Zakrzepica zatoki jamistej po ekstrakcji zęba: opis rzadkiego przypadku i zapomnianej jednostki

Zakrzepica zatoki jamistej po ekstrakcji zęba: opis rzadkiego przypadku i zapomnianej jednostki
(Cavernous sinus thrombosis following dental extraction: a rare case report and forgotten entity)
Aggarwal K., Rastogi S., Joshi A., Kumar A., Chaurasia A., Prakash R.
J. Korean Assoc. Oral Maxillofac. Surg., 2017, 43, 5, 351-355
Zakrzepica zatoki jamistej (ZZJ) została opisana po raz pierwszy przez Brighta w 1831 r. Jest to stosunkowo rzadka choroba. Do chwili obecnej w piśmiennictwie opisano 200 przypadków tej jednostki chorobowej. Zanim wdrożono do terapii leki przeciwbakteryjne, śmiertelność z powodu zakrzepicy zatoki jamistej wynosiła 100%. Obecnie dzięki odpowiednim lekom wskaźnik śmiertelności jest niższy niż 30%. Choroba polega na powstawaniu zakrzepów w żyłach mózgu i zatokach opony twardej. Zakrzepy zamykają te naczynia i utrudniają odpływ krwi żylnej z mózgu, wywołując jego obrzęk. Zakrzepica zatoki jamistej jest zazwyczaj następstwem zapalenia zatok przynosowych oraz struktur anatomicznych, z których jest zbierana krew do tej zatoki mózgu, m.in. środkowej części twarzy, oczodołu, jamy ustnej. Przyczyną zakrzepowego zapalenia zatoki jamistej rzadko są stany zapalne toczące się w tkankach otaczających ząb – w literaturze opisano niewiele przypadków zakrzepicy spowodowanej chorobami przyzębia czy ekstrakcją zęba.

Autorzy pracy przedstawili rzadki przypadek zakrzepicy zatoki jamistej spowodowanej ekstrakcją zęba. Pacjentka w wieku 40 lat zgłosiła się do kliniki z obrzękiem prawej strony twarzy, który utrzymywał się od 11 dni. Poinformowała, że pojawił się on po usunięciu trzeciego zęba trzonowego szczęki. Ekstrakcji dokonał niezarejestrowany dentysta praktykujący na wsi, w której zamieszkiwała. Bezpośrednio po zabiegu pacjentka czuła się dobrze, jednak z chwilą pojawienia się obrzęku twarzy jej stan uległ pogorszeniu. Pojawił się ciągły tępy ból i szczękościsk. Pacjentka ponownie zgłosiła się do swojego dentysty, który ostatecznie podjął decyzję o skierowaniu jej do kliniki.

Ogólny stan pacjentki był zły – miała wysoką temperaturę ciała (40º C). Obrzęk dotyczył całej prawej połowy twarzy. Ponadto stwierdzono martwicę skóry powyżej okolicy podoczodołowej (w kącie między okiem a nasadą nosa). Pacjentka miała m.in. wybroczyny krwawe wokół oczodołu, występowało u niej podwójne widzenie, a także inne objawy uszkodzenia nerwu odwodzącego. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono odłamanie guza szczęki oraz martwicę błony śluzowej podniebienia i przedsionka jamy ustnej. Badanie krwi wykazało podwyższony poziom cukru i leukocytozę, a tomografia komputerowa pogrubienie błony śluzowej obu zatok szczękowych i sitowych oraz poszerzenie prawej żyły ocznej górnej, sugerujące zakrzepicę. Badanie TK sugerowało również ropień przestrzeni policzkowej i skroniowej prawej.

Dożylnie podano antybiotyki (m.in. imipenem, klindamycynę, ceftriakson, chloramfenikol). W związku z obrzękiem podano również furosemid i mannitol oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne, a przeciwgorączkowo paracetamol. W trakcie antybiotykoterapii wdrożono insulinę i heparynę.
Na podstawie objawów klinicznych i radiologicznych rozpoznano zakrzepicę zatoki jamistej. W drugim dniu hospitalizacji w znieczuleniu ogólnym opróżniono ropień przestrzeni policzkowej i skroniowej, po czym przeniesiono pacjentkę na oddział intensywnej terapii. Po kilku godzinach od zabiegu doszło do niespecyficznego obrzęku spojówek oka lewego i paraliżu ciała po stronie lewej (przeciwległej). Po dwóch dniach pacjentka zmarła z powodu powikłań (zapalenie opon mózgowych, zakrzep, utrata wzroku, porażenie nerwów czaszkowych, sepsa, wstrząs).

Autorzy, omawiając tę zapomnianą jednostkę chorobową, zwracają uwagę, że jest ona jednym z najpoważniejszych powikłań stanów zapalnych toczących się w obrębie zatok obocznych nosa, jamy ustnej i twarzy. Przedstawiają drogi szerzenia się infekcji i objawy świadczące o zajęciu ośrodkowego układu nerwowego. Podkreślają, że niektóre choroby ogólnoustrojowe, np. niewyrównana cukrzyca, nie pozostają bez wpływu na przebieg stanów zapalnych w jamie ustnej i zakrzepicy zatoki jamistej oraz na konieczność natychmiastowego wprowadzenia intensywnej antybiotykoterapii pozajelitowej, leczenia przeciwzakrzepowego, kortykoterapii i ogólnej intensywnej opieki medycznej w przypadku ZZJ. Podsumowując, stwierdzają, że zakrzepica zatoki jamistej jest wprawdzie stosunkowo rzadką jednostką chorobową, jednak często prowadzi do zgonu, mimo zaawansowanych technik obrazowania i dostępności antybiotyków. Zwracają uwagę, że wykonywanie zabiegów przez osoby nieuprawnione oraz brak świadomości pacjentów na obszarach wiejskich mogą prowadzić do powikłań zagrażających życiu. Uważają, że edukacja stomatologiczna na tych obszarach, podejmowanie działań prawnych przeciwko niezarejestrowanym osobom prowadzącym działalność medyczną, wczesna diagnoza i natychmiastowa antybiotykoterapia mogą zapobiec potencjalnym zgonom z powodu zapalenia zakrzepowego zatoki jamistej.
dr n. zdr. Włodzimierz Dura
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej
i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie
poprzedni artykuł