Magazyn Stomatologiczny

Arkadiusz Dziedzic

Domowe wizyty stomatologiczne oraz tzw. mobilne jednostki dentystyczne są efektywnym sposobem zapewnienia dostępu do opieki stomatologicznej osobom, które z powodu wieku lub problemów natury medycznej nie są w stanie opuścić swojego miejsca zamieszkania. W związku z wydłużaniem się czasu życia populacji krajów rozwiniętych znaczna grupa pacjentów, którzy przekroczyli 65. rok życia, wymaga złożonych zabiegów odtwórczych uzębienia.

System domowej opieki stomatologicznej (domiciliary dental care service – DDCS) ma liczne zalety i wady, które dotyczą zarówno pacjenta, jak i zespołu stomatologicznego. Pacjent zwykle czuje się bardziej zrelaksowany i wykazuje niższy poziom lęku w dobrze sobie znanym otoczeniu. Z drugiej strony, procedury, które wydają się relatywnie proste w normalnych warunkach stacjonarnych, mogą stać się trudne i stresujące dla lekarza dentysty w obcym otoczeniu. W warunkach domowych można jednak uzyskać lepszy wgląd w sytuację pacjenta dotyczącą m.in. higieny jamy ustnej, nawyków dietetycznych, itp., ponadto lekarz dentysta ma bezpośredni kontakt z opiekunami i (lub) rodziną pacjenta (1). Pielęgniarka środowiskowa może być nieocenionym źródłem pomocy, porady i informacji na temat ogólnego stanu zdrowia danej osoby.

Tego typu forma pomocy świadczonej pacjentom jest jednak bardziej czasochłonna niż opieka tradycyjna z powodu konieczności dojazdu, złożonej organizacji pracy oraz przygotowania niezbędnego instrumentarium. W Wielkiej Brytanii domowa opieka dentystyczna stanowi element powszechnego i publicznego systemu usług stomatologicznych (Community Dental Service – CDS) przeznaczonego dla osób, które nie mogą otrzymać świadczeń stomatologicznych w ramach ogólnej opieki stomatologicznej (General Dental Service – GDS).

Grupami docelowymi pacjentów beneficjentów systemu DDCS są (2, 3):
1) osoby z niesprawnością fizyczną powodującą problemy z poruszaniem się,
2) osoby z zaburzeniami poznawania i upośledzeniem umysłowym, np. autyzmem,
3) osoby starsze z zaburzeniami psychicznymi, np. chorobą Alzheimera lub agorafobią,
4) osoby z wysokim poziomem lęku, fobią dentystyczną,
5) pacjenci ze schorzeniami ogólnomedycznymi, np. przewlekłą chorobą obturacyjną dróg oddechowych, przewlekłymi schorzeniami układu sercowo-naczyniowego,
6) osoby przebywające w hospicjach, ośrodkach opieki paliatywnej i hostelach dla bezdomnych,
7) osoby, które z powodu np. choroby lub rehabilitacji powypadkowej mają utrudniony dostęp do opieki stomatologicznej.

Osoby, które z powodu schorzeń ogólnoustrojowych są skazane na przebywanie w domu, mogą mieć znacznie więcej problemów związanych ze zdrowiem jamy ustnej w porównaniu z populacją ogólną i resztą społeczeństwa. Znaczne potrzeby lecznicze oraz złożone przypadki kliniczne mogą być przeciwwskazaniem do wykonywania procedur klinicznych w domu pacjenta. W takich sytuacjach jedynym rozwiązaniem staje się zorganizowanie pacjentowi indywidualnego transportu do stacjonarnej jednostki leczenia stomatologicznego.

Mobilne jednostki dentystyczne (Mobile Dental Units – MDU) to w pełni wyposażone pojazdy samochodowe zawierające gabinet dentystyczny w miniaturze, z własnym, niezależnym zasilaniem, oprzyrządowaniem i specjalistycznym wyposażeniem. W skład podstawowego wyposażenia MDU wchodzą: niestandardowy fotel dentystyczny typu „break-leg”, lampa bezcieniowa, mobilny zestaw końcówek z napędem powietrzno- elektrycznym, aparat rtg., kompresor oraz niezbędne materiały i urządzenia: lampa polimeryzacyjna, wstrząsarka amalgamatu, separator do reszek amalgamatu. Obowiązkowym, zintegrowanym wyposażeniem ww. jednostki jest podnośnik do wózka dla osób niepełnosprawnych.
Zaletą opisanego systemu jest zapewnienie łatwego i bezpośredniego dostępu do szerokiego zakresu standardowych świadczeń stomatologicznych, podobnie jak w przypadku stacjonarnej praktyki dentystycznej. Głównymi wadami MDU są wysoki koszt organizacji tego sposobu opieki i niedogodności techniczne związane z przejazdem, parkowaniem, sprzętem oraz ograniczoną liczbą pacjentów, którzy mogliby skorzystać z takiego systemu zdrowotnego (ryc. 1).

Ryc. 1. Mobilny gabinet dentystyczny będący zmodyfikowanym samochodem o specjalnym przeznaczeniu.

Głównym kryterium kwalifikacji pacjentów do tego sposobu opieki dentystycznej jest częściowe ograniczenie mobilności pacjenta z powodu chorób narządu ruchu, niepełnosprawności fizycznej, schorzeń ogólnoustrojowych oraz brak technicznej możliwości osobistego stawienia się do leczenia dentystycznego (4, 5). W celu przeprowadzenia bardziej skomplikowanego leczenia pacjent musi jednak być w stanie przemieścić się na krótki dystans – między miejscem zamieszkania a punktem leczenia w MDU.
Wysłanie jednostki mobilnej do każdego pacjenta, który nie może dotrzeć o własnych siłach do centrum opieki dentystycznej, jest niestety niemożliwe ze względów finansowych (koszty utrzymania), dlatego w zakres podstawowej, publicznej opieki dentystycznej (Primary Dental Care) wchodzą również wizyty domowe lekarza dentysty oraz pielęgniarki dentystycznej w domach pacjentów, ośrodkach pomocy społecznej, domach opieki dla osób starszych i niepełnosprawnych (domiciliary visits – DV). Stanowią one kolejny, trzeci stopień publicznej opieki dentystycznej, po CDS oraz Mobile Unit, w przypadku niemożliwości zapewnienia standardowej, stacjonarnej opieki stomatologicznej

Kryterium kwalifikacji pacjentów do tego sposobu opieki dentystycznej jest całkowite ograniczenie mobilności pacjenta z powodu chorób narządu ruchu, zaawansowanej niepełnosprawności fizycznej, ciężkich i zagrażających życiu schorzeń ogólnoustrojowych oraz bardzo podeszłego wieku. Przewagą wykorzystania Mobile Unit nad wymienionymi formami opieki jest możliwość wykonania na miejscu podstawowej diagnostyki radiologicznej (zdjęcia wewnątrzustne w projekcji przywierzchołkowej, koronowej lub zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe).

Rola domowych wizyt dentystycznych sprowadza się do zapewnienia opieki tym osobom, które – z powodu ograniczeń własnych, zarówno zdrowotnych, jak i typowo ruchowych – nie są w stanie odwiedzać regularnie gabinetu dentystycznego w celu rutynowej kontroli i leczenia, (6). Przeznaczone są również dla tych, którzy nie mają stałego dostępu do opieki dentystycznej ze strony systemu ogólnodostępnej opieki dentystycznej (General Dental Service).

Wady i zalety domowej opieki stomatologicznej
Domowa opieka dentystyczna ma liczne zalety i wady zarówno dla pacjenta, jak i zespołu stomatologicznego. W większości przypadków pacjent odczuwa mniejszy lęk w dobrze sobie znanym i przyjaznym otoczeniu. Z drugiej strony, procedury, które w gabinecie dentystycznym wydają się względnie proste i standardowe, mogą się stać stresującą i skomplikowaną czynnością w warunkach domowych.
W trakcie przeprowadzania DV można uzyskać więcej informacji dodatkowych, m.in na temat utrzymania higieny jamy ustnej, sposobu szczotkowania zębów oraz nawyków dietetycznych pacjenta. Lekarz może mieć również bezpośredni kontakt z innymi osobami, np. opiekunami pacjentów w domach spokojnej starości, pielęgniarkami środowiskowymi itp.

Wizyty domowe są zwykle czasochłonne, nie tylko ze względu na czas dojazdu do miejsca zamieszkania pacjenta, ale również z powodu złożonej organizacji, natężenia ruchu drogowego oraz poszukiwania miejsca postoju. W rzadkich przypadkach zdarzają się odmowy dostępu do pacjenta lub anulowanie wizyty, np. z powodu złego stanu zdrowia pacjenta lub innych problemów natury medyczno-prawnej. Zasadą jest telefoniczne potwierdzanie wizyty domowej dzień wcześniej w celu upewniania się, czy może ona dojść do skutku.

Często wizyta domowa ma na celu wyłącznie badanie wstępne, określenie głównych problemów stomatologicznych pacjenta i doraźną pomoc dentystyczną. W celu przeprowadzenia bardziej skomplikowanych zabiegów obciążonych pewnym ryzykiem lub konsultacji specjalistycznej pacjent jest przewożony do lokalnego szpitala lub centrum publicznej opieki zdrowotnej (NHS – National Health Service) przez rodzinę lub na koszt NHS (ambulans). Na przykład w sytuacji podejrzenia obecności np. nowotworu jamy ustnej dentysta przeprowadzający wizytę domową wysyła list referencyjny do najbliższego oddziału chirurgii szczękowo-twarzowej (MFU – Maxillo- Facial Unit) z prośbą o konsultację, dołączając dane z wywiadu ogólnomedycznego, wykaz przyjmowanych obecnie leków, wstępne rozpoznanie oraz określając stopień jej ważności (tryb pilny – urgent, umiarkowanie pilny – fairly urgent lub rutynowy, standardowy – routine).

Kryteria kwalifikacji pacjenta
Beneficjentami domowej opieki stomatologicznej są najczęściej osoby starsze, powyżej 65. roku życia, które z powodu niesprawności fizycznej w zakresie narządu ruchu doznają ograniczeń dotyczących przemieszczania się – poruszają się wyłącznie w miejscu zamieszkania (2).

Listy referencyjne-skierowania pacjenta (referrals) z prośbą o przeprowadzenie wizyty domowej przedkładają różne podmioty i organizacje: domy pomocy dla osób starszych (nursing homes), lekarze dentyści ogólnie praktykujący (general dental practitioners), oddziały szpitalne (hospital wards), ośrodki pomocy społecznej (community centres) oraz inne instytucje. Listy referencyjne są oceniane pod względem stopnia trudności przeprowadzenia ewentualnego leczenia i kierowane odpowiednio do lekarzy dentystów ogólnie praktykujących (proste przypadki kliniczne) lub systemu podstawowej, powszechnej opieki stomatologicznej, zwłaszcza gdy leczenie dotyczy przypadków wymagających specjalnej opieki (osoby upośledzone umysłowo, z zaburzeniami psychicznymi, z grupy podwyższonego ryzyka).

Protokół przeprowadzania wizyt domowych, podobnie jak innych procedur klinicznych, jest na bieżąco uaktualniany co kilka lat i stanowi część tzw. Clinical Governance Protocol. Główny ciężar opieki domowej powinien spadać na system ogólnej, niespecjalistycznej opieki dentystycznej (GDS) oraz podstawowej, powszechnej opieki stomatologicznej (CDS). W przypadku niepełnosprawności znacznego stopnia (problemy z porozumiewaniem się, ciężkie upośledzenie umysłowe) pacjent jest kierowany przez lekarza dentystę podstawowej opieki dentystycznej do lokalnego centrum podstawowej opieki dentystycznej lub szpitala, a w etapie końcowym – przekazywany odpowiedniemu, wyżej kwalifikowanemu lekarzowi dentyście (senior dental officer), który ma dodatkowe doświadczenie zawodowe w zakresie np. sedacji dożylnej i przeprowadzania zabiegów w znieczuleniu ogólnym, w zależności od miejsca zamieszkania pacjenta.

Po zaakceptowaniu skierowania od dentysty pacjent zostaje wpisany na listę osób oczekujących, powiadamia się o tym również jego opiekuna i (lub) rodzinę. Nadanie priorytetu danemu przypadkowi i związany z tym czas oczekiwania na wizytę domową zależy od pilności sprawy (urgency), np. ból zębopochodny – wysoka, utrata protezy – niska. Standardowy formularz kwalifikacji pacjenta do domowego leczenia dentystycznego (domiciliary referral form) powinien zawierać następujące informacje: dane lekarza lub innej osoby kierującej, dane osobowe i kontaktowe pacjenta, jego wiek, dane opiekuna lub osoby, z którą należy się kontaktować, wymagane leczenie stomatologiczne, stopień pilności leczenia, zakres mobilności pacjenta (całkowicie lub częściowo niemożliwe poruszanie się i przemieszczanie), możliwość zorganizowania dodatkowego transportu dla pacjenta, dane z wywiadu ogólnomedycznego, rodzaj niepełnosprawności fizycznej, rodzaj zaburzeń psychicznych, charakter zaburzeń narządów poznawczych (wzroku, słuchu, mowy), język porozumiewania się, inne informacje związane z miejscem pobytu pacjenta.

Organizacja pracy, wytyczne i zalecenia
Leczenie dentystyczne w ramach wizyt domowych jest zwykle przeprowadzane przez dwuosobowy zespół złożony z lekarza dentysty i pielęgniarki i gdy jest to możliwe, powinno obejmować zarówno proste ekstrakcje zębów, jak i zaawansowane zabiegi odtwórcze. Lekarz dentysta korzysta zwykle z własnego środka transportu (samochód), a koszty dojazdu do pacjenta, zgodnie z odległością, zwraca mu lokalny oddział NHS (Primary Care Trust – PCT). W uzasadnionych i odpowiednich przypadkach pacjenta powinno się zachęcić do przyjazdu do kliniki lub szpitala – z pomocą rodziny lub opieki społecznej – w celu przeprowadzenia bardziej skomplikowanego leczenia.

Istotne jest, by zespół dentystyczny miał wiedzę dotyczącą problemów medycyny ogólnej, gerodontologii, użycia specjalnego sprzętu, postępowania w przypadku stanów nagłych zagrożenia życia. Niezmiernie ważna jest też współpraca grupowa członków zespołu wyjazdowego oraz posiadanie następujących umiejętności: planowanie, nawigacja GPRS, korzystanie z map, kierowanie samochodem, komunikacja z pacjentem, empatia oraz przeszkolenie w zakresie, transferu pacjenta, np. przenoszenia go z wózka inwalidzkiego.

Prawidłowe zaplanowanie wizyt domowych obejmuje: określenie specjalnych potrzeb pacjenta lub opiekuna w zakresie tłumaczenia, rozmowę telefoniczną przed wizytą w celu ustalenia głównych problemów stomatologicznych, wysłanie do pacjenta kwestionariusza wywiadu ogólnomedycznego, sprawdzenie poprawności danych adresowych, wysłanie do pacjenta listu potwierdzającego wizytę.

W trakcie przeprowadzania wizyt domowych należy uwzględnić możliwość nietypowego, np. agresywnego zachowania pacjentów oraz zadbać o osobiste bezpieczeństwo członków zespołu wyjazdowego. W celu zminimalizowania takiego ryzyka wszystkie wizyty powinny być wcześniej ustalone i zaplanowane. Wcześniejsza rozmowa telefoniczna stanowi użyteczne narzędzie kontaktu z pacjentem, jego rodziną lub opiekunami. Wskazane jest posiadanie mobilnych środków komunikacji (telefon komórkowy) oraz imiennych identyfikatorów ze zdjęciem (3). W wizytach zawsze powinno uczestniczyć kilka osób, jako świadków, dzienny plan odwiedzin pacjentów należy pozostawić w centrum planowania opieki stomatologicznej na danym terenie.

Domowe wizyty stomatologiczne mogą się odbywać w różnorodnych środowiskach i społecznościach: prywatnych posesjach i mieszkaniach, domach stacjonarnej opieki dla osób starszych (care homes), centrach dziennej opieki (day centres), szpitalach oraz ośrodkach opieki paliatywnej (palliative care units). Należy zawsze dokonać oceny środowiska pracy i pobytu pacjenta w celu zachowania i poszanowania jego prywatności.

Ilość sprzętu potrzebnego do wizyt domowych należy ograniczyć go do niezbędnego minimum i dostosować do konkretnej sesji (dnia). Jeżeli planowane są liczne wizyty w ciągu jednego dnia, zaleca się przygotowanie małych, poręcznych pakietów zawierających niezbędne instrumenty diagnostyczne i narzędzia przewidywane dla konkretnego pacjenta (tab. I). Cały sprzęt, instrumenty i narzędzia można przewozić w specjalnym wózku (mobile tool box, ryc. 2), zwłaszcza gdy istnieje konieczność wnoszenia licznych instrumentów na wysokie piętra budynku.

TABELA I. Wyposażenie ogólne i administracyjne zespołu przeprowadzającego wizyty domowe

Utrzymanie reżimu kontroli zapobiegania zakażeniom krzyżowym (cross infection control) przebiega według tych samych zasad jak w stacjonarnej praktyce stomatologicznej i obejmuje: identyfikację strefy „czystej” i „brudnej”, użycie niesterylnych rękawic ochronnych, najlepiej niezawierających lateksu oraz jałowych zestawów diagnostycznych wielokrotnego lub jednokrotnego użycia, a także stosowanie maski ochronnej. Wszelkie pozostałości biologiczne (np. usunięte zęby, tkanki miękkie) i niebiologiczne (strzykawki, igły, skalpele) powinny być zapakowane, posegregowane oraz przywiezione ponownie do właściwego, wydzielonego miejsca w praktyce dentystycnej, a następnie poddane utylizacji. Niedopuszczalny jest kontakt zużytych instrumentów z czystym sprzętem stomatologicznym.

Ryzyko wystąpienia stanów nagłych (medical emergencies) podczas świadczenia domowej opieki stomatologicznej jest znacznie wyższe niż w przypadku stacjonarnej opieki rutynowej. Podeszły wiek pacjentów oraz różnorodne obciążenia ogólnoustrojowe kwalifikują tę grupę do kategorii pacjentów o podwyższonym ryzyku wystąpienia powikłań i reakcji systemowych.

Ryc. 2. Podręczny wózek przeznaczony do transportu niezbędnego sprzętu.

W każdym przypadku spodziewanych zabiegów inwazyjnych, np. stosowania znieczulenia miejscowego, należy zabrać na wizytę wyjazdową przenośny system dostarczania tlenu, tj. butlę z tlenem oraz maskę ustno-twarzową (portable oxygen delivery system). Niezbędny jest zestaw ratunkowy złożony z worka ambu do wentylacji pośredniej dodatnim ciśnieniem, rurek ustno-gardłowych lub masek krtaniowych i standardowego pakietu wybranych leków stosowanych w pomocy doraźnej (emergency drug kit): adrenaliny, szybko działających kortykosteroidów, nitrogliceryny, relanium, itp.). Butla powinna być odpowiednio zabezpieczona przed uszkodzeniem, ubezpieczenie auta powinno ponadto obejmować przewożenie tego typu rzeczy (butla z tlenem) i odszkodowanie w sytuacji ewentualnego wypadku. Oprócz wymienionego zestawu może być pomocny przenośny zestaw wysokociśnieniowy do aspiracji i odsysania (portable sucction, ryc. 3).

Ryc. 3. Przenośny ssak, aspirator wysokoobjętościowy.

Niezwykle przydatne mogą być profesjonalne, przenośne zestawy do przeprowadzania leczenia stomatologicznego (np. Minident, Dentman, ryc. 4), wyposażone w asortyment niezbędnych narzędzi: preparator szybkoobrotowy, mikrosilnik elektryczny, skaler ultradźwiękowy, lampę polimeryzacyjną, dmuchawkę wodno-powietrzną. Można wykorzystać również instrumentarium bezprzewodowe (ryc. 5), w którego skład wchodzi podświetlane lusterko, silnik elektryczny z kątnicą do korekty protez akrylowych oraz kątnica przeznaczona do zabiegów profilaktycznych (usuwanie miękkich osadów nazębnych).
W warunkach ograniczonego oświetlenia wewnątrzustnego są pomocne podręczna minilatarka z jednorazową osłoną foliową (zapobieganie zakażeniom krzyżowym), lupy z niezależnym oświetleniem halogenowym lub diodowym lub dodatkowe źródło światła typu LED (Lightpen, Voroscope MXL).
Jednym z głównych problemów dotyczących DoV jest nieergonomiczna pozycja pacjenta i związane z tym potencjalne problemy dla lekarza dentysty, w szczególności ryzyko problemów w układzie kostno¬ stawowym kręgosłupa. Zwykle leczenie jest przeprowadzane u pacjenta w pozycji siedzącej lub leżącej przez stojącego dentystę, co może w dłuższym okresie prowadzić do poważnych zmian zwyrodnieniowych w obrębie narządu ruchu.

Ryc. 4. Niestacjonarny unit wyposażony w preparator wolno- i szybkoobrotowy, skaler ultradźwiękowy, lampę polimeryzacyjną oraz dodatkowe podświetlenie.

Ryc. 5. Bezprzewodowe instrumentarium dentystyczne (lusterko, kątnica, prostnica).

Podstawowe wyposażenie zespołu zapewniającego domową opiekę stomatologiczną przedstawiono w tabeli II.

TABELA II. Podstawowe zestawy do przeprowadzania procedur dentystycznych w warunkach domowych

Dokumentacja medyczna
Pacjent jest poddany ocenie klinicznej (assessment), po której następuje ustalenie planu leczenia i ewentualne obciążenie kosztami (NHS charges), w zależności od przysługujących ulg społecznych (exemptions). Czas kolejnej wizyty ustala się uzgodnieniu z pacjentem w zależności od rodzaju przypadku klinicznego.

Ze względu na podeszły wiek odwiedzanych osób zebranie pełnego wywiadu medycznego jest kluczowym elementem, powinno być dokonywane rutynowo w każdym przypadku oraz uaktualniane na bieżąco (7). Optymalnie, jeżeli dane dotyczące problemów zdrowotnych pacjenta są przesłane wcześniej razem z listem-skierowaniem od lekarza ogólnego, lekarza dentysty lub opiekuna.

Notatki kliniczne wprowadza się odręcznie do karty pacjenta, a następnie analogowe dane z karty pacjenta wprowadza do systemu komputerowego i ogólnej bazy danych pacjentów. Z pacjentem lub jego opiekunem należy przedyskutować kwestie odpłatności za ewentualne leczenie. Większość osób starszych przebywających w domach opieki (nursing home, special care home, residential home) jest zwolniona z płacenia za tego typu usługi dentystyczne z powodu podeszłego wieku lub niskich dochodów.

Zakres procedur klinicznych
Tradycyjnie zakres zabiegów był ograniczony do podstawowych procedur diagnostyczno-leczniczych w postaci badania z instruktażem higieny jamy ustnej i edukacją pacjenta oraz względnie nieinwazyjnego leczenia dentystycznego, takiego jak: pojedyncze ekstrakcje, wykonawstwo protez ruchomych częściowych i całkowitych oraz ręczne usuwanie osadów nazębnych (skaling) w połączeniu z oceną stanu przyzębia brzeżnego (8). Obecnie zakres ten jest znacznie szerszy i obejmuje ponadto: usuwanie osadów nazębnych, leczenie zmian na błonie śluzowej (stomatitis, candydiasis, angular cheilitis, stomatitis aphtosa, denture ulceratio, etc), wstępna i korekcyjna faza leczenia chorób przyzębia z kiretażem naddziąsłowym, irygacja kieszonek patologicznych, miejscowa aplikacja leków bakteriobójczych/bakteriostatycznych (metronidazol, doksycyklina, preparaty: Arestin, Atridox, PerioProtect), ekstrakcje niechirurgiczne, korekta uzupełnień protetycznych, podścielenie protezy. Dzięki rozwojowi technik adhezyjnych jest możliwe wykonanie wypełnień bezpośrednich z użyciem materiałów szkło¬ jonomerowych (GIC), modyfikowanych żywicą cementów szkło¬ jonomerowych (RMGIC) oraz materiałów kompozytowych z jednoskładnikowym, samotrawiącym systemem wiążącym w celu maksymalnego uproszczenia procedury aplikacji (1).
Istnieje również możliwość wykonania typowych ruchomych uzupełnień protetycznych (9), z rozłożeniem rehabilitacji protetycznej na kilka tygodni (wycisk wstępny, czynnościowy, ustalenie relacji okluzyjnych, próba protez, oddanie protez). W związku z wydłużaniem czasu życia coraz częściej w trakcie domowych wizyt stomatologicznych wykonuje się również zabiegi z zakresu stomatologii odtwórczej (restorative dentistry). Należy jednak unikać leczenia głębokich ubytków próchnicowych w piątek po południu z uwagi na możliwość potencjalnych problemów ze strony miazgi i wystąpienie powikłań pozabiegowych (ból), które nie mogłyby być leczone w ramach doraźnej pomocy dentystycznej w sobotę lub niedzielę. W przypadku wystąpienia powyższych problemów należy zorganizować niezaplanowaną wizytę domową jako nagłą pomoc w przypadku bólu (emergency racall).

W przypadku kserostomii w celu zapobiegania następstwom suchości jamy ustnej, typowej przypadłości osób w starszym wieku (10) zaleca się stosowanie substytutów śliny umożliwiających utrzymanie prawidłowego środowiska jamy ustnej (OralBalance żel, płukanka bezalkoholowa, pasta, żel nawilżający) oraz regularnego przemywania błony śluzowej preparatami chlorheksydyny (pędzlowanie wacikiem, gąbką etc). Profilaktyka przeciwpróchnicowa, m.in. dotycząca aktywnych zmian próchnicowych obnażonych korzeni zębów lub hamowania rozwoju procesu próchnicowego, polega m.in. na zaleceniu stosowania specjalnej pasty leczniczej o wysokim stężeniu fluorku sodu (Duraphat 5000 ppm, wyłącznie na receptę).

Inwazyjne procedury powinny być dokładnie zaplanowane dzięki dokonaniu przedzabiegowej oceny klinicznej. Ze względu na ograniczony wgląd w pole operacyjne ekstrakcje chirurgiczne nie powinny być rutynowo wykonywane w domu pacjenta, a wskazania do usunięcia zęba z ryzykiem odłamania części koronowej należy szczegółowo rozważyć. W przypadku wykonywania ekstrakcji seryjnych obowiązuje należyte, miejscowe postępowanie pozabiegowe, zapobiegajace przedłużonemu krwawieniu, bólowi i powikłaniom infekcyjnym (szycie rany, preparaty hemostatyczne, antybiotykoterapia).

W przypadku np. osoby w bardzo podeszłym wieku, która ma nasiloną atrycję/starcie patologiczne, resztkowe uzębienie i nigdy nie korzystała z uzupełnienia protetycznego, zwykle nie wykonuje się żadnych protez utraconego uzębienia, jeżeli pacjent jest w stanie normalnie spożywać posiłki. Spotykana nadwrażliwość na bodźce termiczne zimne i ciepłe jest skutecznie leczona przez bezpośrednią aplikację warstwy materiału izolującego na starte powierzchnie zębów (materiał szkło-jonomerowy modyfikowany żywicą lub materiał kompozytowy). Leczenie endodontyczne jest rzadko niezbędne z powodu regularnego i wieloletniego odkładania się zębiny trzeciorzędowej w jamie zęba, co w konsekwencji prowadzi do zaniku tkanki miazgowej i prawie całkowitej obliteracji przestrzeni kanałowych.

Częstym problemem są uogólnione zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej niewiadomego pochodzenia lub związane z przewlekłymi schorzeniami ogólnoustrojowymi, np. niedokrwistością, zaburzeniami żołądkowo¬ jelitowymi, białaczką, zaburzeniami hormonalnymi etc.

Do typowych najczęstszych schorzeń tkanek miękkich jamy ustnej należą: zajady kątów ust (angular cheilitis, perleche), stomatopatia protetyczna (denture stomatitis), ostre rumieniowe zapalenie drożdżakowe (acute erythematous candydiasis), pierwotne opryszczkowe zapalenie dziąseł i jamy ustnej, afty i aftowe zapalenie jamy ustnej, uogólnione zapalenie dziąseł związane z płytką bakteryjną (generalized gingivitis), przewlekłe zapalenie przyzębia (chronic periodontitis) oraz nietypowy ból twarzy (atypical facial pain).

Stosunkowo często występującym problemem są mnogie ogniska próchnicowe w regionach przyszyjkowych i (lub) w obrębie cementu korzeniowego w postaci rozległych stref demineralizacji, współistniejące z uogólnionym zapaleniem dziąseł związanym z płytką nazębną. Leczenie przeprowadzane w trakcie wizyt domowych obejmuje instruktaż higieny jamy ustnej, usuwanie osadów nazębnych nad¬ i poddziąsłowych, okłady z chlorheksydyny. Zalecenia do realizacji przez pacjenta w domu dotyczą stosowania specjalnej pasty leczniczej o zwiększonej zawartości fluorku sodu (sodium fluoride toothpaste 1,1% – Duraphat 5000 ppm), płukanek z fluorem do użycia rano i wieczorem, a także roztworu dwuwęglanu sodu do codziennego płukania jamy ustnej przez 7 dni (compound sodium chloride mouthwash).

Jakość oraz dostęp do usług stomatologicznych świadczonych dla osób z niepełnosprawnością można znacznie poprawić dzięki wprowadzeniu specjalnych metod organizacji pracy oraz dodatkowych środków usprawniających dostęp szczególnej grupie pacjentów wymagających specjalnej opieki w zakresie zdrowia jamy ustnej.

Na nas, jako przedstawicielach profesji medycznej spoczywa obowiązek zapewnienia profesjonalnej pomocy dla osób niepełnosprawnych i (lub) starszych, powinniśmy też postępować zgodnie z zasadami etyki lekarskiej. Zwiększone oczekiwania oraz potrzeby zdrowotne starzejącego się społeczeństwa stanowią główne czynniki decydujące o konieczności zapewnienia opieki w zakresie utrzymania zdrowia jamy ustnej seniorom, osobom specjalnej troski oraz pacjentom ze złożonymi problemami zdrowotnymi.

PIŚMIENNICTWO
1. Fiske J.: Special Care Dentistry. Quintessence Publishing Co Ltd., London 2006.
2. Fiske J., Lewis D.: The development of standards for domiciliary dental care services: Guidelines and recommendations. Gerodontology, 2000, 17,119-122.
3. The development of Standards for Domiciliary Dental Care Services: Guidelines and Recommendations, British Society for Disability and Oral Health 2000.
4. Pool D.: Dental care for the handicapped. Br. Dent. J., 1981, 151, 175-177.
5. Edwards D.M., Merry A.J.: Access to dental services for disabled people. A questionnaire survey of dental practices in Merseyside. Br. Dent. J., 2002, 193, 253-255.
6. Wilson I.K.: Treatment accessibility for physically and mentally handicapped people – a review of the literature. Community Dent. Health, 1992, 9, 187-192.
7. Freeman R., Adams E.K., Gelbier S.: The provision of primary dental care for patients with special needs. Res. Primary Dent. Care, 1997, 4, 31-34.
8. Smith J.M., Sheiham A.: Dental treatment needs and demands of an elderly population in England. Community Dent. Oral Epidemiol., 1980, 8, 360-364.
9. Pearson N.K., Gibson B.J., Davis D.M.. The effect of a domiciliary denture service on oral health related quality of life: a randomised controlled trial. Br. Dent. J., 2007, 203, 1-5.
10. Kail B.P., Silver M.M.: The dental demands of elderly people living at home in Hertfordshire. Br Dent J., 1984, 157, 94-97.