgawkowego.

Trzecia opinia sporządzona została przez biegłego stomatologa ze specjalizacją w zakresie chirurgii szczękowej. Biegły ocenił, że zabieg ekstrakcji zęba z zastosowaniem znieczulenia nie był przyczyną padaczki. Podane środki znieczulające powodują wyłączenie czucia bólu, ale pacjent pozostaje świadomy. Przesłanką do ich zastosowania może być ukruszenie korony zęba – działanie lekarza stomatologa było więc prawidłowe. Według biegłego stwierdzona u pacjenta padaczka miała źródła niestomatologiczne i została właściwie zdiagnozowana przez biegłych neurologów.

Na podstawie powyższych ustaleń Sąd Okręgowy zdecydował o oddaleniu powództwa pacjenta. Analizę roszczenia powoda rozpoczął od oceny podstawy prawnej odpowiedzialności pozwanego, opierając się na art. 417 kodeksu cywilnego.

Przepis ten mówi, że za szkodę wyrządzoną przez niezgodne z prawem działanie lub zaniechanie przy wykonywaniu władzy publicznej ponosi odpowiedzialność Skarb Państwa lub jednostka samorządu terytorialnego, lub inna osoba prawna wykonująca tę władzę z mocy prawa (1).
Przywołany artykuł jest ogólną podstawą odpowiedzialności władz publicznych za ich działanie. Odpowiedzialność ta nie jest jednak oceniana przez pryzmat winy podmiotu, a przez pryzmat zgodności z prawem wykonywania władzy publicznej. Za szkodę spowodowaną przy wykonywaniu władzy publicznej odpowiedzialna jest ta osoba prawna, której jednostka organizacyjna lub podwładny (pracownik) wykonywali uprawnienia władzy publicznej. Dla oceny odpowiedzialności władz publicznych należy odnaleźć pozostałe przesłanki odpowiedzialności deliktowej – szkodę i związek przyczynowy. Wykonywanie czynności z zakresu władzy publicznej można zdefiniować jako działanie przypisane władzy publicznej nadane jej przez Konstytucję oraz inne ustawy. Uzyskane w ten sposób kompetencje dają możliwość władczego kształtowania po-łożenia jednostki. Oznacza to również możliwość działania w taki sposób, że może dojść do złamania praw jednostki przez sprawujących władzę publiczną. W opisywanej sprawie czynności z zakresu władzy publicznej sprawowali funkcjonariusze Służby Więziennej, a odpowiedzialność za szkodę przez nich wyrządzoną ponosił Skarb Państwa. Za szkodę uznaje się wszelki uszczerbek w dobrach i interesach prawnie chronionych. Szkoda może być majątkowa lub niemajątkowa. Art. 361 kodeksu cywilnego mówi: Zobowiązany do odszkodowania ponosi odpowiedzialność tylko za normalne następstwa działania lub zaniechania, z którego szkoda wynikła (2). Jest to tak zwana zasada adekwatnego związku przyczynowego.

Analizując stan faktyczny niniejszej sprawy, sąd stwierdził, że zaistniały przesłanki odpowiedzialności odszkodowawczej Skarbu Państwa:

  • szkoda,
  • niezgodne z przepisami prawa wykonywanie władzy publicznej,
  • związek przyczynowy.

Art. 6 kodeksu cywilnego przenosi ciężar udowodnienia niniejszych przesłanek na poszkodowanego – w tym wypadku pacjenta (3).

Sąd uznał, że pacjent „nie wykazał, aby szkoda w postaci ataku padaczki została wywołana niewłaściwym leczeniem w zakładzie karnym”. Biegli w przedstawionych opiniach udowodnili, że roszczenia pacjenta były bezpodstawne i nie miały związku z zabiegiem stomatologicznym. Czynności wykonane przez pracownika zakładu karnego – lekarza dentystę – były zgodne z przepisami prawa. Jako podstawę prawną podano przepis art. 115 §1 kodeksu karnego wykonawczego: Skazanemu zapewnia się bezpłatne świadczenia zdrowotne, leki i artykuły sanitarne (4) oraz przepis §6 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 31 października 2003 roku w sprawie szczegółowych zasad, zakresu i trybu świadczeń zdrowotnych osobom pozbawionym wolności przez zakłady opieki zdrowotnej dla osób pozbawionych wolności: lekarz więzienny przyjmuje osoby pozbawione wolności poza ustalonym w porządku wewnętrznym czasem i miejscem przyjęć w razie nagłego zachorowania lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia tych osób (5). Sąd Okręgowy potwierdził, że powyższe przepisy były przestrzegane przez zakład karny. W podsumowaniu sąd jeszcze raz przypomniał, że pacjent przed osadzeniem w zakładzie karnym doznał obrażeń głowy i wielokrotnie przyjmował narkotyki. Sąd nie stwierdził żadnych podstaw dla przyjęcia zarzutów pacjenta, że uszczerbek na jego zdrowiu pozostawał w adekwatnym związku przyczynowym z zabiegiem stomatologicznym, który został wykonany przez stomatologa więziennego.

Wyrok

Ustalony stan faktyczny – Sąd Apelacyjny

Pacjent złożył odwołanie od wyroku sądu I instancji, żądając zmiany zaskarżonego wyroku przez uznanie jego roszczeń w całości lub uchylenie wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpatrzenia. Pacjent zarzucił Sądowi Okręgowemu naruszenie przepisów postępowania cywilnego (m.in. oddalenie wniosku pacjenta o dodatkowe przesłuchanie biegłej neurolog), jak i przepisów prawa materialnego (nieprawidłowe ustalenia faktyczne sądu, że pacjent nie udowodnił związku przyczynowego pomiędzy doznaną szkodą a zabiegiem stomatologicznym wykonanym przez stomatologa zatrudnionego w zakładzie karnym).
Sąd Apelacyjny przyznał rację sądowi I instancji i uznał zaskarżony przez pacjenta wyrok za prawidłowy. Analizując orzeczenie, sąd stwierdził, że nie istniały przesłanki ku temu, aby zarzucić Skarbowi Państwa (pozwanemu) odpowiedzialność deliktową za uszczerbek na zdrowiu pacjenta w postaci epilepsji. Ustalony przez Sąd Okręgowy stan faktyczny sprawy należało uznać za zgodny z rzeczywistością. Przede wszystkim prawidłowe były ustalenia dotyczące związku przyczynowego (art. 361 kodeksu cywilnego) pomiędzy szkodą pacjenta a czynnościami wykonanymi przez stomatologa więziennego.

Jako fakt bezsporny Sąd Apelacyjny uznał uszczerbek na zdrowiu pacjenta w postaci padaczki. Dolegliwość ta wiąże się z atakami drgawkowymi. Sąd zwrócił jednak uwagę na różnicę pomiędzy chorobą przewlekłą a wyłącznie jej objawami w postaci ataków drgawkowych.

Odpowiedzialność odszkodowawcza Skarbu Państwa wystąpiłaby, gdyby wskutek nienależytego zachowania jej pracownika (lekarza dentysty) pacjent zachorował na chorobę przewlekłą, jaką jest padaczka. Czynności wykonane przez stomatologa można by wtedy ocenić jako przyczynę sprawczą padaczki. Wątpliwość ta została wyczerpująco wyjaśniona w opiniach powołanych w sprawie biegłych z zakresu neurologii. Wskazali oni, że przyczyną padaczki u pacjenta były obrażenia pourazowe głowy i zażywanie przez niego narkotyków.

Sąd Apelacyjny odniósł się również do zarzutów pacjenta w sprawie nieprzyjęcia jego wniosku o uzupełnienie opinii biegłej neurolog poprzez jej dodatkowe przesłuchanie. Sąd wyjaśnił, że wnioski biegłej neurolog przedstawione w opinii pokrywały się z ustaleniami drugiego biegłego neurologa powołanego w niniejszej sprawie.

Opinia biegłej neurolog była w ocenie sądu stanowcza i jednoznaczna, dlatego została przyjęta w całości, bez konieczności jej uzupełnienia. Dodatkowo sąd wskazał, że nie ma obowiązku dopuszczenia opinii biegłego w każdym przypadku jej sporządzenia i dostarczenia (6), jak również nie ma obowiązku uzupełniania opinii na każdy wniosek strony procesowej, jeśli nie istnieją uzasadnione argumenty przemawiające za dalszym wyjaśnianiem zagadnień wymagających wiedzy biegłego specjalisty.
Sąd II instancji odrzucił zarzut pacjenta, że zabieg wykonano nienależycie, ponieważ po zabiegu pozostawiono nieusunięty korzeń zęba. W trakcie postępowania ustalono, że ekstrakcja zęba nie została zakończona, gdyż pacjent zemdlał, a stomatolog musiał przerwać wszelkie czynności do momentu określenia przyczyny komplikacji. Postępowanie wyjaśniające zostało niezwłocznie przeprowadzone, a w jego efekcie jako przyczynę omdlenia ustalono ujawnienie się padaczki. Po konsultacjach neurologa i chirurga szczękowego zalecono usunięcie pozostawionego korzenia zęba. Pacjent odmówił jednak dalszego leczenia i tylko na skutek jego decyzji korzeń nie został usunięty.

Na zakończenie sąd podkreślił, że pozwany nie ponosi winy za ujawnienie się u pacjenta padaczki, która wcześniej przebiegała bezobjawowo i nie była zdiagnozowana. Dlatego szkoda w postaci ujawnienia się padaczki nie mogła być uznana w tym wypadku za przesłankę adekwatnego związku przyczynowego (art. 361 §1). Zastosowanie standardowego znieczulenia i ból występujący przy ekstrakcji w zdecydowanej większości przypadków nie powoduje ujawnienia się padaczki. Natomiast zdarza się, że dochodzi do utraty przy-tomności u pacjentów. Jednakże, jak wynikało z opinii biegłej neurolog, do ataku drgawkowego (jako objawu padaczki) dochodzi wyłącznie u pacjentów z obniżonym progiem drgawkowym kory mózgowej.
Na podstawie niniejszych ustaleń apelacja pacjenta została oddalona jako nieuzasadniona – art. 385 kodeksu postępowania cywilnego (7). Od powoda na rzecz Skarbu Państwa została zasądzona kwota w wysokości 500 zł tytułem kosztów postępowania apelacyjnego.


Wnioski

Z analizy powyższego orzeczenia i stanu faktycznego sprawy wynikają dla lekarzy dentystów następujące wnioski:

1. Padaczka jest zaburzeniem neurologicznym dotyczącym zarówno dorosłych, jak i dzieci. W zdecydowanej większości przypadków ujawnia się przed 20. rokiem życia, ale nie jest to zasada i atak epilepsji może nastąpić w każdym wieku. Najczęstszym objawem padaczki są ataki silnych wstrząsów/drgawek związane z utratą przytomności. Przyczyny padaczki są różnorakie. Należą do nich m.in. urazy głowy, zaburzenia hormonalne, zakażenia, gorączka, wysiłek, hiperwentylacja, intensywny blask światła i nagły ból.

2. Atak padaczki może być wywołany również przez zażywanie narkotyków (np. amfetaminy) oraz wskutek niewydolności nerek.

3. Bardzo często w wyniku obrażeń głowy dochodzi do tzw. obniżenia progu drgawkowego. Podanie pacjentowi środka znieczulającego może spowodować impuls prowokujący padaczkę, ale nie jest to impuls sprawczy. Dzieje się tak, ponieważ środek znieczulający może podrażnić korę mózgową, w efekcie czego nastąpi atak drgawkowy, ale nie padaczka. Także odczuwany przez pacjenta silny ból może powodować omdlenia.

4. Lekarz dentysta przed wykonaniem zabiegu stomatologicznego powinien przeprowadzić z pacjentem wywiad ukierunkowany na objawy padaczki. Stwierdzenie w trakcie wywiadu epilepsji wymaga uzyskania informacji, czy pacjent zażywa leki przeciwpadaczkowe, jeśli tak, to jakie. Przyjmuje się, że padaczka stanowi przeciwwskazanie względne do przeprowadzenia zabiegu ekstrakcji zęba. Pacjent powinien zostać skierowany do swojego lekarza neurologa, aby został prawidłowo przygotowany do czynności zabiegowych. Wymagane jest również uzyskanie odpowiedniego zaświadczenia, które zostanie dołączone do dokumentacji medycznej. Czynnikami, które mogą wywołać atak padaczki podczas wizyty w gabinecie dentystycznym, są: stres, ból, bodźce świetlne, niepożądane oddziaływanie leków przeciwpadaczkowych i leków stomatologicznych przez podanie znieczulenia dożylnego (8).

5. Atak epilepsji w gabinecie stomatologicznym jest sytuacją bardzo rzadko spotykaną. Zdecydowanie częściej padaczka jest wykrywana w wyniku przeprowadzenia szczegółowego wywiadu z pacjentem, przed przystąpieniem do czynności zabiegowych. Lekarz dentysta musi podjąć decyzję, czy zabieg powinien być wykonany, czy przesunięty do momentu konsultacji z lekarzem neurologiem. W przypadku dużego napadu epilepsji, który jest zagrożeniem dla życia pacjenta, należy bezwzględnie wezwać pogotowie ratunkowe. W sytuacji wystąpienia napadu padaczki częściowego lub małego w trakcie zabiegu, należy przeprowadzić obserwację pacjenta, ponieważ atak może się powtórzyć po zakończonej wizycie, np. na ulicy. Pacjenta nie można w takim stanie pozostawić bez odpowiedniej opieki. Niezastosowanie się do niniejszych reguł może zostać potraktowane jako błąd w sztuce lekarskiej (9).
 
Paweł Chalecki – prawnik. Absolwent Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Marii Curie -Skłodowskiej w Lublinie. Specjalizuje się w prawie cywilnym oraz szeroko rozumianym prawie autorskim.
 
PIŚMIENNICTWO
1. Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny, art. 417. Dz.U. 1964, nr 16, poz. 93.
2. Ibidem, art. 361.
3. Ibidem, art. 6.
4. Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny wykonawczy, art. 115 §1. Dz.U. 1997, nr 90, poz. 557.
5. Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 31 października 2003 roku w sprawie szczegółowych zasad, zakresu i trybu świadczeń zdrowotnych osobom pozbawionym wolności przez zakłady
opieki zdrowotnej dla osób pozbawionych wolności, §6 ust. 2. Dz.U. 2003, nr 204, poz. 1985.
6. Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 18 lutego 1974 r., sygnatura akt II CR 5/74. Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 15 listopada 2001 r., sygnatura akt II UKN 604/00.
7. Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. Kodeks postępowania cywilnego, art. 385. Dz.U. 1964, nr 43, poz. 296.
8. Staniszewska A., Radwan K.: Pacjent z padaczką w gabinecie dentystycznym. www.magazyn ‑stomatologiczny.pl
9. Krasny K., Wanyura H., Mayzner ‑Zawadzka E.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej – padaczka. Czas. Stomatol., 2005, LVIII, 373 ‑374.

poprzedni artykuł