MS 2024; 2: 60-63.
Pacjent z padaczką na fotelu dentystycznym
Joanna Rasławska-Socha
Dr n. med., specjalista periodontolog; absolwentka Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie.
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski
Zgłosił się do mnie 37-letni pacjent, który od kilku lat choruje na padaczkę. Jakie trudności mogę napotkać, obejmując opieką stomatologiczną takiego pacjenta?
Padaczka jest definiowana jako przewlekłe zaburzenie neurologiczne charakteryzujące się często nawracającymi napadami. W ich przebiegu, na skutek nagłych i nadmiernych wyładowań elektrycznych zakłócających funkcjonowanie mózgu, dochodzi do zmian zachowania, mimowolnych skurczów mięśni, a niekiedy utraty przytomności. Na całym świecie padaczka dotyka 70 milionów ludzi. Większość przypadków dotyczy dzieci oraz osób w wieku podeszłym.
Napady padaczkowe należą do najczęstszych stanów nagłych w gabinetach stomatologicznych. Miejscowe środki znieczulające, antybiotyki i leki przeciwbólowe obniżają próg drgawkowy. Ponadto stres i niepokój, towarzyszące wizycie w placówce medycznej, mogą zwiększać ryzyko wystąpienia napadu.
Wśród pozostałych czynników sprzyjających wystąpieniu ataków padaczkowych wymienia się:
- nieprawidłowe stosowanie farmakoterapii,
- deprywację snu,
- interakcje z preparatami obniżającymi działanie leków przeciwpadaczkowych,
- nadmierne spożycie kofeiny.
Ponadto do ataków padaczkowych mogą przyczyniać się używki, zatrucia, kwasica, niedotlenienie, zmiany hormonalne hiper- i hipoglikemia, niedobór witaminy B6, choroby i urazy, a także zaburzenia elektrolitowe. Napady padaczkowe obserwuje się częściej u pacjentów z chorobami uwarunkowanymi genetycznie, takimi jak neurofibromatoza, stwardnienie guzowate, porfiria, fenyloketonuria oraz zespoły Downa i Sturge’a-Webera. Etiologię padaczki udaje się ustalić jedynie w jednej trzeciej do połowy przypadków. Obejmuje ona przede wszystkim guzy i choroby naczyniowe mózgu. Ponadto do rozwoju padaczki mogą przyczynić się urazy i choroby neurozwyrodnieniowe.
W różnicowaniu napadu drgawkowego należy uwzględnić:
- omdlenie,
- hipokaliemię,
- migrenę,
- udar,
- przemijający atak niedokrwienny,
- zaburzenia psychiczne.
Dokładny wywiad ogólnolekarski pozwala na ustalenie możliwych przyczyn napadu drgawkowego, jeśli taki wystąpi u pacjenta w trakcie leczenia stomatologicznego. Istotne jest także uzyskanie informacji dotyczących aktualnie przyjmowanych leków, przyczyn ich przepisania i ewentualnych zmian w ciągu ostatniego roku.
Rozpoznanie padaczki ustala się, gdy u danej osoby wystąpiły co najmniej dwa niesprowokowane napady, których nie można przypisać żadnej innej przyczynie. Aura poprzedzająca atak padaczkowy może przybierać postać zmian nastroju, drażliwości, krótkotrwałych halucynacji, bólu głowy, jak również wrażeń zapachowych, dźwiękowych lub smakowych. Zazwyczaj napady przebiegają według podobnego schematu, dlatego często pacjenci mogą zidentyfikować zbliżający się atak i poinformować lekarza stomatologa o tym fakcie.
Klasyfikacja napadów padaczkowych zaproponowana przez Międzynarodową Ligę Przeciwpadaczkową wyróżnia napady częściowe, uogólnione oraz o nieustalonym początku. Napadom częściowym towarzyszą objawy zlokalizowane w postaci mimowolnych ruchów ciała, mlaskania, grymasów twarzy lub zaburzeń widzenia. Napady uogólnione związane są z zaburzeniami świadomości i uogólnionymi ruchami ciała. Faza toniczna napadu padaczkowego charakteryzuje się utratą przytomności i zesztywnieniem ciała. Osoba poszkodowana może wydawać dźwięki sugerujące ból, jednakże są one związane z mimowolnym działaniem mięśni wydechowych, a nie dolegliwościami bólowymi jako takimi. Niekiedy wokół ust i na opuszkach palców chorego może pojawić się niebieskawe zabarwienie. W fazie klonicznej pojawiają się drgawki, pacjent może wydawać odgłosy chrapania. W niektórych przypadkach dochodzi do inkontynencji. W fazie ponapadowej pacjenci bywają zdezorientowani, senni, pobudzeni lub niereagujący na bodźce. Rekomenduje się, aby wówczas ułożyć chorego w pozycji bocznej ustalonej.
Do czynników zwiększających ryzyko wystąpienia napadu padaczkowego należą występowanie napadów w ciągu ostatnich 2 lat oraz nieregularne przyjmowanie leków. Ponadto infekcje, w tym zębopochodne, stres związany z leczeniem oraz przyjmowanie niektórych leków (np. metronidazolu) czy spożywanie alkoholu mogą przyczyniać się do wzrostu prawdopodobieństwa wystąpienia napadu.
Farmakoterapia padaczki opiera się na politerapii, zazwyczaj z udziałem dwóch preparatów. Leki przeciwpadaczkowe mogą wpływać na stan jamy ustnej. Fenytoina może powodować przerost dziąseł już po 3 miesiącach stosowania. Po 1-3 miesiącach od odstawienia tego leku następuje poprawa stanu dziąseł. Akumulacja płytki nazębnej sprzyja przerostom dziąseł, dlatego u osób przyjmujących leki przeciwpadaczkowe bardzo istotna jest odpowiednia higiena jamy ustnej. Z kolei stosowanie karbamazepiny związane jest z występowaniem owrzodzeń błony śluzowej jamy ustnej, kserostomii, jak również zapalenia błony śluzowej jamy ustnej i języka. W takich przypadkach zaleca się skierowanie pacjenta do neurologa w celu optymalizacji dawki leku. Walproinian sodu może wywoływać małopłytkowość, dlatego u pacjentów przyjmujących ten preparat przed planowanymi zabiegami z zakresu chirurgii stomatologicznej i periodontologicznej wskazana jest konsultacja z lekarzem prowadzącym i badania laboratoryjne w kierunku zaburzeń krzepnięcia. U pacjentów z padaczką, na skutek niekontrolowanych podczas napadów ruchów ciała, częściej dochodzi do urazów okolicy szczękowo-twarzowej oraz zębów.
W piśmiennictwie opisano niezbędne składowe wywiadu lekarskiego przed rozpoczęciem leczenia pacjenta z padaczką. Wśród nich wymienia się pytania o:
- datę rozpoznania choroby,
- rodzaj i częstotliwość napadów,
- czas trwania napadów,
- ewentualną predylekcję napadów do określonej pory dnia,
- przyjmowane leki,
- czynniki wyzwalające napady,
- charakterystykę fazy początkowej napadu,
- ewentualną obecność i rodzaj aury poprzedzającej atak.
W przypadku konieczności wdrożenia farmakoterapii z powodów stomatologicznych, dobrze jest skonsultować proponowane leczenie z lekarzem prowadzącym pacjenta. Do leków wchodzących w interakcje z fenytoiną należą metronidazol, flukonazol, mikonazol, kwas acetylosalicylowy, a także niesteroidowe leki przeciwzapalne. Erytromycyna nie powinna być stosowana u osób przyjmujących karbamazepinę i walproinian sodu. U pacjentów doświadczających stresu i lęku przed planowanym zabiegiem można zastosować premedykację w formie doustnej lekiem z grupy benzodiazepin (np. diazepamu). Lek należy wówczas podać 20-30 minut przed rozpoczęciem procedury.
W przypadku wystąpienia napadu padaczkowego u pacjenta podczas leczenia stomatologicznego należy natychmiast przerwać zabieg i zabrać wszystkie ciała obce z jamy ustnej pacjenta. Następnie ustawić fotel stomatologiczny w pozycji leżącej, możliwie nisko, a pacjenta ułożyć na boku i zabezpieczyć jego głowę przed ewentualnymi urazami. Nie należy takiej osoby unieruchamiać ani próbować manipulować w jamie ustnej podczas napadu. Jeśli na początku epizodu drgawek wystąpi sinica, należy niezwłocznie wezwać pogotowie ratunkowe. Zaleca się również, aby zanotować czas trwania napadu padaczkowego i – jeśli to możliwe – ocenić poziom saturacji krwi, która powinna wynosić > 90%. Rekomendowane jest także podanie tlenu, a gdy saturacja spada < 90% jest to bezwzględnie konieczne. Należy wezwać pogotowie ratunkowe, jeśli napad trwa dłużej niż 3-5 minut lub ustaje i zaczyna się ponownie w krótkim czasie. Wówczas sugeruje się także podanie leku z grupy benzodiazepin (np. diazepamu w dawce 10 mg lub 0,5 mg/kg masy ciała per rectum). Zaleca się, aby w razie wątpliwości dotyczących podania preparatu skonsultować postępowanie z Zespołem Ratownictwa Medycznego.
Należy także pamiętać o ryzyku wystąpienia zagrażającego życiu stanu padaczkowego. Jest on definiowany jako napad trwający dłużej niż 30 minut lub powtarzające się napady drgawek, pomiędzy którymi pacjent nie odzyskuje świadomości. Po napadzie padaczkowym należy ułożyć pacjenta w pozycji bocznej ustalonej. Nie zaleca się podejmowania leczenia stomatologicznego tego dnia. Napady częściowe i nieświadomości nie zagrażają życiu, i wówczas — w pilnych wskazaniach — leczenie stomatologiczne może być kontynuowane. Jednakże napad uogólniony i stan padaczkowy wymagają pilnej interwencji medycznej i są bezwzględnym przeciwwskazaniem do kontynuacji leczenia stomatologicznego tego samego dnia. Po zakończeniu ataku, gdy pacjent poczuje się lepiej, można przeprowadzić krótkie badanie jamy ustnej pod kątem trwałych obrażeń. Po częściowym i uogólnionym napadzie padaczkowym należy zawsze obserwować pacjenta, ponieważ może nastąpić kolejny atak drgawek, prowadzący w konsekwencji do wtórnie uogólnionego napadu. W takiej sytuacji pacjent nie powinien opuszczać gabinetu stomatologicznego bez odpowiedniej pomocy. Dobrze jest także po napadzie – po upewnieniu się, że pacjent jest już w pełni przytomny – podać słodki płyn (np. glukozę). Pogotowie ratunkowe należy wezwać także, jeśli napad padaczkowy wystąpił u danej osoby po raz pierwszy lub po ataku nie odzyskuje przytomności przez ponad 5 minut.
W pracy z pacjentem chorującym na padaczkę kluczowe jest zebranie dokładnego wywiadu chorobowego obrazującego charakter problemu pacjenta, umożliwiającego zaplanowanie bezpiecznego postępowania profilaktyczno-terapeutycznego, a tym samym redukcję ryzyka wystąpienia napadu padaczkowego w trakcie wizyty.
Piśmiennictwo
1. Jacobsen PL, Eden O. Epilepsy and the dental management of the epileptic patient. J Contemp Dent Pract. 2008; 9(1):54-62.
2. Hammett E. Medical emergencies: seizures. BDJ Team. 2018; 5: 18037.
3. Abed H, Banjar A, Baminif M. Special Care Dentistry and Epilepsy. King Khalid University Journal of Health Sciences. 2023; 8(1):6-11.
4. Schöpper M, Ludolph AC, Fauser S. Dental care in patients with epilepsy: a survey of 82 patients and their attending dentists and neurologists in southern Germany. International Dental Journal. 2016; 66 (6):366-374.
5. Cholewa M, Sobaniec S, Sobaniec P i wsp. Sudden episodes of loss of consciousness in dental practice. Neurologa dziecięca 2012, 4(21):71-78
6. Haładyj A. Pacjent z padaczką w gabinecie stomatologicznym. Stomatologia po Dyplomie. 2020; 7-8.
7. Huff JS, Murr N. Seizure. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. Online: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430765/ [dostęp: 14.01.2024].
m
