Poimplantacyjne zapalenie kości i szpiku kostnego żuchwy u immunokompetentnego pacjenta

Poimplantacyjne zapalenie kości i szpiku kostnego żuchwy u immunokompetentnego pacjenta
(Osteomyelitis of the mandible after dental implants in an immunocompetent patient)
Balanger M., Hinet M., Vacher C., Bellaiche N., Charrier J.C., Millot S.
Case Reports in Dentistry, Volume 2017 (2017), Article ID 9525893
Published online 2017 Apr 2. doi: 10.1155/2017/9525893
W artykule opisano przypadek 71‑letniej zdrowej kobiety w trakcie kompleksowego leczenia stomatologicznego. Pacjentka została skierowana na oddział stomatologii z powodu dolegliwości bólowych o znacznym nasileniu oraz obrzęku okolicy podżuchwowej. Podczas wywiadu pacjentka zgłosiła, że w przeszłości wykonano u niej ekstrakcję dwóch kłów żuchwy oraz pierwszego prawego dolnego zęba trzonowego z powodu przewlekłych zmian okołowierzchołkowych. W trakcie zabiegów przeprowadzono również łyżeczkowanie zębodołów w celu usunięcia ziarniny. Pięć miesięcy po ekstrakcji zębów zaplanowano wykonanie odbudowy protetycznej opartej na implantach. Wyboru miejsca wszczepów w żuchwie dokonano na podstawie badania CBCT. Stosując procedurę dwuetapową, w miejsce po usuniętych kłach wszczepiono dwa implanty zębowe (Nobel Biocare Speedy Groovy, 4 x 10 mm). Zabieg przeprowadził doświadczony chirurg stomatologiczny z zachowaniem zasad aseptyki. Ponadto w dniu zabiegu i przez kolejne 6 dni pacjentka przyjmowała amoksycylinę (2 g na dobę). Po trzech miesiącach, gdy doszło do osteointegracji implantów, przystąpiono do kolejnego etapu leczenia, który polegał na wykonaniu uzupełnienia protetycznego. Tydzień po obciążeniu implantów pacjentka zaczęła skarżyć się na ból i parestezję w obrębie twarzy. W badaniu klinicznym stwierdzono rozlany obrzęk okolicy podżuchwowej oraz zaczerwienienie skóry. Badanie wewnątrzustne wykazało zapalenie dziąseł w regionie zębów przednich i obrzęk tkanek miękkich przedsionka jamy ustnej. Wykonane zdjęcie pantomograficzne wykazało rozległą zmianę osteolityczną o nieostrych granicach w okolicy spojenia żuchwy, a na podstawie CBCT dodatkowo stwierdzono zniszczenie warstwy korowej kości, z zajęciem zarówno części zębodołowej, jak i podstawy. Opierając się na obrazie klinicznym i radiologicznym, postawiono wstępne rozpoznanie: zapalenie kości i szpiku kostnego. Pacjentka została przyjęta na oddział chirurgii szczękowo‑twarzowej. W znieczuleniu ogólnym i po dożylnym podaniu amoksycyliny z kwasem klawulanowym wykonano zabieg sekwestromii i oczyszczenia zmienionego zapalnie obszaru bez usuwania implantów. W trakcie operacji pobrano wycinek do badania histopatologicznego, które potwierdziło postawione wcześniej rozpoznanie. Ponadto w badaniu mikrobiologicznym wyhodowano bakterię Streptococcus intermedius. Pięć dni po zabiegu objawy bólowe i obrzęk ustąpiły. Zalecono doustne stosowanie amoksycyliny (1 g dwa razy na dobę) przez następne dwa miesiące oraz wizyty kontrolne: co tydzień przez pierwszy miesiąc i jedną po pół roku. Na podstawie kontrolnych badań klinicznych i radiologicznych stwierdzono wygojenie się zmian oraz brak miejscowych powikłań. Ponownie wykonano odbudowę protetyczną na implantach, po której nie zaobserwowano nawrotu stanu zapalnego; podobnie było po roku obserwacji.
Zapalenie kości i szpiku kostnego jest infekcją obejmującą również tkanki sąsiadujące, w tym miękkie. W przypadku zapaleń żuchwy zmiany są zazwyczaj ograniczone. Spowodowane jest to prawdopodobnie złożoną anatomią i słabym unaczynieniem – w przeciwieństwie do kości szczęki, która charakteryzuje się cienką warstwą korową kości oraz większą liczbą naczyń krwionośnych. Proces zapalny obejmuje martwicę tkanek zmineralizowanych i szpiku, resorpcję i hiperplazję. Jak podają autorzy, odnotowano zmniejszenie częstości występowania zapalenia kości i szpiku, co wiąże się z powszechnym stosowaniem antybiotyków oraz lepszym zdrowiem jamy ustnej pacjentów. Niemniej wiadomo, że zakażenie to występuje częściej u pacjentów z obniżoną odpornością, na skutek infekcji bakteryjnej po urazie lub zabiegu chirurgicznym, jako zejście infekcji zębopochodnej lub powikłanie po stosowaniu leków.

Istnieje wiele szczepów bakterii, które mogą powodować zapalenie kości i szpiku, jednak najczęstszym patogenem są gronkowce. Streptococcus intermedius, który wywołał zapalenie w przedstawionym przypadku, należy do grupy Streptococcus anginosus. Bakterie te kolonizują układ pokarmowy i moczowy człowieka, ponadto mogą być powodem powstawania ropni lub infekcyjnego zapalenia wsierdzia. W opisanym przypadku pacjentka była osobą ogólnie zdrową, bez niedoborów immunologicznych, a wyizolowany patogen zazwyczaj nie wykazuje tropizmu do kości. Opublikowane przez Griffina i wsp. badania, które zgromadziły największą, liczącą 297 osób grupę pacjentów cierpiących na zapalenie kości i szpiku, wykazały, że tylko u 11 z nich wyizolowano bakterie z grupy Streptococcus anginosus. Wystąpienie zapalenia kości i szpiku w przedstawionym przypadku wiązało się z zanieczyszczeniem implantów powstałym na etapie ich odsłonięcia. Pierwszy etap leczenia polegający na wszczepieniu implantów przebiegł bez komplikacji, natomiast zapalenie rozwinęło się po trzymiesięcznym okresie gojenia, po wykonaniu odbudowy protetycznej. Autorzy nie wykluczają, że przyczyną zapalenia mogły być zapalne zmiany okołowierzchołkowe przy zębach wcześniej usuniętych, przy czym jest to mało prawdopodobne z uwagi na kilkumiesięczny odstęp pomiędzy ekstrakcją zębów a osadzeniem implantów oraz brak objawów natychmiastowych po zakończeniu pierwszego etapu leczenia.

Podstawową metodą leczenia zapalenia kości i szpiku kostnego jest antybiotykoterapia połączona z zabiegiem chirurgicznym. Ponadto dobrą skutecznością cechuje się miejscowe stosowanie siarczanu wapnia nasączonego wankomycyną. Zastosowana wankomycyna sprawia, że stężenie antybiotyku jest odpowiednio wysokie, a czas działania optymalny, natomiast siarczan wapnia indukuje tworzenie nowej kości. Podczas zabiegu chirurgicznego mającego na celu wyeliminowanie stanu zapalnego podjęto decyzję o pozostawieniu implantów, jednak jak podają autorzy, brakuje jednoznacznych wskazań co do zachowania wszczepu. Z pewnością usunięcie implantu jest wskazane w przypadku zmian zapalnych w obrębie jego wierzchołka oraz wyczuwalnej ruchomości. Autorzy podkreślają również, że odroczenie obciążenia implantu pozytywnie wpływa na osteointegrację i minimalizuje ryzyko jego odrzucenia. Pomimo tej opinii zaznaczają, że aby sprostać wymaganiom estetycznym i funkcjonalnym, a jednocześnie skrócić czas leczenia, coraz częściej stosuje się implanty natychmiastowe, które umieszcza się bezpośrednio w miejscu usuniętego zęba. Takie podejście powinno być stosowane z ostrożnością, szczególnie w przypadkach, w których doszło do wystąpienia stanu zapalnego.

lek. dent. Kinga Kaczor
Studium Doktoranckie WLS PUM w Szczecinie
poprzedni artykuł