Rola dokumentacji medycznej w postępowaniu dowodowym

Rola dokumentacji medycznej w postępowaniu dowodowym
Paweł Chalecki
 
Wyrok Sądu Okręgowego w Olsztynie z dnia 10 października 2014 r.,
sygnatura akt: I C 424/09

Tło sprawy

W sierpniu 2006 roku pacjent rozpoczął leczenie w gabinecie stomatologicznym. Powodem wizyty był ból odczuwany w obrębie zębów 25 i 26 w wyniku reakcji na zimno i ciepło. Lekarz dentysta doradził wymianę nieszczelnego uzupełnienia protetycznego. Podczas usuwania starego uzupełnienia doszło do złamania części koronowej zęba 25. Po wykonaniu przez lekarza nowego mostu pacjent nadal skarżył się na nadwrażliwość na ciepło i zimno oraz związane z tym dolegliwości bólowe.
W grudniu 2006 roku pacjent ponownie udał się do gabinetu stomatologicznego z tymi samymi objawami bólowymi co poprzednio. Lekarz dentysta zdiagnozował zgorzel miazgi zęba 25 i rozpoczął leczenie endodontyczne.
Następna wizyta była konieczna, ponieważ nowo założony most zaczął się ruszać. Podczas próby zdjęcia most odpadł. Dentysta stwierdził złamanie filarów mostu: zębów 21, 23 i 25. Zadecydował o odbudowie części koronowej filarów mostu, ale nie zapewniło to jego dostatecznej retencji. Na skutek wielokrotnego odcementowania ponownie założonego mostu pacjent był zmuszony do kolejnych wizyt w gabinecie dentystycznym. Na początku 2008 roku stomatolog zdiagnozował ropień paradontalny w obrębie zęba 23, znów zaczął się także ruszać most. W marcu 2008 roku podczas zdejmowania mostu przez lekarza dentystę nastąpiło złamanie zrębu filarów 21, 23 i 25. Dentysta chciał dokonać ekstrakcji zęba 23, na co pacjent nie wyraził zgody.
Pacjent twierdził, że w wyniku błędów lekarza doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu w postaci uszkodzenia zębów, skutkującego koniecznością ich usunięcia. Wniósł powództwo o zasądzenie od stomatologa 80 000 zł wraz z odsetkami. Roszczenie składało się z:
  • 22 000 zł z tytułu odszkodowania,
  • 3000 zł z tytułu wypłaconego dentyście wynagrodzenia za usługi stomatologiczne,
  • 55 000 zł z tytułu zadośćuczynienia.
Lekarz dentysta domagał się odrzucenia powództwa w całości. Swoje żądanie uzasadniał postępowaniem z należytą starannością oraz brakiem winy za powstałe szkody. Stomatolog twierdził, że powikłania, które nastąpiły w trakcie leczenia, były również efektem zaniedbań pacjenta i zabiegów protetycznych wykonywanych w różnych gabinetach stomatologicznych.
 

Ustalony stan faktyczny

Pierwsza wizyta pacjenta w gabinecie stomatologicznym pozwanego lekarza odbyła się 23 sierpnia 2006 roku. Powodem była wymiana mostu protetycznego, a nie – jak twierdził pacjent – objawy bólowe w odpowiedzi na ciepło i zimno. W trakcie wizyty dentysta wykonał zdjęcia rtg. zębów, które miały być przeznaczone na filary mostów. Efektem pierwszej wizyty były następne, które miały na celu przygotowanie pacjenta do leczenia protetycznego.
Na drugiej wizycie 30 sierpnia 2006 roku lekarz dentysta przedstawił pacjentowi plan założenia mostu lanego licowanego porcelaną, wspartego na zębach 11, 21, 23, 25. Na dwóch następnych wizytach (8 września i 22 września 2006 roku) stomatolog oszlifował filary mostu, pobrał wycisk masą silikonową, a następnie zabezpieczył filary mostem tymczasowym. Przymierzono także most.
Kolejna wizyta odbyła się 26 września 2006 roku. Lekarz dentysta zacementował most tymczasowo i upewnił się, czy pacjent nie odczuwa bólu przy opukiwaniu. Następną wizytę wyznaczono na początku października 2006 roku, ale pacjent się na nią nie stawił.
25 grudnia 2006 roku pacjent po raz pierwszy zgłosił się do gabinetu dentysty z bólem. Lekarz odnotował w dokumentacji medycznej, że przyczyną bólu była zgorzel miazgi zęba 25. Podczas leczenia dentysta ustalił, że most protetyczny pacjenta był już ostatecznie zacementowany. Było to powodem decyzji o wykonaniu otworu w koronie mostu i dojściu w ten sposób do miazgi zębowej. Wybór leczenia okazał się prawidłowy, ponieważ na następnej wizycie (12 stycznia 2007 roku) pacjent nie odczuwał bólu.
Kolejna wizyta opisana w karcie choroby odbyła się 13 sierpnia 2007 roku. Pacjent zgłosił się, ponieważ most był ruchomy, ale odmówił zgody na wykonanie zdjęcia rtg. Po raz pierwszy poinformował stomatologa, że jednocześnie korzysta z usług innego lekarza dentysty.
Na kolejną zaplanowaną wizytę pacjent nie przyszedł. Dopiero po ponadmiesięcznej przerwie, 19 września 2007 roku, wskutek ruchomości na filarach 23 i 25, pacjent wyraził zgodę na zdjęcie mostu. W zębie 23 zainstalowano wkład standardowy tytanowy, a w zębie 25 wkład kompozytowy, natomiast most został zacementowany tymczasowo.
Dwie następne wizyty odbyły się w październiku 2007 roku. Na pierwszej wizycie lekarz dentysta zaobserwował u pacjenta bolesność zęba 25, ale nie stwierdził ruchomości tymczasowo zacementowanego mostu. Na drugiej okazało się, że most jest całkowicie rozcementowany, ale objawy bólowe nie występują. Stomatolog oczyścił filary i podjął decyzję o ostatecznym zacementowaniu mostu.
22 stycznia 2008 roku lekarz dentysta stwierdził odłamanie korony zęba 21, dodatkowo u pacjenta wystąpiła bolesność zębów 23 i 25 – lekarz podejrzewał zapalenie zatoki szczękowej. Trzy dni później ból ustąpił, stomatolog mógł przystąpić do leczenia: opracował mechanicznie korzeń zęba w osi kanału, zacementował wkład kompozytowy, odbudował złamany zrąb korony i zacementował koronę.
Na następną wizytę, 20 lutego 2008 roku, pacjent przyszedł z kolejnymi powikłaniami. Lekarz zdiagnozował ropień przyzębny korzenia 23, w znieczuleniu udrożnił jamę ropnia i skierował pacjenta na konsultację do chirurga stomatologa.
W marcu 2008 roku dentysta dokonał zdjęcia mostu, w trakcie czynności nastąpiło odłamanie części koronowej zęba 21 i 11 oraz przedniej ściany zęba 23. Pacjent nie zgodził się na zabezpieczenie zębów.
9 kwietnia 2008 roku pacjent odwiedził pozwanego lekarza po raz ostatni. Stomatolog zaproponował plan leczenia: usunięcie zęba 23, odbudowę zębów 11, 21, 25 i wykonanie protezy zębowej. Pacjent nie zaakceptował tej propozycji.
 

Z uzasadnienia wyroku

Sąd Okręgowy zdecydował o oddaleniu powództwa pacjenta. Za podstawę prawną żądania pacjenta uznał art. 415 Kodeksu cywilnego (1), z którego wynika, że to na powodzie spoczywa obowiązek wykazania przesłanek wskazujących odpowiedzialność pozwanego (szkoda, czyn pozwanego noszący znamiona winy i związek przyczynowy).

Na podstawie zgromadzonego materiału dowodowego sąd stwierdził, że leczenie pacjenta należy podzielić na dwa okresy:
I. Od pierwszej wizyty 23 sierpnia 2006 roku do 15 grudnia 2006 roku (zdiagnozowana zgorzel miazgi).
II. Pozostałe wizyty.

Głównym dowodem dotyczącym pierwszego okresu, na którym sąd oparł swoją decyzję, była dokumentacja medyczna przedstawiona przez pozwanego lekarza. Sąd stwierdził, że jest ona wiarygodnym źródłem informacji, została stworzona w początkowym okresie leczenia, w którym spór między stronami jeszcze nie powstał. Nie istniały żadne przesłanki, aby sądzić, że pozwany dentysta sporządzał ją bez należytej staranności.
Na podstawie dokumentacji medycznej ustalono, że pacjent przedstawił w pozwie fałszywe twierdzenie, iż powodem pierwszej wizyty (sierpień 2006 roku) w gabinecie dentystycznym były objawy bólowe w obrębie zębów 25 i 26 związane z reakcją na zimno i ciepło. Lekarz dentysta od początku sprawy zeznawał, że faktycznym powodem wizyty pacjenta była wymiana mostu protetycznego. Dokumentacja medyczna w tym zakresie nie budziła żadnych wątpliwości sądu. Postępowaniu dowodowemu została zatem poddana prawidłowość czynności wykonanych przez dentystę w trakcie leczenia przedprotetycznego. Sąd stwierdził, że badany zakres wymaga wiadomości specjalnych i w tym celu powołał biegłych.
Do stworzenia odpowiedniej opinii biegli przeanalizowali dokumentację medyczną sporządzaną przez stomatologa w trakcie leczenia. Wszyscy powołani biegli zgodnie przyznali, że leczenie przedprotetyczne pacjenta było konieczne, ale nie do końca prawidłowe. Pierwsza powołana w sprawie biegła poddała analizie dokumentację medyczną z pierwszej wizyty pacjenta w gabinecie stomatologicznym, na podstawie której orzekła:
  • ząb 21 – nieprawidłowo leczony,
  • ząb 11 – głęboka próchnica,
  • ząb 23 – prawidłowo leczony kanałowo,
  • ząb 25 – pokryty koroną stanowiącą filar mostu, lekkie poszerzenie ozębnej, bez oznak patologicznych.
Na podstawie powyższego w przedstawionej sądowi opinii biegła stwierdziła, że pozwany lekarz dentysta przed leczeniem protetycznym powinien przeprowadzić leczenie kanałowe zębów 11 i 21, wykonać wkłady koronowo-korzeniowe w zębach 11, 21 oraz 23. Brak wymienionych prac uznała za błąd stomatologa.
Drugi biegły na podstawie zdjęcia rtg. wykonanego przed leczeniem protetycznym stwierdził:
  • rozległy ubytek próchnicowy zęba 11,
  • nieprawidłowo leczony kanałowo ząb 21,
  • ząb 25 wymagał diagnozy.
Biegły w swojej opinii ocenił, że każdy z zębów, który stanowił filar mostu, powinien mieć wykonany wkład koronowo-korzeniowy, po wcześniejszym leczeniu tych zębów.
W trakcie analizy dokumentacji medycznej ustalono niezwykle ważną dla wyniku postępowania kwestię. Podczas wizyty pacjenta w gabinecie dentystycznym 25 grudnia 2006 roku stomatolog w dokumentacji zamieścił zapis: „zastano zacementowany most”. Potwierdzało to w zupełności zeznanie lekarza dentysty, że ostatecznego zacementowania mostu dokonał inny stomatolog. Sąd nie znalazł powodów, które podważyłyby powyższy zapis i uznał tę okoliczność za całkowicie bezsporną i udowodnioną.
Wynikiem przeprowadzonego przez sąd postępowania dowodowego był następujący wniosek: „brak właściwego leczenia przedprotetycznego i konsekwencje tego braku obciążają tego lekarza, który założył most stały (o czym wspomina zapisek pozwanego w czasie wizyty w dniu 15 grudnia 2006 roku)”.
Idąc dalej, sąd stwierdził, że skoro pozwany lekarz dentysta nie założył mostu stałego, nie ponosi odpowiedzialności za nieprawidłowe leczenie lub brak leczenia przedprotetycznego. Z analizy dokumentacji medycznej wynikało również, że stomatolog nie miał sposobności wprowadzenia odpowiedniego leczenia, ponieważ pacjent nie stawił się na planowaną wizytę, a następnie założył most stały u innego lekarza dentysty.
Dalsze postępowanie dowodowe dotyczyło leczenia pacjenta po wizycie 15 grudnia 2006 roku. Na tym etapie sąd ponownie zwrócił się o odpowiednią opinię biegłych specjalistów. Biegli swoją ocenę rozpoczęli już od leczenia podjętego przez dentystę na wizycie 15 grudnia 2006 roku. Stwierdzili, że wybrana przez pozwanego stomatologa metoda leczenia zgorzeli była prawidłowa. Następnie biegli zajęli się kwestią prawidłowości czynności wykonywanych przez pozwanego podczas kolejnych wizyt pacjenta w jego gabinecie. Z ich oceny wynikało, że ruchomość mostu stwierdzona 13 sierpnia 2007 roku nie była wynikiem błędu pozwanego stomatologa. Analizując dalsze czynności, biegli orzekli, że leczenie kanałowe zęba 25 wykonane 25 grudnia 2006 roku osłabiło ząb jako filar mostu. Nie było ono jednak konsekwencją wybrania błędnej metody leczenia, lecz wynikało z potrzeby interwencji dentysty, aby wyleczyć zgorzel miazgi.
Ostatnim etapem postępowania dowodowego była ocena wizyt w okresie od 30 października 2007 roku do 9 kwietnia 2008 roku. Z opinii biegłych wynikało, że ruchomość mostu założonego 30 października 2007 roku nie była przyczyną błędu pozwanego dentysty, ale stwierdzonego już braku prawidłowego leczenia przedprotetycznego z 2006 roku. Efektem zdjęcia mostu było uszkodzenie zębów 11, 21, 23 oraz 25. Biegli nie stwierdzili, że zastosowana metoda zdejmowania mostu była nieprawidłowa. Złamanie zębów było prawdopodobnie również wynikiem ich złego stanu. Biegli ocenili tę okoliczność jako decydującą.
Podczas ostatniej wizyty pacjenta w gabinecie stomatologicznym lekarz dentysta zaproponował ekstrakcję zęba 23, odbudowę zębów 11, 21, 25 i wykonanie protezy zębowej. Pacjent odmówił. Według powołanych biegłych złożona propozycja była korzystna dla pacjenta. Nie przyjmując jej, działał na swoją szkodę. Proponowany plan leczenia mógł uratować zęby przed uszkodzeniem i potrzebą ich usunięcia.

Wynikiem opisanego postępowania dowodowego było oddalenie powództwa pacjenta. Sąd zasądził od pacjenta na rzecz:
  • pozwanego lekarza dentysty 4917 zł tytułem zwrotu kosztów sądowych,
  • interwenienta ubocznego (towarzystwa ubezpieczeniowego) 4417 zł tytułem zwrotu kosztów sądowych,
  • Skarbu Państwa – Kasy Sądu Okręgowego w Olsztynie kwotę 2351,25 tytułem zwrotu kwot tymczasowo wypłaconych wynagrodzeń biegłych.
 

Wnioski

Z analizy powyższego orzeczenia i stanu faktycznego sprawy wynikają dla lekarzy dentystów następujące wnioski:
1. W procesie sądowym, w trakcie postępowania dowodowego olbrzymie znaczenie dla wyniku sprawy ma zgromadzona dokumentacja medyczna. To głównie na jej podstawie biegli tworzą opinię, którą przedstawią następnie sądowi.

2. Dokumentacja medyczna uważana jest w przeważającej większości spraw za bardzo wiarygodny dowód. Dokumentacja ta jest sporządzana w początkowym okresie kontaktów medycznych stron, zanim powstanie między nimi jakikolwiek spór. Lekarz lub lekarz dentysta tworzący dokumentację nie ma powodu, aby sporządzać ją bez należytej staranności, pod kątem prywatnych potrzeb lub ewentualnego procesu.

3. Dowód z dokumentacji medycznej często bywa decydujący w sytuacji, kiedy istnieją rozbieżności w twierdzeniach stron. Powód – najczęściej pacjent – przedstawia stan faktyczny sprawy w inny sposób, niż jest to zapisane w dokumentacji medycznej, jednocześnie nie mając na swoje twierdzenia żadnych istotnych dowodów podważających zapis z przebiegu wizyty.

4. Prawidłowo i czytelnie prowadzona dokumentacja medyczna gwarantuje zabezpieczenie interesów lekarza. § 4 Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania jasno określa, że wpis w dokumentacji medycznej sporządza się natychmiast po udzieleniu świadczenia zdrowotnego. Należy wykonać to czytelnie i w porządku chronologicznym. Wpis taki musi być potwierdzony pieczątką i podpisem osoby sporządzającej. Wpis nie może być z dokumentacji medycznej usunięty, a każdy dokonany błędnie powinien zostać skreślony i opatrzony odpowiednią adnotacją o przyczynie błędu z datą i podpisem osoby dokonującej adnotacji (2).

5. Nieprawidłowo prowadzona dokumentacja medyczna obniża jej wartość dowodową. Jeśli jest sporządzana nieczytelnie, może być odebrana jako nierzetelna. Dokumentacja prowadzona niedbale, podczas jej analizy w postępowaniu dowodowym, może przemawiać na niekorzyść lekarza lub lekarza dentysty, nawet jeśli nie popełnił on błędu w sztuce medycznej.

6. Dokumentacja medyczna powinna być przechowywana przez odpowiedni czas określony przepisami prawa. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania określa następujące terminy (3):
  • 20 lat – dokumentacja medyczna archiwalna, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu,
  • 30 lat – w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon,
  • 10 lat – zdjęcia rentgenowskie przechowywane poza dokumentacją medyczną, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie; skierowania na badania lub zlecenia lekarza, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym zrealizowano świadczenie będące przedmiotem skierowania lub zlecenia.
7. Dokumentacja medyczna obecnie prowadzona jest w wersji papierowej i elektronicznej. Docelowo ma być prowadzona wyłącznie w wersji elektronicznej. Nowelizacja ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia (4) wprowadza zróżnicowanie terminów wejścia w życie poszczególnych rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej:
  • obowiązek wystawiania recept w postaci elektronicznej – od 1 stycznia 2020 r.,
  • obowiązek wystawiania skierowań w postaci elektronicznej – od 1 stycznia 2021 r.,
  • obowiązek prowadzenia w postaci elektronicznej pozostałej dokumentacji medycznej – od 1 stycznia 2019 r.
8. W obowiązujących przepisach prawnych próżno szukać definicji ustawowej dokumentacji medycznej. Art. 2 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej jako dokumentację medyczną określa: „dokumentację medyczną, o której mowa w przepisach ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta” (5). Sięgając do tej ustawy, możemy dowiedzieć się o zasadach udostępniania dokumentacji medycznej, art. 23 ust. 1: „Pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych”. Natomiast art. 24 ust. 1 obliguje podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych do prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej w sposób opisany w niniejszej ustawie (6). Z powyższych przepisów wynika obowiązek prowadzenia i udostępniania uprawnionym podmiotom dokumentacji medycznej, którego naruszenie może skutkować odpowiedzialnością prawną.
 
Paweł Chalecki – absolwent Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie. Specjalizuje się w prawie cywilnym oraz szeroko rozumianym prawie autorskim.

 
PIŚMIENNICTWO
  1. Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny, art. 415. Dz. U., 1964, nr 16, poz. 93.
  2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, § 4. Dz. U., 2015, poz. 2069.
  3. 3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 sierpnia 2001 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania, § 51.1 – § 51.4. Dz. U. 200, nr 88, poz. 966.
  4. 4. Ustawa z dnia 20 lipca 2017 r. o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw, art. 1 pkt. 9. Dz. U. 2017, poz. 1524.
  5. 5. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, art. 2 ust. 1. Dz. U. 2011, nr 112, poz. 654.
  6. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, art. 23 ust. 1 – art. 24 ust. 1. Dz. U. 2009, nr 52, poz. 417.
Artykuł ukazał się w numerze 11/2017 MS
poprzedni artykuł